|
肺間質纖維化病因復雜，預后較差，西醫(yī)目前對該病尚缺乏有效治療方法。近年來，中醫(yī)界很多學者對該病從理論到實踐、從實驗到臨床都進行了研究探討，取得可喜的進步。筆者近年來發(fā)現(xiàn)肺纖維化與干血關系密切，現(xiàn)就干血與肺纖維化的關系進行探討。 1 、干血的含義 “干血”一詞首見于張仲景《金匱要略》“血痹虛勞病脈證并治”篇“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經絡營衛(wèi)氣傷，肌膚甲錯，兩目暗黑，此內有干血，當緩中補虛，大黃蟲 丸主之”及“婦人產后病脈證治”篇“干血著臍下”，后世醫(yī)家對“干血”的論述多遵從于此。何謂“干血”？有學者認為“干”為干結堅硬之意。焦氏認為，干血是時間久的瘀血。從《金匱要略》的相關論述可以看出干血具有以下幾個特點：①從其病因而言，因虛而成。如“血痹虛勞病脈證并治”篇提到“五勞虛極”導致經絡營衛(wèi)氣傷，血脈凝積而成。②從其病程而言，一般病程較長，既是干血，由乎“五勞虛極”而成，絕非一日之功，必經年累月乃就。③從其病位而言，當在經絡營衛(wèi)，五勞虛極，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷，但最終是導致經絡營衛(wèi)氣傷。④從其特點而言，干結難破，與普通之血行不暢或離經之血不同。因其病程較長，且位在經絡營衛(wèi)，血脈凝積，積重難返，故干堅難破。⑤從其臨床表現(xiàn)而言，“肌膚甲錯，兩目暗黑”，因干血內阻，新血不 生，臨床可見上述表現(xiàn)，但筆者認為不是必見，如下瘀血湯證就無“肌膚甲錯，兩目暗黑”的描述。 2 、肺間質纖維化與干血 通過臨床觀察認為，肺間質纖維化與干血存在著密切的聯(lián)系。 首先，從病機而言，正虛也是肺間質纖維化的重要因素。肺間質纖維化患者多是50歲后發(fā)病，《素問陰陽應象大論篇》云：“人年四十而陰氣自半也?！敝心曛螅梭w氣血漸虧，如再加之邪氣反復侵擾，邪毒傷正，導致臟腑愈損，正氣不足，氣虛無力帥血以行，停滯為瘀，因此，臟腑虛損是其發(fā)病的重要原因。 其次，肺間質纖維化一般病程較長。臨床上肺間質纖維化（急性型除外）是多種肺疾病或肺損傷發(fā)展到晚期的一種病理變化，呈慢性、漸進性進展。如慢性阻塞性肺疾病、矽肺及一些結締組織引起的肺纖維化都需要經過很多年才逐漸出現(xiàn)。 再者，從病位而言，肺間質纖維化病位在肺絡。本病之發(fā)，或因稟賦不足及飲食勞倦內傷，先有肺脾兩虛或肺腎兩虛之基礎，而復感外邪，宣徹不解，邪氣稽留于肺，邪滯氣道，痹阻肺絡，或飲食情志所傷，內生痰瘀阻肺，總之，該病病位在肺絡。 最后，肺間質纖維化的瘀血特點也是干結難破。因為該病病位在肺絡，痰瘀久稽，凝滯而干，影像學上亦從初期磨玻璃影逐漸轉變?yōu)榉涓C肺，顯微鏡下可見從早期毛細血管增生、擴張、充血，管壁增厚，到晚期由于大量纖維結締組織增殖而收縮，毛細血管數(shù)量減少甚至閉鎖，說明本病存在肺絡痹阻，瘀血干結， 臨床應用一般活血藥物效果不好。 從以上分析看出，肺間質纖維化病機、病程以及病位、瘀血特點都與干血吻合，因此，筆者認為，肺間質纖維化的瘀血不同于普通瘀血，而是干血。 3、 對肺間質纖維化治療的指導意義 既然肺間質纖維化的病理因素為干血，病位在肺絡，頑固難愈，干血內著，堅積難破，草木類活血藥力不及，因此，治療當獨辟蹊徑?！督饏T要略》治療干血主要給出了兩張方劑，即大黃 蟲丸和下瘀血湯。清代尤怡概括大黃 蟲丸組方特點為“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”，這其實就是治療干血的三大法門。 ?、?潤以濡其干 血液長期停滯于內而成干血，干結堅硬，必潤之方易化。因是血涸，非一般養(yǎng)陰生津之品所能勝任，故仲景每選用桃仁、杏仁這類藥物。桃仁、杏仁多脂善潤，張元素《珍珠囊》論述桃仁能“治血結、血秘、血燥，通潤大便”，清代王子接《絳雪園古方選注》認為杏仁“潤心營”，尤怡認為“杏仁潤干血也”，因此，《金匱要略》下瘀血湯中選擇桃仁、而大黃 蟲丸中選用杏仁以潤血燥。 ?、?蟲以動其瘀 干血致瘀，與一般瘀血顯然有別，因其病程長，血滯凝瘀，屬瘀之重者，自非一般草木類活血藥所能勝任，用之不但無功，反可能耗氣，故必用蟲類藥物直入血分，嚅啖其瘀，仲景于大黃 蟲丸中用了大量蟲類藥，而在下瘀血湯中也選用了 蟲。這種以蟲類藥物搜剔絡脈的方法是干血治療的一大特點。 ?、弁ㄒ匀テ溟] 干血雖經濡潤、蟲類嚅啖，但若無推蕩之力，瘀血終不易散，故治療干血還應重視通閉，仲景于下瘀血湯和大黃 蟲丸中均用大黃，非以其攻下，而是借其將軍之性，通閉祛瘀。 以上三法，實是仲景治療干血的三大法門，即便下瘀血湯中僅3味藥，而桃仁、 蟲、大黃也正好是三法的代表。比較仲景治療干血的2個處方，下瘀血湯畢竟藥單力薄，且少有補虛之力，而大黃 蟲丸既有 蟲、水蛭、蠐螬、虻蟲等蟲類搜剔，又有大黃、桃仁、杏仁等通閉濡潤，另有地黃、芍藥、甘草等補虛，且用丸劑，丸以緩之，破瘀而不傷正，生血而不致瘀，是治療干血比較理想的方藥，對于肺間質纖維化因虛致瘀的病理正為合拍。在臨床上嘗試用之于肺間質纖維化治療取得了比較好的效果，在此拋磚引玉以期同道指正。 患者，男，68歲，2006年6月12日就診?？人?年，2005年因咳嗽就診于外院，診斷為“肺纖維化，特發(fā)性肺纖維化可能性大”，曾予口服強的松效果不佳。就診時見咳嗽，痰白、量不多，面色黧黑，上三樓則因喘息需要休息，納差，舌黯紅，苔薄黃膩，脈滑。高分辨率CT示：雙肺蜂窩樣改變。西醫(yī)診斷：肺纖維化。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肺腎氣虛，痰瘀阻肺。方以金水六君煎合當歸貝母苦參丸加減：當歸10 g，生地黃10 g，熟地黃10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，黨參10 g，炒白術10 g，薏苡仁15 g，浙貝母10 g，苦參5 g，厚樸6 g，瓜蔞皮15 g。7劑，每日1劑，水煎服；另服大 黃 蟲丸1丸，每日1次。強的松10 mg/d。此后中藥一直守上述方案服藥。 2007年9月27日復診：患者面色紅潤，偶咳，可上四樓方休息，已停用激素，繼以金水六君煎合大黃 蟲丸善后。 按：本案例為高年患者，肺腎氣虛，導致津停血滯。痰瘀痹阻，肺絡不通，肺不主氣，腎失攝納，故活動后氣喘；痰瘀久稽，凝滯而干，干血內停，新血不生，故見面色黧黑、舌黯。以金水六君煎等扶正補虛，配合大黃 蟲丸搜剔肺絡、緩中補虛，故經1年治療，病情改善。 |
|
|
來自： 清茶清清 > 《醫(yī)話 案》
