作者：郭藝芳 河北省人民醫(yī)院

來源：醫(yī)學界心血管頻道

美國糖尿病協(xié)會（ADA）每年更新并頒布糖尿病管理標準，2016年ADA新版標準剛剛頒布。關于心血管疾病預防的推薦要點如下【原文見Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71】：

一、血壓管理

新指南指出，應將血壓測量作為患者每次就診時的常規(guī)檢查項目。糖尿病患者的血壓控制目標為<140 0=""><130 0="" mmhg。對于血壓超過120/80="" mmhg的患者應予以改善生活方式的建議，血壓＞140/90=""><130 0="" mmhg，因為現(xiàn)有研究顯示低于此值不會更多獲益甚至可能增加死亡率。糖尿病患者的降壓治療方案應該包括acei或arb。為使血壓達標，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥，其方案應包括一種噻嗪類利尿劑與一種acei或arb，并可能需要用到最大劑量。妊娠伴慢性高血壓患者的血壓控制目標為110–129/65–79="">

【評析】在血壓管理方面有兩個問題值得注意。1. SPRINT研究結(jié)果公布后，關于下調(diào)降壓目標值的呼聲不絕于耳。雖然該研究并未納入糖尿病患者，但新一輪的強化降壓理念也已波及糖尿病患者。ADA新指南并未因此而調(diào)低糖尿病患者的血壓控制目標；2. 為老年高血壓患者設立了血壓控制的低限，即130/70 mmHg。這一建議有助于避免因過度降壓給患者帶來不利影響。雖然該指南所推薦的血壓控制目標并不能直接照搬到我國，但設定降壓低限的做法值得我國在指南修訂過程中借鑒。

二、血脂管理

新指南建議，對于未接受他汀治療的糖尿病患者，初診時應檢測血脂參數(shù)，此后至少每5年復查一次，必要時增加監(jiān)測頻度。應對所有患者做出改善生活方式的建議?？崭垢视腿ァ?.7 mmol/L的患者應注意排查導致繼發(fā)性血脂異常的病因并考慮藥物治療，以降低急性胰腺炎風險。若無禁忌證，所有確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者應在生活方式干預的基礎上予以高強度他汀治療。無ASCVD與其他危險因素的40-75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的40-75歲的糖尿病患者，可考慮予以高強度他汀治療。無其他危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。臨床上需要根據(jù)患者的治療反應（不良反應、耐受性與LDL-C水平）適時調(diào)整他汀治療強度。近期發(fā)生急性冠脈綜合征且LDL-C ≥1.3 mmol/L的患者或不能耐受高強度他汀治療的患者，可考慮聯(lián)合應用中等強度他汀與依折麥布。一般情況下不推薦聯(lián)合應用他汀與貝特類藥物，然而對于甘油三酯≥2.3 mmol/L且HDL-C≤0.9 mmol/L的男性患者，可以考慮聯(lián)合應用他汀與非諾貝特。不推薦聯(lián)合應用他汀與煙酸類藥物。

【評析】基于IMPROVE-IT研究結(jié)論，ADA新指南首次認可了聯(lián)合應用他汀與依折麥布的臨床地位，并對其應用范圍做出了推薦。這是與此前版本指南的重要變化之一。與此同時，新指南再次否定了他汀聯(lián)合煙酸的臨床應用，并明確限制了他汀聯(lián)合貝特的應用范圍。

三、抗血小板治療

在ASCVD一級預防方面，新指南建議，10年ASCVD風險>10%（年齡≥50歲且伴有至少1項主要心血管危險因素，即早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┣页鲅L險無增高的糖尿病患者，應考慮阿司匹林（75-162 mg/d）治療。10年ASCVD風險<><><50歲且伴多項危險因素者（10年心血管風險5-10%）需要根據(jù)患者具體情況確定是否予以阿司匹林治療。具有ascvd病史的糖尿病患者需應用阿司匹林進行二級預防。具有ascvd病史但不耐受阿司匹林治療者，可應用氯吡格雷（75>

【評析】近年來關于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防中的地位一直存在爭議，歐洲相關指南在很大程度上否定了阿司匹林在一級預防中的地位。但ADA新指南不僅繼續(xù)肯定了阿司匹林用于一級預防，而且進一步擴展了其適用人群（如將女性患者接受阿司匹林治療的年齡界限由上版指南的60歲更改為50歲，即與男性患者相同）。這一推薦模式與我國相關指南更為接近。