克羅恩病究竟應(yīng)該如何診斷？八個步驟

舒HUANLIANG 2016-01-11

展開全文

點擊上方“練磊醫(yī)生”可以訂閱哦！

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）的診治與腫瘤一樣，越來越重視多學(xué)科綜合治療模式。胃腸外科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生都應(yīng)該了解IBD相關(guān)的基本診療知識。

當(dāng)今世界范圍內(nèi)CD的發(fā)病率和患病率呈上升的趨勢。CD最常發(fā)生于青年期，發(fā)病高峰年齡為18～35歲、男性略多于女性。CD可發(fā)生于從口腔到肛門的胃腸道任意部位，常呈節(jié)段性或不連續(xù)性分布。

CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，那么，克羅恩病究竟應(yīng)該如何診斷呢？

哪些患者應(yīng)該考慮克羅恩病可能？

CD臨床表現(xiàn)呈多樣化。患者不一定表現(xiàn)出所有的癥狀。
消化道表現(xiàn)：腹瀉和腹痛，可有血便；
全身性表現(xiàn)：體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；
并發(fā)癥：瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、急性穿孔。
腸外表現(xiàn)：皮膚粘膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病）、關(guān)節(jié)損害（外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎）、眼部病變（虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎）、原發(fā)性硬化性膽管炎、血栓栓塞性疾病等；

總而言之，腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能。如伴腸外表現(xiàn)或（及）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，治療原則與普通肛瘺不同，應(yīng)予高度重視。

建立診斷的第一步是什么？

結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種粘膜炎癥表現(xiàn)，其中具特征性的內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。

非干酪樣肉芽腫是CD的組織學(xué)標(biāo)志，但并不是所有CD患者都有這類型的病變，僅有約30%的CD患者會出現(xiàn)非干酪樣肉芽腫病變。而且，非干酪樣肉芽腫可以見于其它疾病，如類肉狀瘤病和梅毒等。因此，非干酪樣肉芽腫并非診斷CD的必要條件。相對于鏡下黏膜活檢，手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多的病變，如節(jié)段性透壁性炎癥、裂隙狀潰瘍、阿弗他潰瘍、隱窩結(jié)構(gòu)異常、淋巴濾泡形成等。

腸鏡后還應(yīng)該做哪些檢查？

無論結(jié)腸鏡確診CD或疑診CD，都應(yīng)明確小腸和上消化道的累及情況。應(yīng)常規(guī)行CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查，了解腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎癥活動性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等?；顒悠贑D典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（>4mm）；腸粘膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，粘膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“靶癥”或“雙暈征” ；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等。

疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。

有肛周瘺管行盆腔MR檢查（必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。

CD應(yīng)該跟哪些疾病鑒別？

與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當(dāng)困難。其它需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、巨細(xì)胞病毒等感染）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性腸病如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。

因此，應(yīng)該進(jìn)行糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件可作糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等作為輔助指標(biāo)檢查。還應(yīng)該進(jìn)行排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X線片、結(jié)核菌素（PPD）試驗，有條件行γ-干擾素釋放試驗（如T-SPOT﹒TB）。

結(jié)腸型CD有時難以與UC鑒別，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者。

究竟應(yīng)該如何診斷？

在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：①具備臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；②同時具備結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影) 特征者，可臨床擬診；③如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；④如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)) ，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；⑤對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據(jù)對治療反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8～12周，再行鑒別。

CD如何分型？

蒙特利爾分型

確診年齡（A）	A1	≤16歲
	A2	17~40歲
	A3	>40歲
病變部位（L）	L1	回腸末段	L1+L4^b
	L2	結(jié)腸	L2+L4^b
	L3	回結(jié)腸	L3+L4^b
	L4	上消化道
疾病行為（B）	B1^a	非狹窄非穿透	B1p^c
	B2	狹窄	B2p^c
	B3	穿透	B3p^c

注：a隨著時間推移B1可發(fā)展為B2或B3；b L4可與L1、L2、L3同時存在；c p為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在

如何判斷病情輕重？

臨床上使用克羅恩病活動指數(shù)（Crohn’s Disease Activity Index, CDAI）評估CD疾病活動性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評價，CDAI也廣泛應(yīng)用于科研。

克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）

變量	權(quán)重
稀便次數(shù)（1周）	2
腹痛程度（1周總評，0～3分）	5
一般情況（1周總評，0～4分）	7
腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（1項1分）	20
阿片類止瀉藥（0、1分）	30
腹部包塊（可疑2分；肯定5分）	10
紅細(xì)胞壓積降低值（正常值a：男0.40，女0.37）	6
100×（1－體重/標(biāo)準(zhǔn)體重）	1