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RUSH方案的最后一步是評估血管，首先檢查動脈然后就是靜脈（圖16）。嚴(yán)重的血管疾病，如腹主動脈瘤破裂（AAA）和主動脈夾層，均可以造成致死性低血壓。此類患者的生存是以秒計算的，因此如何正確的迅速診斷至關(guān)重要。
圖.16 RUSH第三步：血管評估.A:胸骨上主動脈切面；B:：胸骨旁主動脈切面；C:上腹部主動脈切面；D:臍上主動脈切面；E:股動脈切面；F：腘動脈切面腹主動脈瘤破裂的典型表現(xiàn)是背部疼痛、低血壓和腹部搏動性包塊。然而只有不到一半的患者有此三聯(lián)征，有些患者唯一表現(xiàn)就是休克。大的腹主動脈瘤或即將破裂的癥狀可能類似于腎結(jié)石，即表現(xiàn)為側(cè)腹疼痛和血尿。幸運的是，EPs可以通過超聲快速診斷這兩種疾病。大量研究業(yè)已證實，急診醫(yī)師通過床旁超聲檢查，可迅速診斷腹主動脈瘤，具有很高的敏感性（93%-100%）和特異性（接近100%）。
完整的腹主動脈超聲檢查是用相控陣探頭或凸面探頭從上腹部向下掃查髂動脈分支處。將探頭置于上腹部朝后方橫切掃查，在椎體前側(cè)、下腔靜脈左側(cè)可探及圓形血管聲影，即為腹主動脈。向探頭穩(wěn)定加壓可以消除腸腔氣體干擾，向下滑動探頭從劍突下至臍水平，可以看到整條腹主動脈。向探頭施加一定壓力以去除腸道氣體影響，并沿劍突下順著中線朝臍方向滑動掃查，即可顯示整個腹主動脈。當(dāng)然，還應(yīng)從長軸切面觀察主動脈才算完整的評估。應(yīng)在短軸切面對測量主動脈外膜之間的最大徑，血管腔內(nèi)如有血栓也應(yīng)包括在內(nèi)。正常的腹主動脈最大直徑不應(yīng)超過3cm，否則被稱為腹主動脈瘤（圖17）。較小的腹主動脈瘤也可出現(xiàn)癥狀，而直徑超過5cm的動脈瘤更容易破裂。有研究證實EP可以很準(zhǔn)確地測量腹主動脈瘤的大小。
 排除腹主動脈瘤，掃查整個腹主動脈是很有必要的，尤其要注意掃查腎動脈分支以下部位，因為大多數(shù)腹主動脈瘤分布于此。典型的腹主動脈瘤破裂后血液可流入腹膜后間隙，不幸的是超聲檢查很難有陽性發(fā)現(xiàn)。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)行CT造影檢查明確動脈瘤的滲漏。然而，如果低血壓患者在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，應(yīng)考慮其可能有急性破裂，此時應(yīng)立即請外科醫(yī)生會診，制定手術(shù)計劃，轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。
主動脈夾層是“管路”評估中另一關(guān)鍵部分。經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的敏感性很低（有研究報道大約為65%），與CT、MRI及經(jīng)食道超聲檢查比較存在明顯局限性。盡管如此，急診醫(yī)師的床旁超聲檢查仍然發(fā)現(xiàn)了許多主動脈夾層的存在，挽救了許多患者生命。超聲提示存在主動脈夾層的征象包括主動脈根部擴(kuò)張和主動脈內(nèi)膜漂浮物。胸骨旁長軸切面上可以很好的顯示近端主動脈根部，其直徑超過3.8cm即為擴(kuò)張。超聲在擴(kuò)張的主動脈根部或胸主動脈腹主動脈任何地方都有可能發(fā)現(xiàn)有回聲的內(nèi)膜漂浮物（圖18）。高度懷疑夾層的患者，應(yīng)使用相控線陣探頭置于胸骨上窩處，探頭方向朝下朝后，即可顯示主動脈弓切面（圖19）。彩色血流顯像可進(jìn)一步顯示2個管腔，從而證實夾層的診斷。急性近端主動脈夾層的患者，超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)主動脈瓣反流或心包積液。行腹主動脈檢查時，還可發(fā)現(xiàn)膈下的遠(yuǎn)端胸主動脈夾層，經(jīng)驗豐富的超聲檢查者敏感性高達(dá)98%。
圖18.短軸切面：主動脈夾層。False Lumen:假腔；Flap:內(nèi)膜；;Aorta True Lumen.真腔圖19:胸骨上切面：主動脈夾層。Flap:內(nèi)膜；Dilated Aorta:擴(kuò)張的主動脈如果懷疑休克是由血栓造成的，EP應(yīng)檢查“管路”的靜脈，即床旁超聲檢查深靜脈血栓。因為大多數(shù)肺栓塞的栓子均來自于下肢深靜脈血栓，所以應(yīng)該重點進(jìn)行下肢靜脈的適度加壓檢查。簡易的加壓超聲，是指用高頻線陣探頭直接對靜脈加壓，此法對于檢出下肢深靜脈血栓有很好的敏感性。加壓超聲檢查時，正常的靜脈受壓后將完全塌陷，而有急性血栓形成的靜脈因管腔內(nèi)有血栓團(tuán)塊不能被完全壓閉（圖20）簡易加壓超聲檢查二維顯像即可檢查大部分下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓，而更復(fù)雜的多普勒技術(shù)實用價值不大。圖20.股靜脈新鮮血栓形成：Lateral:外側(cè)；Medial:內(nèi)側(cè)；Femoral Artery:股動脈；Femoral Vein With Clot:股靜脈栓塞因為超聲顯示小腿靜脈比較困難，所以這些部位的血栓容易漏診。然而，在2個重點區(qū)域進(jìn)行加壓超聲檢查，即可簡單而迅速的發(fā)現(xiàn)近端深靜脈血栓。應(yīng)首先檢查腹股溝韌帶下方的近端股靜脈，然后順著股靜脈依次向下掃查，從匯入的大隱靜脈至股深靜脈和股淺靜脈的分叉處。其后檢查的第2個區(qū)域為腘窩。至股總靜脈分為股淺靜脈和股深靜脈處。第二個區(qū)域就是對腘窩的評估。腘靜脈是股淺靜脈的延續(xù)，檢查腘窩靜脈從腘窩上方至腘靜脈分叉為小靜脈處。如果懷疑存在上肢靜脈血栓時，應(yīng)該沿肱靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行同樣的加壓超聲檢查。超聲檢測近端上肢靜脈血栓的敏感性低于下肢靜脈，這是因為鎖骨下靜脈位于鎖骨后方，很難加壓。另外，超聲也可以在頸內(nèi)靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，對于選擇合適的深靜脈穿刺位置，尤其是在需要非常可靠的靜脈通路和使用血管加壓藥物的時候，超聲評估至關(guān)重要。以往的研究已證實，培訓(xùn)后的EPs通過加壓超聲檢出下肢靜脈血栓，敏感性高。檢查耗時短，并可以在最短的時間內(nèi)融入到整個RUSH方案中。 當(dāng)臨床醫(yī)生面對重癥患者時，床旁超聲是一件強(qiáng)大而簡便的工具。放射學(xué)家用超聲影像的關(guān)注點是解剖學(xué)和病理學(xué)。而今，臨床醫(yī)生積極地在床旁應(yīng)用超聲，主動將這門技術(shù)應(yīng)用到患者床旁，關(guān)注點已轉(zhuǎn)變?yōu)閷ι淼年P(guān)鍵性評估。能夠識別危重患者的異常病理生理，明確休克的不同狀態(tài)，進(jìn)行更為精確的診斷，代表了復(fù)蘇治療的新篇章。而全世界的臨床醫(yī)生，包括急診科醫(yī)師和ICU醫(yī)師，已逐漸認(rèn)識到床旁超聲的強(qiáng)大作用以及對危重患者復(fù)蘇的深遠(yuǎn)影響。
超聲導(dǎo)向的休克快速診斷方案其實早先已經(jīng)出版，此次介紹的新RUSH方案代表了3個步驟超聲技術(shù)的全新融合。流程將超聲評估內(nèi)容簡化為通熟易記的生理知識“泵，容量池，管路”，有利于臨床醫(yī)師記憶此3項關(guān)鍵的內(nèi)容。盡管3個步驟是有先后的順序，但臨床醫(yī)師可根據(jù)具體臨床狀況調(diào)整超聲檢查的方案和順序。與之前發(fā)表的休克超聲檢查的研究不同，本文詳敘的RUSH流程描述的是迄今為止最為詳細(xì)的急診休克流程。關(guān)注于這些復(fù)雜休克的患者的解剖和生理，床旁超聲檢查可以改進(jìn)臨床治療方案，改善患者預(yù)后。
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