轉(zhuǎn)自新青年麻醉論壇

科學(xué)技術(shù)發(fā)展推動著時代的前進(jìn)。在當(dāng)代電子技術(shù)發(fā)展的推動下，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)有了迅猛的發(fā)展。新型的醫(yī)療設(shè)備不斷投放市場，這就需要我們臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，充分利用這些新技術(shù)增加臨床診療的準(zhǔn)確性和安全性，最大程度降低醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。盡管每一位醫(yī)生都清楚知識與技術(shù)更新的重要性，但在當(dāng)今信息爆炸的時代，臨床醫(yī)生工作又十分繁忙的情況下很難甄別哪些新技術(shù)能為我所用。同時，目前臨床專科的劃分越來越細(xì)，不少臨床醫(yī)生對本專業(yè)的技術(shù)發(fā)展較為熟悉，但對其它專業(yè)的技術(shù)發(fā)展卻缺少關(guān)注！麻醉學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)和危急重醫(yī)學(xué)有許多共同特點(diǎn)，他們一方面關(guān)注全身各系統(tǒng)的功能狀況，但又以穩(wěn)定人體重要器官系統(tǒng)的功能為主要目的。他們需要快速而準(zhǔn)確地判斷出一些威脅生命的臨床危急重癥的原因，分秒必爭地采取行之有效的治療并持續(xù)監(jiān)測病情的變化。因而，他們常常需要利用最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)為自己的臨床工作服務(wù)。這些先進(jìn)技術(shù)可能多種多樣，我們認(rèn)為在今后10-20年時間之內(nèi)，可視化技術(shù)應(yīng)該是提高這些學(xué)科臨床診斷和治療水平最為重要的技術(shù)。從2010年開始，我們每年在華西醫(yī)院舉辦可視化技術(shù)在麻醉學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)和危急重醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用大會和培訓(xùn)，深受這些專業(yè)臨床醫(yī)生的歡迎。在這里，我們概述其主要內(nèi)容。

一、可視化技術(shù)在人工氣道建立中的應(yīng)用

方便快捷地建立安全、有效的人工氣道是麻醉、ICU以及急癥科醫(yī)師所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。氣管插管是目前公認(rèn)的建立安全、穩(wěn)定的人工氣道的金標(biāo)準(zhǔn)。無法滿意地暴露聲門是構(gòu)成困難氣管插管的主要原因。每年，全世界有600多人由于氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥而死亡。正是如此，越來越多的新技術(shù)和設(shè)備被運(yùn)用于臨床，幫助提高插管或建立人工氣道的成功率,如：喉罩、探條、逆行插管以及光棒等。但是其中有不少復(fù)雜、不可靠以及費(fèi)用昂貴，特別是它們不能顯示聲門或氣管插管通過聲門的情況，因此仍有可能增加插管的風(fēng)險和損傷?？梢暬夹g(shù)是近幾年發(fā)展起來的一種輔助氣管插管，提高插管成功率一項(xiàng)革命性的技術(shù)。它利用微型攝像頭、光纖或超聲技術(shù)，使操作者間接地“看到”聲門以及導(dǎo)管通過聲門時的影像，大大提高了插管的成功率和安全性。目前臨床上使用的視頻技術(shù)大致可以分為：可視喉鏡技術(shù)和光纖技術(shù)。

1.可視喉鏡技術(shù)

　　可視喉鏡技術(shù)是一類類似于傳統(tǒng)直接喉鏡的技術(shù)。因此，熟悉直接喉鏡使用的操作者不需要特殊的訓(xùn)練就可以熟練地運(yùn)用。操作者不僅可以看到聲門而且可以直觀地看到導(dǎo)管通過聲門的情況，根據(jù)鏡片結(jié)構(gòu)的不同又可以分為以下三種：

（1）標(biāo)準(zhǔn)的macintosh鏡片：這類可視喉鏡的鏡片形狀和標(biāo)準(zhǔn)的直接喉鏡的鏡片相同，不同之處在于可視喉鏡的鏡片中內(nèi)置了攝像頭。Storz是此類的典型代表。

（2）大角度鏡片：該類可視喉鏡和傳統(tǒng)的直接喉鏡類似，但是可視喉鏡鏡片前部的角度要比傳統(tǒng)的直接喉鏡鏡片大得多，因此如果沒有前部攝像頭的幫助，操作者不可能看到鏡片前部的解剖結(jié)構(gòu)。由于鏡片結(jié)構(gòu)的改變，該類可視喉鏡操作時不需要將舌體推向一邊以提高暴露的范圍。但因鏡片的成角大，插管前操作者需要將氣管導(dǎo)管與鏡片的彎曲度匹配，塑形成60度以提高插管的成功率。該類的典型代表是Glidescope以及McGrath喉鏡。

（3）、帶有氣道插管導(dǎo)引槽的鏡片：該類可視喉鏡鏡片不僅形狀上更符合解剖學(xué)的特點(diǎn)，而且具有氣管插管引導(dǎo)槽。免去了插管前將導(dǎo)管塑形的步驟，取而代之的是將氣管導(dǎo)管安放在插管引導(dǎo)槽中。該類喉鏡操作時同樣也不需要將舌體推向一邊。典型代表是Pentax airway scope(AWS)以及Airtraq。

2.光纖技術(shù)

　　與可視喉鏡技術(shù)不同的是，目前運(yùn)用在臨床上的光纖技術(shù)都只能幫助操作者看到聲門，而無法看到導(dǎo)管通過聲門時的情況，因此對于氣管導(dǎo)管的置入仍然是一種盲探，存在無法置入以及由此所帶來的損傷。根據(jù)光導(dǎo)纖維的柔韌度以及尖端是否活動，可以分為纖維支氣管鏡和可視管芯兩大類。前者具有鏡體柔軟、細(xì)小，前段可前后彎曲等特點(diǎn)，雖然其插管的成功率會因?yàn)椴僮髡叩氖苡?xùn)程度、腫物、血腫以及分泌物的影響而下降，但到目前為止仍然是處理困難氣道的終極手段。后者又可稱為硬質(zhì)纖維支氣管鏡，典型代表為Shikani，可以部分地克服上述普通纖支鏡的弱點(diǎn)，插管無需特殊的培訓(xùn)，尖端的無損傷設(shè)計(jì)不僅可視而且有彈性，可移動軟組織，同時價格遠(yuǎn)低于纖維支氣管鏡。

二、床旁超聲技術(shù)在危重急癥的診斷和治療中的應(yīng)用

　　床旁超聲具有實(shí)時、動態(tài)、真實(shí)及無放射性等特點(diǎn)，適用于急危重病人的床旁檢查，盡管超聲科醫(yī)生可以帶著便攜式超聲協(xié)助檢查，但在急診病人沒有超聲科醫(yī)生值班時，在突發(fā)重癥需要立即檢查時，或者需要持續(xù)反復(fù)評估治療效果時，只有麻醉科醫(yī)生、急診科醫(yī)生和ICU醫(yī)生自身掌握超聲檢查技術(shù)，才能快速明確診斷、引導(dǎo)有創(chuàng)操作、指導(dǎo)藥物使用和評估治療效果。

1.創(chuàng)傷病人內(nèi)出血和氣胸的判斷

急診科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和ICU醫(yī)生根據(jù)病人的病情、專業(yè)關(guān)注重點(diǎn)，有目的有重點(diǎn)的進(jìn)行對外傷或者任何懷疑內(nèi)出血的病人實(shí)施超聲檢查，迅速排除或明確診斷或?qū)嵤┎僮鳌＜痹\創(chuàng)傷病人常用的超聲檢查稱FAST（FocusedAssessment with Sonography for Trauma）及e-FAST (extended FAST)檢查。FAST為床旁快速檢查腹腔、胸腔、心包及盆腔有無出血征象 (是否發(fā)現(xiàn)游離液體？)。e-FAST即在FAST的基礎(chǔ)上增加對血?dú)庑氐臋z查。一個熟練的醫(yī)生在2-5分鐘之內(nèi)即可完成FAST及e-FAST檢查。研究證實(shí)對于腹部外傷的患者用FAST檢查內(nèi)出血其特異性達(dá)94%-98%，敏感性為73%-99%，準(zhǔn)確性為90%-98%。對于氣胸的診斷超聲更優(yōu)于傳統(tǒng)的平臥位胸片，甚至具有與CT相同的特異性（>98%）。而對于胸膜滲出、肺實(shí)變及肺泡間質(zhì)綜合征超聲也表現(xiàn)出較聽診及胸片更高的準(zhǔn)確性。因此對一個呼吸困難的病人行實(shí)時持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)肺部的創(chuàng)傷及肺水情況。

2.呼吸道檢查與緊急人工氣道建立

使用超聲從下顎的頂端到氣管中段到肺泡到膈肌均可成像，在氣道的管理上得到越來越多的應(yīng)用，如困難氣道的評估。經(jīng)口舌下超聲檢查50例病理性肥胖患者發(fā)現(xiàn)：從皮膚到氣管前側(cè)（聲帶水平以及胸骨上切跡水平）的距離可在一定程度上預(yù)測肥胖患者困難氣道；超聲還有助于病理性氣道的評估，如喉部或者氣管狹窄，喉部囊腫，呼吸道乳頭狀瘤，從而為正確選擇氣道管理提供指導(dǎo)；通過超聲測量舌體的寬度及咽外側(cè)壁的厚度可預(yù)測呼吸暫停綜合征及嚴(yán)重程度；測量氣管的直徑，為選擇合適的氣管導(dǎo)管提供依據(jù)；定位氣管及環(huán)甲膜，實(shí)時指導(dǎo)氣管切開和環(huán)甲膜穿刺；引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯完善氣道表面麻醉；實(shí)時確定氣管導(dǎo)管的位置等。

3.  動脈瘤及動脈瘤破裂的診斷

使用超聲對血管或泌尿系統(tǒng)成像因無創(chuàng)、無放射性、實(shí)時、經(jīng)濟(jì)使得非常具有吸引力。腹主動脈瘤超聲成像是具有明確的優(yōu)勢。2005年，USPSTF報(bào)道65-75歲有吸煙史的男性行超聲檢查腹主動脈瘤，其敏感性達(dá)95%，特異性接近100%，推薦使用。動脈瘤破裂是不少見的危急癥，急診科醫(yī)生快速準(zhǔn)確診斷對后期治療極為重要！對被送到手術(shù)室患者，麻醉科醫(yī)生可以通過超聲檢查了解其嚴(yán)重程度。但值得注意的是，超聲檢查有一定假陽性率，并可能由此導(dǎo)致不必要的昂貴檢查或介入治療。因此美國防治服務(wù)工作組（theUS preventive services Task Force, USPSTF）專門指出超聲不應(yīng)用于對頸動脈狹窄，外周血管疾病或卵巢腫瘤的常規(guī)篩查。

4.  超聲用于容量評估

傳統(tǒng)上使用中心靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（PAOP）估計(jì)容量或指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但研究已證實(shí)其與左室舒張末容積無明確相關(guān)性，也不能預(yù)測容量復(fù)蘇的效果。目前認(rèn)為在劍突下使用經(jīng)胸超聲測量下腔靜脈（IVC），其直徑和隨呼吸的改變對于容量的判斷可靠性更高，對容量復(fù)蘇更具有指導(dǎo)意義。自主呼吸時，IVC<15mm，吸氣時塌陷大于50%，認(rèn)為CVP<5mmHg，如IVC>20mm，吸氣時無塌陷，則CVP>20mmHg。機(jī)械通氣時，IVC吸氣時擴(kuò)張呼氣時塌陷，如吸氣時擴(kuò)張超過18%，預(yù)示患者心輸出量隨容量治療可有明顯改善。另外一個認(rèn)為可靠性較高的指標(biāo)是房間隔的活動情況，其能反映左右心房的壓力差及PAOP。正常情況下房間隔在收縮中期輕微的一過性的右向左移動，PAOP12-14mmHg，如移動加劇，PAOP<11mmHg，反之左向右的移動，PAOP>15mmHg。

5.  超聲在心肺復(fù)蘇及肺栓塞診治中的應(yīng)用：

經(jīng)胸超聲能快速判斷是否有心臟停跳，并對判斷心跳停止的原因有很大幫助，如低血容量，心包填塞，張力性氣胸，大面積心肌梗死等。目前美國心血管麻醉協(xié)會以及超聲協(xié)會共同推薦TEE 應(yīng)用于術(shù)中急性威脅生命的循環(huán)衰竭的診斷和處理。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）在巨大肺栓塞導(dǎo)致循環(huán)衰竭的快速診斷和治療中的價值重大，主要表現(xiàn)為右室膨脹，右室活動下降，右室游離壁協(xié)調(diào)不能，右室游離壁中段活動異常，室間隔撲動及反常運(yùn)動，三尖瓣反流，最高反流速度可達(dá)2.8-3.8m/s，右肺動脈增寬，下腔靜脈吸氣相塌陷消失，肺動脈高壓等。

6. 胃內(nèi)容物的評估

有研究發(fā)現(xiàn)胃竇部的橫截面積與胃內(nèi)容物的量有較好的相關(guān)性，特別是病人位于右側(cè)臥位時，使用二維超聲檢查胃竇的面積，不僅可估計(jì)胃內(nèi)容物的量還可確定性質(zhì)，從而最大程度的減少反流誤吸的發(fā)生。

三、圍術(shù)期超聲心動圖監(jiān)測

圍術(shù)期超聲心動圖可以提供心臟、大血管形態(tài)和功能異常的定性、定位、定時、定量評價數(shù)據(jù)，包括：各腔室和血管的大小，血管壁、心房壁、心室壁的厚度和完整性，瓣膜結(jié)構(gòu)及功能，跨瓣的射流和返流，大血管、心房、心室水平的分流等。記錄上述指標(biāo)隨時間的變化規(guī)律，可反映循環(huán)系統(tǒng)的壓力、容積負(fù)荷狀態(tài)及心血管的舒縮功能。圍術(shù)期超聲心動圖尤其是經(jīng)食管超聲（TEE）在心臟手術(shù)病人的應(yīng)用有較長的歷史。下面以TEE在心臟瓣膜置換手術(shù)中的應(yīng)用中的應(yīng)用為例說明其價值。它對于瓣膜病變的診斷如瓣膜穿孔、腱索斷裂、返流部位，以及人工瓣功能和結(jié)構(gòu)的診斷方面顯示出極高的特異性和敏感性。因此，2009年更新的術(shù)中TEE指南推薦所有瓣膜手術(shù)需進(jìn)行TEE檢查。

體外循環(huán)前TEE檢查主要是對瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能再次評估，證實(shí)TTE術(shù)前診斷并補(bǔ)充術(shù)前診斷可能存在的不足，包括患者是否伴有其他潛在的瓣膜或心臟的功能障礙。對于主動脈瓣的瓣環(huán)徑的精確測量有助于選擇合適大小的人工瓣。在瓣膜成形手術(shù)中，TEE可在體外循環(huán)前提供瓣膜功能不全的機(jī)制及對瓣膜病變區(qū)域進(jìn)行定位，以指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃的制定。

術(shù)后TEE檢查包括對手術(shù)效果進(jìn)行評估：成形后瓣膜或人工瓣的結(jié)構(gòu)、位置及功能是否正常，瓣膜有無狹窄、有無返流及其性質(zhì)，有無瓣周漏存在。如手術(shù)效果不理想，還可分析其具體原因，而使外科醫(yī)師有機(jī)會在患者離開手術(shù)室前重新完善手術(shù)。

此外，由于每種瓣膜病變在手術(shù)前后，都有不同的血流動力學(xué)調(diào)控目標(biāo)，此時TEE檢查對麻醉醫(yī)生對患者血流動力學(xué)的調(diào)控及其術(shù)后ICU遠(yuǎn)期調(diào)控其指導(dǎo)作用至關(guān)重要。并且，TEE還可對包括體外循環(huán)插管等各種導(dǎo)管的位置進(jìn)行確認(rèn)，特別是近來開展的胸腔鏡體循環(huán)建立時靜脈引流導(dǎo)管的置入必須在TEE引導(dǎo)下進(jìn)行。

圍術(shù)期超聲心動圖不僅對心臟病人的心臟或非心臟手術(shù)具有評估和監(jiān)測價值，也被用來監(jiān)測合并心血管危險因素的非心臟病人的心血管功能。

     TEE用于非心臟手術(shù)可以改善總體的預(yù)后，其中最重要的適應(yīng)癥是血流動力學(xué)異常和大出血，在圍手術(shù)期一旦發(fā)生血流動力學(xué)異常，TEE有助于發(fā)現(xiàn)原因并指導(dǎo)容量治療。非心臟手術(shù)經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是圍術(shù)期TEE的重要內(nèi)容，包括，非心臟手術(shù)TEE分為2種類型：心臟病患者的非心臟手術(shù)，高風(fēng)險非心臟病患者的手術(shù)。先天性心臟病，瓣膜病，冠心病等在代償期，可在術(shù)中TEE等血流動力學(xué)監(jiān)測下施行部分非心臟手術(shù)。高血壓、糖尿病多合并心、腦、腎等靶器官損害，TEE可結(jié)合心電圖監(jiān)測術(shù)中心肌缺血的發(fā)生；嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、妊娠等患者常合并血容量異?；蛐呐K動力異常，肺心病患者常合并右心功能不全，TEE可持續(xù)監(jiān)測左、右心室功能，評價前負(fù)荷，測量心排血量等。

值得注意的是，TEE技術(shù)本身存在固有的風(fēng)險和并發(fā)癥，如食管出血，食管破裂等。有人報(bào)道在嬰幼兒壓迫肺動脈引發(fā)氧飽和度下降。TEE作為一項(xiàng)安全有效的血流動力學(xué)監(jiān)測手段和高清晰度的成像技術(shù)，在鑒別高危患者、輔助手術(shù)策略制定、提供術(shù)后即刻評估效果、臨床效果顯著且開銷合理的關(guān)鍵作用  。

合理而規(guī)范地應(yīng)用圍術(shù)期超聲心動圖監(jiān)測可以改善患者的預(yù)后，提升疾病診治能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。還可以讓麻醉醫(yī)生更多地參與到圍術(shù)期的診療決策中。發(fā)達(dá)國家的麻醉與危重癥學(xué)科都把圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測作為學(xué)科建設(shè)的重要內(nèi)容，歐洲和美國也建立了自己的臨床規(guī)范和培訓(xùn)體系，近10余年來，圍術(shù)期食道超聲監(jiān)測在中國麻醉界也受到關(guān)注和重視，相關(guān)的醫(yī)院積極進(jìn)行國際交流，陸續(xù)開展術(shù)中食道超聲監(jiān)測，但是，目前總體水平和規(guī)模和與國外相比尚有較大的差距，因此開展圍術(shù)期超聲的技能培訓(xùn)和組織全面的臨床科研合作是當(dāng)前麻醉學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科的重要任務(wù)。

四、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)在過去的十年里不斷的發(fā)展與成熟。其不同于傳統(tǒng)的通過體表解剖定位，尋找異感或者通過神經(jīng)刺激器誘發(fā)神經(jīng)肌肉的收縮來進(jìn)行目標(biāo)神經(jīng)的定位，而是通過超聲成像，直接“看到”需要阻滯的目標(biāo)神經(jīng)。與此同時，通過高頻超聲顯像技術(shù)，我們不僅可以看到需要阻滯的神經(jīng)，同時還可以清楚的看到神經(jīng)周圍伴行的重要血管以及周圍重要的組織結(jié)構(gòu)。通過對神經(jīng)以及神經(jīng)周圍重要結(jié)構(gòu)的“直視”，可以在保證進(jìn)行神經(jīng)阻滯時局麻藥物能夠準(zhǔn)確的在目標(biāo)神經(jīng)周圍的擴(kuò)散，同時避免對血管的以及周圍重要組織結(jié)構(gòu)的損傷，降低了的傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法的可能出現(xiàn)的鞘內(nèi)注射，血管內(nèi)注射等發(fā)生率。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯也從對外周神經(jīng)的阻滯發(fā)展到了椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施。文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧提示：通過使用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)阻滯相較傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法可以大大縮短阻滯后起效時間，提高了阻滯效果，延長的神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，大大減少了局麻藥物使用劑量。雖然超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯優(yōu)點(diǎn)很多，但是需要指出并強(qiáng)調(diào)的是：超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的安全性必須建立在正規(guī)的培訓(xùn)基礎(chǔ)上，但是目前仍然缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)以及操作指南。

可視化技術(shù)在麻醉學(xué)、疼痛醫(yī)學(xué)和危急重醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍廣，價值大。當(dāng)前開展這些技術(shù)最重要的是各個學(xué)科帶頭人轉(zhuǎn)變觀念。一方面向醫(yī)院申請購買設(shè)備，另一方面加緊可視化技術(shù)的培訓(xùn)！中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會急診分會、中華醫(yī)學(xué)會危重醫(yī)學(xué)分會應(yīng)該根據(jù)自身專業(yè)特點(diǎn)積極組織非超聲醫(yī)師超聲技術(shù)培訓(xùn)和頒發(fā)相應(yīng)技術(shù)證書。目前的全國大型儀器使用彩色多普勒技術(shù)上崗證可能不一定適合上述各專業(yè)，但在其它證書沒有正式頒發(fā)之前獲取該證書是一條可取的途徑！就長遠(yuǎn)來看，隨著超聲設(shè)備的簡化和微型化，其完全可能替代聽診器成為每一個醫(yī)師都需掌握和配備的儀器設(shè)備。