抓主癥對癥用方——郝萬山

       辨證論治是中醫(yī)診療特色之一,但中醫(yī)也辨病。《傷寒論》與《金匱要略》以《辨××病脈證并治》和《××病脈證治》為篇名,就是既辨病,又辨證的體現(xiàn)。醫(yī)生通過四診手段,采集癥狀與體征,進而分析病機,確定病名,辨出證候,于是法隨證立,方從法出,如此選方用藥,正是常規(guī)的診療方法。《傷寒論》第12條“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者熱自發(fā),陰弱者汗自出??,桂枝湯主之”?！疤枴睘楸娌?“中風”為辨證;第135條“傷寒六七日,結(jié)胸熱實??,大陷胸湯主之”,“結(jié)胸”是辨病,“熱實”是辨證。這都屬于常規(guī)用方的方法,這一方法,在當代已成為中醫(yī)“規(guī)范”的診療程序,普遍地應用于臨床,例證不贅。

      但在臨床實際中,許多有經(jīng)驗的老醫(yī)生,常常是只抓幾個主要癥狀就處方用藥,這就叫“抓主癥,對癥用方”。

       當代在研究《傷寒論》和《金匱要略》時,多把原文中記述的必見癥狀叫主癥,把或見癥狀或非必見癥狀叫副癥。所謂抓主癥用方,是指抓幾個主要癥狀,就可對癥用方,這方面大體可以有下述三種情況：

 【一是病易識,證難辨,抓主要癥狀就可以用方】。

      《傷寒論》第13條“太陽病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。”,既未言中風,也未言傷寒,注家多認為是補充了太陽中風的癥狀和治法。每讀至此,常感困惑,仲景時代,書寫工具不方便,因此仲景總是惜墨如金,語言精煉,為什么在第12條太陽中風證治之后,又重出一條中風證治呢?一次某感冒患者就診,訴昨日淋雨,當晚見寒戰(zhàn)、頭身疼痛,至夜高熱無汗,自服解熱鎮(zhèn)痛藥,雖有汗出,但頭痛身痛、發(fā)熱惡寒之癥未愈。隨診學生數(shù)人,有辨為太陽傷寒的,有診為太陽中風的,爭執(zhí)不已。忽想到第13條應是辨病不辨證,對癥用方的示范。提示無論傷寒、中風,已治未治,只要刻下見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風寒的,就可以對癥選用桂枝湯。這實際上是擴大了桂枝湯的使用范圍,并非是對第12條的重復。于是為該病人用桂枝湯原方,并囑啜粥溫覆取汗,服藥僅1次即愈。

【二是病難斷,證難辨,惟據(jù)主癥即可用方】。

       數(shù)十年前,某地工廠火災,現(xiàn)場數(shù)十人吸入有毒煙霧,導致呼吸道、消化道黏膜水腫,癥見胸脘疼痛、喘憋胸悶、發(fā)熱嘔吐,重者昏迷。西藥無特效解毒藥,對癥處理,療效不顯。適逢劉渡舟教授等人在當?shù)刂v學,遂邀會診。此類中毒,中醫(yī)書籍未載,診為何病?辨為何證?頗費神思。只見劉老師看數(shù)十人癥狀相類,隨口即說:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之”,“正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。于是用柴陷合方,每個病員服藥1碗,昏迷者由鼻飼灌入,日服4次。當天就有嘔止熱退的,不過兩三日,大多康復。這也是通常所說的“有是癥,用是方”的思路。實際上。在《傷寒論》和《金匱要略》中只羅列幾個癥狀就用方遣藥的條文,幾乎隨處可見。

【三是通過經(jīng)驗積累,簡化辨證程序,只抓幾個主要癥狀,就可以對癥用方】。

       如柴胡桂枝干姜湯治療慢性肝炎,因該方中柴胡、黃芩可清解肝膽的郁熱,干姜、桂枝、甘草能溫助心脾的陽氣,瓜蔞根生津止渴,牡蠣軟堅散結(jié),本方用以治療慢性肝炎之肝膽濕熱未盡,同時心脾陽氣已傷,既有津液不足,又有氣滯血結(jié)者有一定療效,但臨床上辨證與病機分析的過程頗費時間。后侍診劉渡舟教授之側(cè),觀其每遇肝膽疾病,或慢性結(jié)腸炎,或糖尿病患者,只要見到胸脘脅肋或脹或痛、口渴、便溏三個主癥,就用本方加減,程序簡捷、處方迅速、療效頗佳。這三個主癥中,“胸脅滿微結(jié)”、“渴”見于仲景原文,便溏則是據(jù)藥測癥而推導出來的?？梢娝サ闹靼Y,也未必都出自典籍原文。但無論是先賢所述或今哲所補,在這種情況下的“抓主癥”,就是抓病機、辨證候診療程序的簡化,是臨床經(jīng)驗的結(jié)晶。由此再對《傷寒論》抓主癥用方的條文進行反思,恐怕大部分治法就不能看成是原始的對癥處理的經(jīng)驗了,而應是千錘百煉后,經(jīng)高度濃縮提煉的精華。