本文作者高崢，上海交通大學(xué)八年制臨床醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)，現(xiàn)為新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院兒科醫(yī)生。結(jié)合他在國(guó)內(nèi)以及海外行醫(yī)的經(jīng)歷，以獨(dú)特的視角揭秘兒科門(mén)急診“爆棚”的背后原因。以下是他的分享。

本文作者：高崢

最近幾周我的朋友圈被關(guān)鍵字“兒科”、“爆棚”、“限診令”刷了屏：由于流感病毒流行，導(dǎo)致上海新華醫(yī)院兒科門(mén)急診徹底“爆棚”：兒科就診量比平時(shí)多出一倍以上，在動(dòng)員了全體醫(yī)生連夜加班的情況下依然無(wú)法滿(mǎn)足就診需求，就診等候時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，若需輸液還要再等6小時(shí)！心急如焚的家長(zhǎng)們帶著感冒發(fā)燒的孩子到醫(yī)院看病，遭遇的往往是一整天的持久戰(zhàn)，經(jīng)歷了無(wú)盡的等待時(shí)間、嘈雜的就診環(huán)境、門(mén)診大廳里糟糕的空氣質(zhì)量后，換來(lái)醫(yī)生快餐般的診治和幾句匆忙的解答。在上周六晚上就診量突然“井噴”，以至于全上海的兒科醫(yī)生們開(kāi)始自發(fā)在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)“緊急通告”，呼吁家長(zhǎng)們切勿急著去醫(yī)院，一般的感冒發(fā)燒盡量在家對(duì)癥處理……上海的情況并非特例，換季期間北京、廣州、南京等地的兒科醫(yī)院無(wú)一幸免，在綜合性醫(yī)院對(duì)兒科門(mén)急診“限診”后，各大兒童專(zhuān)科醫(yī)院紛紛遭遇春運(yùn)一般壯觀的“爆棚”現(xiàn)象。

看著我曾經(jīng)工作過(guò)的醫(yī)院和熟悉的同事們以這樣一種方式登上頭條，心里真不是滋味。2013年我從上海交大八年制畢業(yè)后來(lái)到新加坡行醫(yī)。而上海新華醫(yī)院兒科正是在研究生階段培養(yǎng)我的地方。兩年來(lái)我已經(jīng)逐漸融入了陌生的醫(yī)療體系和語(yǔ)言環(huán)境，也體驗(yàn)到這里細(xì)致的兒科診療流程、耐心而對(duì)等的醫(yī)患溝通模式，更體會(huì)到全社會(huì)對(duì)兒科的重視，在工作中時(shí)常獲得滿(mǎn)足感。當(dāng)然，出國(guó)工作后我也一直在關(guān)注著國(guó)內(nèi)兒科的動(dòng)態(tài)：兒科醫(yī)生流失日益加重，大城市綜合性醫(yī)院紛紛取消兒科門(mén)急診、大連出現(xiàn)兒科醫(yī)生“零應(yīng)聘”、湖南衛(wèi)生部門(mén)出新規(guī)降分錄用兒科醫(yī)生引起爭(zhēng)議……隨著全面開(kāi)放二孩政策的出臺(tái)，“兒科醫(yī)生荒”已經(jīng)成為無(wú)法否認(rèn)的事實(shí)?？磥?lái)我國(guó)內(nèi)的同行們?nèi)兆舆^(guò)得并不舒服。

1. 兒科醫(yī)生為什么會(huì)短缺？

兒科醫(yī)生為什么會(huì)短缺？不妨從“以藥養(yǎng)醫(yī)”的潛規(guī)則說(shuō)起。一篇網(wǎng)上的神貼曾把公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的來(lái)龍去脈比作村里食堂的“以餐具養(yǎng)食堂”——在村里撥款有限但餐食成本加倍的情況下，“公立食堂”名義上的餐費(fèi)不能上調(diào)，卻要自負(fù)盈虧，于是只好加收“餐具費(fèi)”，也就是醫(yī)保之外的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥部分。“餐具費(fèi)”被村里默許，它往往占了吃飯賬單的一大部分，有時(shí)比餐具的生產(chǎn)成本高出數(shù)十倍，導(dǎo)致中間環(huán)節(jié)油水豐富，長(zhǎng)此以往食堂開(kāi)始依賴(lài)于這部分額外收益，用來(lái)安撫食堂員工加班加點(diǎn)摘菜洗碗的辛勞，補(bǔ)貼后勤開(kāi)銷(xiāo)，也靠它實(shí)現(xiàn)了自負(fù)盈虧。換言之，盡管名義上的餐費(fèi)依然維持在幾毛錢(qián)，而且對(duì)外依然宣稱(chēng)“公立食堂”，但實(shí)際上與自負(fù)盈虧的私營(yíng)飯店相差無(wú)幾，而食堂員工則以不太光明正大的方式獲得了他們本應(yīng)得的那部分（高技術(shù)含量和高風(fēng)險(xiǎn)的）勞動(dòng)收入。

這個(gè)“公立食堂”的比方打得非常形象，這個(gè)“加收餐具費(fèi)”的辦法也的確很巧妙地達(dá)到了目的。但它并沒(méi)有詳細(xì)討論食堂中的每個(gè)賣(mài)飯窗口，也就是醫(yī)院里各個(gè)科室的不同情況。我不妨把這個(gè)“公立食堂”展開(kāi)討論：有些賣(mài)飯窗口注定對(duì)餐具的用量較大，如火鍋、壽司等，它們以安全而高效的方式為食堂創(chuàng)收最多。但有些窗口注定對(duì)餐具使用極少，卻十分耗費(fèi)人力物力，例如煎餅、麻花等，結(jié)果是一毛錢(qián)一個(gè)的煎餅成了虧本買(mǎi)賣(mài)，食堂賣(mài)的煎餅越多，虧損就越大。煎餅鋪老板和火鍋店老板作為昔日的同窗，如今的收入?yún)s相差十倍。作為“公立食堂”，最聰明的策略自然就是取締這些窗口，以減少成本、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然也能更好地?cái)U(kuò)張火鍋水餃的生意。這筆帳算到這兒，就很容易解釋兒科、急診科、老年科等科室在綜合性醫(yī)院里步履維艱的原因，因?yàn)樗鼈兊墓餐c(diǎn)是勞動(dòng)密集型，但用藥和檢查相對(duì)較少，創(chuàng)收能力差。兒科尤甚，小孩子無(wú)法說(shuō)明主訴但他們往往病情變化快，決定了兒科診療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、附加利潤(rùn)低的特點(diǎn)，在過(guò)去十年醫(yī)療行業(yè)高速市場(chǎng)化演進(jìn)過(guò)程中，由于缺乏合理的再分配機(jī)制，導(dǎo)致兒科專(zhuān)業(yè)吸引力差從而造成了醫(yī)護(hù)人員流失嚴(yán)重和補(bǔ)充不足。

然而，兒科醫(yī)療服務(wù)與“煎餅”的最大區(qū)別還在于全社會(huì)對(duì)它有剛性需求，所以它是個(gè)良心買(mǎi)賣(mài)！換言之，如果“以餐具養(yǎng)食堂”的游戲規(guī)則讓煎餅鋪逐漸消失，大多數(shù)人都能夠很容易的找到煎餅的替代品；煎餅鋪老板也不難改行去做披薩。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境讓兒科醫(yī)療服務(wù)供給整體萎縮，兒科醫(yī)護(hù)人員正在嚴(yán)重流失，同時(shí)兒科醫(yī)生的工作總量有增無(wú)減。這導(dǎo)致堅(jiān)守下來(lái)的兒科醫(yī)生常年超負(fù)荷工作、職業(yè)倦怠感嚴(yán)重，加之面對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系，使兒科專(zhuān)業(yè)對(duì)于醫(yī)學(xué)生完全失去吸引力。

有人通過(guò)簡(jiǎn)單的計(jì)算得出結(jié)論：目前我國(guó)僅有兒科醫(yī)生不足10萬(wàn)人，按照發(fā)達(dá)國(guó)家每千名兒童配備1.4名兒科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，缺口大約是20萬(wàn)。隨著二胎的全面開(kāi)放，這一缺口還會(huì)與日俱增。然而現(xiàn)實(shí)的趨勢(shì)是，全國(guó)平均每家醫(yī)院每年都有2名兒科醫(yī)生離職，從業(yè)兒科醫(yī)生總?cè)藬?shù)不升反降。我的母校上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2012年起重新開(kāi)設(shè)兒科學(xué)本科專(zhuān)業(yè)，每年招收20余名學(xué)生定向培養(yǎng)。此舉既是順應(yīng)對(duì)兒科人才的急迫需求，當(dāng)然也是無(wú)奈之舉：因?yàn)閮嚎蒲芯可爱厴I(yè)后培訓(xùn)對(duì)本科生的吸引力太差導(dǎo)致連年無(wú)法招滿(mǎn)，很多考生寧可改行或復(fù)讀重考也不愿意從事兒科。我在同母校兒科班學(xué)弟學(xué)妹們的交流過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)他們對(duì)兒科的前景十分迷茫；而作為班級(jí)輔導(dǎo)員工作的重中之重，就是穩(wěn)定軍心和避免太多同學(xué)申請(qǐng)轉(zhuǎn)專(zhuān)業(yè)。這就是兒科專(zhuān)業(yè)面對(duì)的殘酷現(xiàn)實(shí)：用”后繼無(wú)人“來(lái)形容并不過(guò)分。

2. “爆棚”非一日之寒，兒科后繼無(wú)人早已對(duì)全民無(wú)形“限診”

一位在北京的朋友曾經(jīng)和我分享過(guò)他帶孩子看病的最佳策略：他需要早上四五點(diǎn)鐘起床，開(kāi)車(chē)20分鐘到醫(yī)院去排隊(duì)并順利掛到專(zhuān)家號(hào)；上午8點(diǎn)鐘從開(kāi)車(chē)回家把生病的孩子接到醫(yī)院就診。由于取藥處還要繼續(xù)排幾個(gè)小時(shí)的長(zhǎng)隊(duì)，所以他干脆先開(kāi)車(chē)把孩子送回家以避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染，之后再返回醫(yī)院等待取藥。他需要花一整個(gè)上午的時(shí)間并完成六趟“折返跑”才能完成一次就診。然而這樣滑稽的經(jīng)歷其實(shí)是很多大城市里的常態(tài)。一名北京的白領(lǐng)需要早上四點(diǎn)起床去掛號(hào)，而整個(gè)醫(yī)院全天候地人滿(mǎn)為患，已經(jīng)說(shuō)明優(yōu)質(zhì)的兒科醫(yī)療資源常年供不應(yīng)求；他們承擔(dān)著來(lái)自全城甚至全國(guó)的患兒和家長(zhǎng)，足以說(shuō)明兒童專(zhuān)科醫(yī)院的資源已經(jīng)變相對(duì)全民“限診”很久了。

記得我在上海就讀兒科研究生期間，每逢暑期高溫都會(huì)迎來(lái)兒科就診量的高峰，科里甚至有過(guò)“戰(zhàn)高溫”這樣全員戰(zhàn)備的口號(hào)：具體辦法包括開(kāi)設(shè)“夜門(mén)診”緩解兒科急診的流量、高年資住院醫(yī)從病房下了“日班”后還要犧牲休息時(shí)間到門(mén)診去上“照顧門(mén)診”。近兩年來(lái)，隨著越來(lái)越多綜合性醫(yī)院兒科門(mén)急診的關(guān)閉，我在上海新華醫(yī)院兒科的同事們的處境幾乎是每況愈下。在近期“兒科爆棚”的破爆戰(zhàn)役中，照顧門(mén)診已經(jīng)從晚上10點(diǎn)延長(zhǎng)到了夜里12點(diǎn)，但兒科醫(yī)生看完全部病人回家的時(shí)間有時(shí)甚至是凌晨三四點(diǎn)……我簡(jiǎn)直難以想象這樣的場(chǎng)景：在上海這座兩千萬(wàn)人的大都市里，午夜以后能聚集這么多人的場(chǎng)所，除了車(chē)站、機(jī)場(chǎng)和夜店之外，還有兒科診室。設(shè)想如果我自己是那個(gè)冬夜里拖著疲憊的身體、帶著哭鬧的孩子、坐著自帶的板凳、握著永遠(yuǎn)叫不到的號(hào)碼在焦急等待見(jiàn)兒科醫(yī)生的家長(zhǎng)，我又怎么可能沒(méi)有怨言呢？可是，我想要埋怨的對(duì)象也同樣犧牲了他們的休息時(shí)間，正在面對(duì)一波波襲來(lái)的患者，口干舌燥地向其他家長(zhǎng)解釋病情呢?？磥?lái)，好像不是他們的問(wèn)題。

于是有了那條兒科醫(yī)生奔走相告的朋友圈：“……希望家長(zhǎng)注意，一般的感冒發(fā)燒不要急著去醫(yī)院，讓病情緊急的孩子先看病，也給堅(jiān)守在崗位上的兒科醫(yī)生多一點(diǎn)寬容。”作為一名兒科醫(yī)生，我看到這條刷屏的信息后心有余悸。不僅有對(duì)昔日同事的心疼，更擔(dān)心他們?cè)诤Ａ康拈T(mén)診工作中有所疏漏。都說(shuō)兒科醫(yī)生是兒童健康的“守門(mén)員”，可是當(dāng)守門(mén)員如此稀缺時(shí)，他們不免都變成了“消防隊(duì)員”——四處起火時(shí)也只能解決燃眉之急。在每2-3分鐘看一個(gè)患兒的壓力之下，恐怕詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、全面的查體，和耐心的解釋宣教全都成了奢侈。在每100個(gè)深夜就診的兒童里，也許有90個(gè)都是普通的病毒性感冒，只需要對(duì)癥處理即可自愈。但其中難免隱藏著10個(gè)細(xì)菌性感染，甚至有一兩例重癥腦膜炎、心肌炎的患兒……如果病情變化迅猛，甚至可危及生命。在兒科門(mén)急診爆棚的情況下，醫(yī)院無(wú)奈地勸阻家長(zhǎng)不要帶“一般感冒發(fā)燒”的孩子來(lái)醫(yī)院添堵，這令我不寒而栗。如果一名暴發(fā)性心肌炎的患兒在家中對(duì)癥處理，直到出現(xiàn)呼吸困難或休克癥狀時(shí)才被送到醫(yī)院卻又要面臨6小時(shí)的等待時(shí)間，后果難以想象。

可見(jiàn)兒科醫(yī)生的短缺已經(jīng)在由全社會(huì)來(lái)買(mǎi)單！在政府投入嚴(yán)重不足但接診量巨大的壓力下，公立醫(yī)院兒科已經(jīng)常年超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全已逼近崩潰邊緣。令人無(wú)奈的“兒科限診令”和“排隊(duì)6小時(shí)”只是全國(guó)各地兒科醫(yī)護(hù)人員配置捉襟見(jiàn)肘的冰山一角。在全面開(kāi)放二胎后，兒科醫(yī)療資源的供需不平衡還會(huì)繼續(xù)加劇，如不及時(shí)解決甚至可能衍生出更嚴(yán)重的連鎖反應(yīng)甚至危害到社會(huì)安定。

3. 我國(guó)需要更優(yōu)質(zhì)的兒科醫(yī)療，呼吁政府加大兒科投入和開(kāi)放辦醫(yī)

同我在國(guó)內(nèi)的兒科工作經(jīng)歷相比，在新加坡公立醫(yī)院工作最為明顯的印象在于病人數(shù)量相對(duì)較少，而醫(yī)生護(hù)士配備比較充足。例如在門(mén)診每位患者至少都有15分鐘的時(shí)間與醫(yī)生交流，而住院的患者每天都會(huì)查房?jī)纱?，醫(yī)生也有足夠的時(shí)間向家長(zhǎng)解答病情和健康宣教。就連兒科同事之間相互交接班時(shí)，與患兒家長(zhǎng)的溝通內(nèi)容也是重要的交接信息。這樣如果孩子的病情在夜間有所變化，值班醫(yī)生與家長(zhǎng)交流時(shí)也完全不會(huì)顯得突兀。在這樣的標(biāo)準(zhǔn)之下，大多數(shù)患兒家長(zhǎng)盡管情緒焦急，但對(duì)醫(yī)生護(hù)士的努力都非常認(rèn)可，并對(duì)總體醫(yī)療體驗(yàn)感覺(jué)滿(mǎn)意。

除了公立醫(yī)院之外，新加坡的私立醫(yī)療也非常發(fā)達(dá)，而且廣受患者、保險(xiǎn)公司認(rèn)可，也吸引了不少優(yōu)秀的醫(yī)生。公立醫(yī)院以相對(duì)優(yōu)惠的價(jià)格為基層民眾提供基本醫(yī)療保障、承擔(dān)罕見(jiàn)病和疑難雜癥的多學(xué)科聯(lián)合診療，利用公共醫(yī)療資源和政府的投入來(lái)服務(wù)醫(yī)學(xué)教育和研究，以及面向公眾的健康科普宣教等職能。而私立醫(yī)院則更多以市場(chǎng)為導(dǎo)向，主要服務(wù)商業(yè)保險(xiǎn)的用戶(hù)和自費(fèi)就診的海外患者。他們?cè)谧裱\療規(guī)范的基礎(chǔ)上，又有足夠的動(dòng)機(jī)去努力提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和患者滿(mǎn)意度，用精致的服務(wù)細(xì)節(jié)來(lái)打動(dòng)患者，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中贏得口碑。在高度發(fā)達(dá)的商業(yè)保險(xiǎn)支付模式的支持下，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是大多數(shù)白領(lǐng)階層就診的首選，而且它們?cè)谑袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的促使下，也絲毫懈怠不得，必須貫徹服務(wù)至上的理念，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療市場(chǎng)的自我監(jiān)督和良性循環(huán)。

對(duì)于國(guó)內(nèi)，市場(chǎng)規(guī)律也同樣呼喚著多種形式的兒科醫(yī)療服務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)模式參與競(jìng)爭(zhēng)，分?jǐn)偣⑨t(yī)院的診療壓力、提高用戶(hù)的就診體驗(yàn)、倒逼公立醫(yī)院改善服務(wù)能力。目前大城市的中產(chǎn)階層還大多負(fù)擔(dān)不起外資高端醫(yī)療的兒科診療費(fèi)，但社會(huì)資本依然非?；钴S，在試圖開(kāi)辟新的格局來(lái)打破公立醫(yī)院兒科的壟斷地位。

國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院兒科的管理水平和服務(wù)意識(shí)無(wú)法令患者滿(mǎn)意。兒科專(zhuān)家資源大多集中在一二線城市，導(dǎo)致農(nóng)村和小城鎮(zhèn)的兒科診療水平有極大欠缺，嬰幼兒死亡率依然很高。一級(jí)、二級(jí)診療機(jī)構(gòu)無(wú)法勝任兒科常見(jiàn)病診療而導(dǎo)致萎縮嚴(yán)重，兒科患者紛紛涌向大醫(yī)院，導(dǎo)致人滿(mǎn)為患、疲于奔命、體驗(yàn)欠佳。在投入不足和重視程度不夠的情況下，公立醫(yī)院兒科也沒(méi)有很好地承擔(dān)起普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、促進(jìn)醫(yī)患溝通和提高患者依從性的職責(zé)，有時(shí)我們時(shí)?？吹揭?yàn)楣姾兔襟w缺乏基本醫(yī)學(xué)常識(shí)而造成的鬧劇。

公眾需要科學(xué)、及時(shí)、個(gè)體化的兒科醫(yī)療；兒科醫(yī)生需要體面的收入和職業(yè)尊嚴(yán)。新一輪醫(yī)改也許無(wú)法從根本上廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，但兒科門(mén)急診的連日“爆棚”足以拉響一聲清脆的警鐘。這一輪兒科就診高峰也許很快就會(huì)過(guò)去，但“兒科醫(yī)生荒”并不會(huì)因此停止，身心俱疲的兒科同道們甚至因此又會(huì)多了些去意。擺在衛(wèi)生主管部門(mén)面前的是一道棘手的實(shí)際操作題：如何用制度保障來(lái)提高兒科的職業(yè)吸引力？如何把“加強(qiáng)兒科建設(shè)”的政策變成明亮的病房和寬敞的醫(yī)生休息室；把“打擊醫(yī)鬧”的口號(hào)變成罰款和判決書(shū)；把流于形式的病史文書(shū)變成基于臨床的技能培訓(xùn)；把紅頭文件上的指導(dǎo)意見(jiàn)變成兒科住院醫(yī)口袋里踏踏實(shí)實(shí)的工資！