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作者：西安市第九醫(yī)院影像一科 王龍龍 來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道 【臨床資料】 患者 男，57歲 腹瀉1月余，右上腹隱痛多年， 2年前行CT檢查示膽囊多發(fā)結(jié)石，最大結(jié)石體積約2.7×2.8×3.0 cm，有低熱、無黃疸、無惡心嘔吐，查體右上腹壓痛陽性。 既往有慢性膽囊炎、乙肝病史，無手術(shù)史。 【上腹部CT圖像】
【影像表現(xiàn)】 上腹部CT 2013-04-08日體檢發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石，最大結(jié)石體積約2.7×2.8×3.0（圖a）；2014-09-04日右上腹疼痛加重， CT平掃示膽囊結(jié)石，膽囊與鄰近結(jié)腸肝區(qū)粘連（圖b）；2015-01-27日平掃及增強(qiáng)CT示膽囊腔內(nèi)最大結(jié)石消失，剩余一枚較小結(jié)石，膽囊與鄰近結(jié)腸局部粘連，肝內(nèi)膽管積氣（圖c、d）。2015-07-20增強(qiáng)CT示膽囊積氣，局部與鄰近結(jié)腸粘連（圖e、f）。 ----------♀【病例講堂】分割線♀--------- 小編留言：這些患者是別人的，但這些癥狀你工作中也可能會遇到，學(xué)習(xí)才是前進(jìn)的唯一路徑，有思考才有進(jìn)步哦！ 【手術(shù)病理】 術(shù)前考慮膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺，膽囊積氣，遂行上腹部膽囊切除術(shù)，術(shù)中膽囊周圍廣泛粘連，證實(shí)為膽囊內(nèi)瘺形成。 【最后診斷】 膽囊內(nèi)瘺 【討論】
膽囊內(nèi)瘺是膽囊與鄰近組織器官之間產(chǎn)生的異常通道，是膽囊結(jié)石較為罕見的并發(fā)癥，多是由膽囊結(jié)石引起的自發(fā)性瘺，患者幾乎都有急慢性膽囊炎發(fā)作史。 主要類型：1、膽囊十二指腸瘺， 2、膽囊胃瘺，3、膽囊結(jié)腸瘺。4、膽囊膽總管瘺，文獻(xiàn)報道中以膽囊十二指腸瘺較多。 發(fā)病機(jī)制：大部分是由于膽囊結(jié)石與膽囊壁發(fā)生慢性炎性粘連，膽囊結(jié)石長期壓迫膽囊壁，造成膽囊壁缺血壞疽，發(fā)生破潰，最終使膽囊腔與周圍臟器形成異常通道；少見原因?yàn)槟懙滥[瘤、十二指腸腫瘤、潰瘍或醫(yī)源性創(chuàng)傷。 臨床特點(diǎn)：1、長期慢性膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，既往有重癥膽絞痛發(fā)作，自行緩解或抗炎治療后緩解；2、嘔吐物中見膽汁成分；3、長期腹瀉或便血。 影像學(xué)表現(xiàn) 直接征象 1、瘺口顯示，CT檢查見膽囊與胃腸道間存在含氣通道，CT平掃、上消化道造影或鋇劑灌腸見高密度造影劑逆流入膽囊腔內(nèi)，以十二指腸球部較多，考慮因膽囊與十二指腸球部緊鄰所致。 2、膽囊結(jié)石變化，多次檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腔內(nèi)結(jié)石數(shù)量減少或消失。3、膽結(jié)石移位于腸腔，腸腔內(nèi)膽結(jié)石表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形，密度可呈現(xiàn)為高、低或混雜密度，以同心圓狀混雜密度特異性較高。 間接征象 1、肝內(nèi)外膽管或膽囊腔內(nèi)積氣，膽囊腔或膽管內(nèi)出現(xiàn)氣液平面，因膽道積氣原因較多，一般有既往膽腸吻合手術(shù)、ERCP檢查、產(chǎn)氣性膽道感染、Oddi括約肌功能不良，因此在排除上述病史時，此征象特異性較高。 2、膽囊萎陷并與周圍組織廣泛炎性粘連，因長期膽囊炎癥、膽汁外漏造成周圍組織炎癥，當(dāng)結(jié)石進(jìn)入腸腔，梗阻因素解除后，瘺口可以粘連閉塞或顯示不清。 3、膽石性腸梗阻，表現(xiàn)為結(jié)石梗阻近端腸管擴(kuò)張積液、積氣，梗阻遠(yuǎn)端腸管空虛，多發(fā)生于十二指腸或小腸，考慮因小腸管腔較細(xì)，且蠕動緩慢所致。 其中以直接征象第1、2條或間接征象第1條特異性較高。 膽囊內(nèi)瘺多在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，最終診斷多依靠手術(shù)。一般認(rèn)為手術(shù)是主要治療手段，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍器官粘連且難于分離，應(yīng)想到此病可能，避免強(qiáng)行分離損傷其它臟器。一旦診斷明確應(yīng)擇機(jī)積極手術(shù)，行膽囊切除，竇道修補(bǔ)，處理累及臟器病變。 |
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