美國(guó)胸科協(xié)會(huì)官方臨床指南：重癥監(jiān)護(hù)病房成人獲得性虛弱的診斷基本原理：危重病階段或之后發(fā)生的肌肉乏力稱為重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱（ICUAW）目標(biāo)：完善ICU獲得性虛弱診斷的推薦意見方法：由一個(gè)多學(xué)科的專家委員會(huì)提出診斷問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)性的綜述，推薦應(yīng)用分級(jí)推薦，推薦、評(píng)價(jià)、擴(kuò)展和評(píng)估應(yīng)用GRADE方法。方法和主要結(jié)果：嚴(yán)重膿毒癥、困難脫機(jī)和延遲脫機(jī)都和ICU獲得性虛弱相關(guān)。物理康復(fù)治療可以改善各種ICU患者的預(yù)后。由于沒(méi)有普遍適用的物理康復(fù)治療，需要選擇最可能獲益的病人。ICUAW患者就是這樣一組人群。我們回顧了一組接受康復(fù)治療的ICUAW患者和一組未經(jīng)系統(tǒng)性康復(fù)治療的ICUAW患者，證據(jù)顯示：接受物理康復(fù)治療的病人更容易直接出院回家而不是轉(zhuǎn)到康復(fù)機(jī)構(gòu)，盡管置信區(qū)間沒(méi)有差異。其他干預(yù)措施顯示了希望，但排除一些特殊的報(bào)道后極少有數(shù)據(jù)支持患者獲益。另外，還沒(méi)有充分定義前期的并發(fā)癥以明確其對(duì)預(yù)后的影響、治療的反應(yīng)或用于診斷的患者標(biāo)準(zhǔn)。我們建議對(duì)ICUAW患者做臨床對(duì)照研究來(lái)比較物理康復(fù)治療和常規(guī)治療，做進(jìn)一步的研究明確風(fēng)險(xiǎn)和患者標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：使ICUAW患者明確獲益的治療方法可用于判定ICUAW診斷性實(shí)驗(yàn)是否利大于弊。關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)；重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性虛弱；診斷；定義；危重病神經(jīng)??；危重癥肌病；危重癥肌肉神經(jīng)病變 嚴(yán)重肌肉無(wú)力在ICU患者很常見。然而目前還沒(méi)有系統(tǒng)性的識(shí)別ICUAW患者的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。指南制定委員會(huì)通過(guò)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)ICUAW更多見于嚴(yán)重膿毒癥、困難脫機(jī)或需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的ICU患者。 目前還沒(méi)有相應(yīng)的文獻(xiàn)來(lái)比較有或沒(méi)有診斷性檢查對(duì)預(yù)后的影響。通過(guò)比較兩個(gè)相似的小樣本ICUAW患者，證實(shí)與未接受物理治療的患者相比，接受物理治療的患者更容易直接出院回家，而不是轉(zhuǎn)往康復(fù)中心。但兩者的置信區(qū)間沒(méi)有差異。由此而言，評(píng)估物理治療對(duì)ICUAW患者臨床預(yù)后作用的證據(jù)很少。指南制定委員會(huì)認(rèn)為有必要做進(jìn)一步的研究來(lái)明確干預(yù)措施是否能改善ICUAW患者的預(yù)后，并確定是否需要常規(guī)進(jìn)行ICUAW的診斷性檢查。 目前ICUAW的檢查和治療是有希望的處理策略，但還沒(méi)有足夠的證據(jù)能夠證明獲益。委員會(huì)成員相信進(jìn)一步的研究能夠減少這個(gè)處理策略的不確定性，而研究對(duì)預(yù)期花費(fèi)也是有利的。因此，委員會(huì)對(duì)ICUAW檢查的診斷方法做了如下推薦（見表1）：推薦1：我們推薦良好設(shè)計(jì)的，合適強(qiáng)度和執(zhí)行力的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，來(lái)比較物理康復(fù)治療和常規(guī)治療對(duì)ICUAW患者重要預(yù)后的評(píng)估和報(bào)告。（強(qiáng)烈推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）推薦2：我們推薦臨床研究來(lái)確定患者先前的不利條件在ICUAW的發(fā)展和恢復(fù)中的作用。（強(qiáng)烈推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)）推薦3：我們推薦臨床研究來(lái)確認(rèn)：1、即使目前沒(méi)有特殊的治療方法，患者是否需要知道自己罹患ICUAW？2、患者的特點(diǎn)如何影響臨床決策和預(yù)后的判斷？（強(qiáng)烈推薦，非常低質(zhì)量證據(jù)） 全球每年大約1，300萬(wàn)到2，000萬(wàn)人需要ICU生命支持。在美國(guó)，每年超過(guò)75萬(wàn)人需要機(jī)械通氣，大約30萬(wàn)人需要長(zhǎng)期支持。身體損害在這些患者中是常見的，并可能持續(xù)數(shù)年。有些患者的身體受損表現(xiàn)為極度虛弱，且與不良的預(yù)后相關(guān)。一些報(bào)道估計(jì)約25%機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生全身性和持續(xù)性虛弱?；诖?，美國(guó)有超過(guò)75，000名患者會(huì)發(fā)生被命名為ICU獲得性虛弱（ICUAW）的全身虛弱綜合征，全球患者則多達(dá)100萬(wàn)。ICUAW由一系列不同的病理變化引起，包括危重病肌病、神經(jīng)病或兩者皆有。ICUAW可以導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)、并增加死亡率。許多危重病患者康復(fù)后都存在持續(xù)數(shù)年的身體癥狀，提示他們可能罹患過(guò)急性ICUAW。在ICU患者異質(zhì)性人群中，康復(fù)治療可以改善短期患者中心的預(yù)后。由于對(duì)許多中心來(lái)說(shuō)，為所有的ICU提供早期的物理和專業(yè)治療是不適合的，一種替代的方法就是識(shí)別最可能從這些治療獲益的ICU患者亞組。識(shí)別這個(gè)亞組的ICUAW患者基于極低證據(jù)等級(jí)。然而啟動(dòng)早期康復(fù)或潛在獲益的替代治療并不是識(shí)別ICUAW唯一的理由。ICUAW的診斷能夠避免為替代診斷做不必要的檢查，改善預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間和從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)往康復(fù)中心的建議的精確性。目前對(duì)ICUAW的診斷還沒(méi)有一致的意見，包括如何或何時(shí)做出診斷。電生理檢查在診斷中的作用也不確定。為了解決這些不確定性，2009年3月成立了一個(gè)專門問(wèn)題小組。這個(gè)小組總結(jié)了用于描述ICUAW的不同名詞和標(biāo)準(zhǔn)，并介紹了一個(gè)臨床途徑。以小組的工作為框架，我們成立了一個(gè)委員會(huì)對(duì)ICUAW診斷制定針對(duì)性的推薦意見。我們提出一些針對(duì)性的臨床問(wèn)題，優(yōu)先考慮了預(yù)后，建立了優(yōu)先搜索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性的回顧。文獻(xiàn)的評(píng)估使用了分級(jí)，推薦、評(píng)估、進(jìn)展和評(píng)價(jià)（GRADE）方法，然后使用了公式及分級(jí)臨床推薦。指南的制定使用了與美國(guó)胸科協(xié)會(huì)政策一致的GRADE分級(jí)系統(tǒng)。ATS的危重病和護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)這個(gè)項(xiàng)目。由委員會(huì)主席(N.A.A.) 和計(jì)劃委員會(huì)(D.M.N. and Roy G. Brower) 向被提名的專家發(fā)出邀請(qǐng)， 22位代表多個(gè)北美和歐洲團(tuán)體的專家接受了邀請(qǐng)。4位個(gè)人無(wú)法參與，兩位成員（委員會(huì)主席[ N.A.A ]和學(xué)會(huì)圖書館管理員[ F.C ]）不能參與投票，其余的16位成員具有表決權(quán)。問(wèn)題的規(guī)劃和重要預(yù)后的定義指南制定委員會(huì)討論了先前小組的前期發(fā)現(xiàn)、回顧了ICUAW的診斷問(wèn)題，并選出了重要的臨床問(wèn)題（表3）。委員會(huì)討論了如果作出確切的診斷，患者可以獲得怎樣的潛在獲益。重要的有利預(yù)后（即本身足以證實(shí)診斷性檢查的預(yù)后）包括改善生存和縮短恢復(fù)時(shí)間，以及隨之而來(lái)的更短的機(jī)械通氣時(shí)間、減少ICU逗留時(shí)間和住院時(shí)間，和/或直接出院，而不是轉(zhuǎn)至康復(fù)機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)。次重要的有利預(yù)后包括減少患者或家屬對(duì)康復(fù)不正確的期待造成的焦慮，對(duì)隨后呼吸機(jī)需求和康復(fù)治療有更為準(zhǔn)確的評(píng)估，以及減少為明確脫機(jī)困難或感知昏迷原因而進(jìn)行不必要的檢查。委員會(huì)也明確了診斷性檢查的負(fù)面因素。對(duì)于手工肌肉檢測(cè)（MMT），更全面體格檢查所存在的負(fù)擔(dān)和由于患者或檢查者因素導(dǎo)致的不確定結(jié)果都被確認(rèn)為是負(fù)面因素。對(duì)于電生理檢查，潛在的負(fù)面因素包括假陽(yáng)性結(jié)果的不正確預(yù)測(cè)和不重要的診斷不確定性及假陰性所致的治療延遲。指南制定過(guò)程對(duì)文獻(xiàn)做了系統(tǒng)性回顧。由于每個(gè)問(wèn)題都和ICUAW的診斷相關(guān)，采用了單一搜索方法。委員會(huì)醫(yī)學(xué)圖書管理員（F.C）結(jié)合的醫(yī)學(xué)主題詞和不同的關(guān)鍵詞制定了一種敏感的檢索策略。這種檢索方法從2009年3月開始直到指南制定一直進(jìn)行定期的升級(jí)。兩個(gè)小組成員（E.F和N.A.A）用以下標(biāo)準(zhǔn)選擇了相關(guān)研究：（1）隨機(jī)臨床研究，觀察研究，或病例總結(jié)（≥3個(gè)患者）；（2）患者入選年齡為≥18歲；（3）ICUAW診斷檢查明確的報(bào)告。通過(guò)相同的文獻(xiàn)回顧人員統(tǒng)一后確定不一致的內(nèi)容。這兩個(gè)小組成員檢查了所選文章的參考文獻(xiàn)和其他研究的相關(guān)綜述，回顧了這些研究，提取了原始數(shù)據(jù)，并對(duì)每篇文章進(jìn)行分級(jí)。推薦意見的確定基于有利或有害結(jié)果的平衡，證據(jù)的質(zhì)量，負(fù)擔(dān)，花費(fèi)，和患者的意愿。如果在衡量這些因素后無(wú)法明確某項(xiàng)措施能否獲益，就需要進(jìn)一步研究才能做出推薦意見。ICUAW是一個(gè)發(fā)生于危重患者，而又無(wú)法用危重病本身來(lái)解釋的，表現(xiàn)為肢體無(wú)力的綜合征。目前還沒(méi)有普遍接受的ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)中考慮了各種可用的定義，并討論了它們的價(jià)值。在大多數(shù)研究中使用了醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)肌力評(píng)分來(lái)報(bào)告肌力。因此，在這些指南中，我們認(rèn)為參考標(biāo)準(zhǔn)是平均MRC肌力得分小于4的所有肌力檢查由MMT確定。最初的搜索根據(jù)標(biāo)題排除了來(lái)自多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的重復(fù)報(bào)告，確定了419篇引文。反復(fù)的回顧產(chǎn)生了84個(gè)獨(dú)特的研究。重點(diǎn)分析了有明確診斷方法的（即可復(fù)制的）前瞻性研究。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)確定了31個(gè)研究。在資料的選擇方面摘錄者之間達(dá)成了近乎完美的共識(shí)，kappa統(tǒng)計(jì)為0.91 。這31個(gè)研究包括3905名患者，樣本量的中位數(shù)為43，四分位差[IQR]為25-85。其中28研究個(gè)為觀察研究或病例總結(jié)，3個(gè)為隨機(jī)對(duì)照研究（表4）。26個(gè)研究（84%）專門納入了臨床評(píng)估虛弱的患者，其中25個(gè)研究（80%）排除了其他病因所致的虛弱。大部分研究沒(méi)有或未報(bào)道有關(guān)程序化鎮(zhèn)靜（96%）或撤機(jī)(88%)等可能會(huì)影響患者配合體格檢查的時(shí)間的應(yīng)用。大部分研究報(bào)道了患者逗留ICU（23%）及出院(55%)等結(jié)局。僅有6個(gè)研究（19%）除出院以外還報(bào)道了療效判定指標(biāo)如肌無(wú)力，生存質(zhì)量等?；颊呷胱CU最常見的原因是呼吸衰竭（39%）和膿毒血癥（15%）。ICUAW患者的年齡中位數(shù)為61歲（IQR, 53–65），APACHEII評(píng)分中位數(shù)為20 (IQR, 18–21)。問(wèn)題1：哪些危重患者ICUAW的臨床發(fā)生率是顯著增加的？嚴(yán)重膿毒血癥、困難撤機(jī)及長(zhǎng)期機(jī)械通氣等被假設(shè)與ICUAW有關(guān)。11個(gè)研究報(bào)道了這些患者中ICUAW的患病率數(shù)據(jù)。其中兩個(gè)研究由于缺乏對(duì)照組被排除。一項(xiàng)來(lái)自7個(gè)研究的（262名患者，中位數(shù)43，IQR, 28–56) 的匯總分析顯示，嚴(yán)重膿毒血癥患者出現(xiàn)明顯虛弱的幾率顯著高于其他患者（5個(gè)研究，504名患者，中位數(shù)95; IQR, 50–136) (64 vs. 30%, P,0.001) 。然而在4個(gè)前瞻性研究中，無(wú)論患者是否發(fā)展為虛弱，其膿毒血癥的患病率在任何時(shí)間都沒(méi)有差別（虛弱患者52% vs. 非虛弱患者56%，P = 0.46)。7個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，診斷為ICUAW的患者機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間比非ICUAW 患者更長(zhǎng)（中位數(shù)25天，[IQR, 12–33 d] vs. 18 d天 [IQR, 8–18.5 d]; P = 0.06) 。這在近期的研究中已經(jīng)得到證實(shí)(50)。14個(gè)研究匯總分析了機(jī)械通氣一段時(shí)間以后的患者，提示暴露于機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，其ICUAW的發(fā)病率也越高（研究中33%的患者機(jī)械通氣<5天vs. 43%患者超過(guò)7天，p="">問(wèn)題2：診斷ICUAW需要做什么檢查？它們?cè)谖Ｖ鼗颊咧械膽?yīng)用如何？在我們的系統(tǒng)性回顧中，診斷ICUAW最常用的方法是體格檢查（84%的研究），肌電圖（90%）及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(NCS) (84%)（表5）。所有的研究都沒(méi)有兩種診斷方法的比較，當(dāng)然，如果初期檢查發(fā)現(xiàn)異常，大多還會(huì)使用繼續(xù)使用這些檢查。26項(xiàng)研究(2,318名患者) 評(píng)估了MMT進(jìn)行體格檢查來(lái)診斷ICUAW 。其中13個(gè)研究(887名患者) 使用了MRC綜合評(píng)分（表E7）來(lái)定義肌力。9個(gè)研究（669例患者）明確指出了定義為有意義的虛弱的MRC評(píng)分閾值。7個(gè)研究(494例患者) 用低于最大值的80%作為ICUAW的診斷閾值。只有4個(gè)研究對(duì)實(shí)施MMT前患者的協(xié)作進(jìn)行了量化。在12個(gè)研究中MMT與EMG/NCS密切相關(guān)。這些研究共計(jì)214例患者，證實(shí)了80% EMG/NCS 異常者存在中到重度虛弱?；谑褂昧薓RC閾值，臨床虛弱的發(fā)生頻率不會(huì)變化（MRC閾值內(nèi)77%vs.其他原因所致的虛弱84%, P = 0.2)。EMG異常的頻率沒(méi)有因?yàn)槭褂昧薓RC（4項(xiàng)研究，108例患者）或其他主觀肌力測(cè)定（8項(xiàng)研究，228例患者）而改變。一個(gè)研究把ICU中初始的EMG/NCS結(jié)果和用MMT所做的最終臨床診斷直接進(jìn)行了比較。該研究顯示，在ICU中用EMG最后診斷為虛弱的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為89% (57)。其他診斷性研究如肌肉或者神經(jīng)活檢由于不常用而不能做出合理的評(píng)價(jià)。問(wèn)題3：如何用電生電生理學(xué)檢查對(duì)重癥患者作出ICUAW的診斷？電生理檢查在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用是可變的。我們的回顧中分別有28個(gè)研究（2,248例患者）應(yīng)用了EMG，26個(gè)研究(1,813例患者)應(yīng)用了NCS。15個(gè)評(píng)估了EMG和/或NCS標(biāo)準(zhǔn)的研究發(fā)現(xiàn)，ICUAW的診斷閾值是不同的。此外，5個(gè)研究（191例患者）評(píng)估了直接肌肉刺激法，報(bào)道了肌肉檢查及ICUAW診斷閾值的變異性。對(duì)于不合作的患者，傾向于在逗留ICU期間盡早檢查EMG或NCS（例如，2-10天），而對(duì)于合作的患者傾向于僅在MMT持續(xù)異常（例如，2-7天）時(shí)才做。 物理治療師及職業(yè)治療師鼓勵(lì)患者活動(dòng)，以減少ICU患者異質(zhì)群體的譫妄持續(xù)時(shí)間，增加脫機(jī)天數(shù)，并改善功能狀態(tài)，增加6分鐘步行實(shí)驗(yàn)的距離及出院時(shí)主觀感受的健康。盡管理療是有益的，但它并不是對(duì)所有的ICU患者都適用。一個(gè)替代方法就是對(duì)最可能獲益的ICU患者亞群提供物理康復(fù)治療 。ICUAW患者可能就是這樣一個(gè)群體。兩個(gè)病例總結(jié)提到了ICUAW患者可能從理療中獲益。在第一個(gè)病例總結(jié)中，35名ICUAW患者僅在醫(yī)生認(rèn)為必須時(shí)才接受很少的理療，最終4名患者在經(jīng)歷危重病階段后出院回家（11%）。其余31名患者11人（31%）死亡，20人(57%)出院后需要轉(zhuǎn)往康復(fù)機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。相反，第2個(gè)病例總結(jié)隨訪了19名ICUAW患者，他們?nèi)慷歼M(jìn)行了物理治療，平均每天30分鐘，每周5天直至出院，結(jié)果6名患者（32%）直接出院回家。其余13名患者2（11%）人死亡，11人(57%)出院后需要轉(zhuǎn)往康復(fù)機(jī)構(gòu)或長(zhǎng)期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(24)。這兩個(gè)病例總結(jié)中，疾病的嚴(yán)重程度相似（繼發(fā)性器官功能衰竭評(píng)分為和 )。總之，這些病例總結(jié)提示物理治療也許能增加出院后直接回家而非轉(zhuǎn)往其他機(jī)構(gòu)的可能性（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2.76），但由于證據(jù)太少，不能最終證實(shí)或排除這一結(jié)果（95%置信區(qū)間0.88-8.60）。此類證據(jù)的質(zhì)量非常低，意味著委員會(huì)對(duì)效果的預(yù)估缺乏信心。非常低質(zhì)量的證據(jù)反映出評(píng)估來(lái)源于病例總結(jié)，是病例之間而非病例內(nèi)部的比較，并且患者和結(jié)果都很少。鑒于診斷ICUAW的非常低質(zhì)量證據(jù)能夠改善臨床預(yù)后，指南發(fā)展委員會(huì)推薦執(zhí)行良好設(shè)計(jì)的、已執(zhí)行的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估并正確報(bào)道ICUAW患者物理治療的臨床預(yù)后。研究包括加深我們對(duì)患者因素及合并癥在發(fā)展為ICUAW的可能性中所起的作用，以及對(duì)治療的反應(yīng)等方面的了解。此外，這一診斷對(duì)患者的意愿有何影響，以及他們的感受如何影響醫(yī)療決策，還需要通過(guò)將來(lái)的研究確定。委員會(huì)肯定，有必要進(jìn)行其他研究來(lái)明確物理治療是否改善ICUAW患者的預(yù)后，并且，在決定是否實(shí)施ICUAW常規(guī)的診斷性檢查前，此類證據(jù)是必要的。應(yīng)該看到，物理治療的價(jià)值對(duì)于接受機(jī)械通氣的普通危重病患者是不同的，它具有更直接的證據(jù)主體，在本文中也沒(méi)有明確的論述。盡管作出ICUAW的診斷能夠改善臨床結(jié)局的證據(jù)很低，但許多指南發(fā)展委員會(huì)的成員仍常規(guī)檢查ICU中ICUAW的高?；颊撸ㄈ鐕?yán)重的膿毒癥，困難撤機(jī)或需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者等）。這一方法基于非系統(tǒng)化的臨床觀察。作出ICUAW的診斷可能具有難以測(cè)量的有益作用，包括避免為了替代診斷做不必要的檢查，盡早開始物理治療和?？浦委?，以及改善預(yù)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)間的建議的準(zhǔn)確性，康復(fù)服務(wù)，以及危重病階段后體能的恢復(fù)等。此外，進(jìn)行常規(guī)診斷性檢查的指南專業(yè)委員會(huì)成員們還認(rèn)為，盡管沒(méi)有證實(shí)潛力，早期物理治療及?？浦委煹墨@益足以成為診斷性檢查的正當(dāng)理由，因?yàn)橹委煂?duì)患者是無(wú)害的，且施治者的負(fù)擔(dān)最小。病例總結(jié)隨訪了接受物理治療的ICUAW患者，沒(méi)有不良事件報(bào)道；在兩個(gè)有關(guān)ICU異質(zhì)性人群物理治療的隨機(jī)試驗(yàn)中，194名患者超過(guò)600次的物理治療中僅有1例不良事件報(bào)道。這在近期的系統(tǒng)性回顧中也得到印證。MMT用于合作的患者，而電生理學(xué)檢查用于不合作的患者。委員會(huì)應(yīng)用了最先進(jìn)的指南方法學(xué)提出臨床問(wèn)題，鑒別和評(píng)估相關(guān)證據(jù)，并考慮能否確保實(shí)施ICUAW常規(guī)的診斷性檢查。這一過(guò)程使我們對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的不足有了清楚的認(rèn)識(shí)，特別是缺乏物理治療（或其他替代治療）改善ICUAW住院患者臨床預(yù)后的證據(jù)。在改善臨床預(yù)后的客觀證據(jù)出現(xiàn)之前，以診斷ICUAW患者為目的的積極努力可能是合理的。盡管目前缺乏證據(jù)，但許多指南發(fā)展委員會(huì)的成員在臨床實(shí)踐中仍常規(guī)進(jìn)行診斷性檢查來(lái)識(shí)別ICUAW患者，理由如下：首先，ICUAW與臨床預(yù)后的惡化有關(guān)，如果認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)，可能達(dá)不到預(yù)期的恢復(fù)。第二，許多人相信即使未經(jīng)證實(shí)，物理治療的潛在獲益也勝過(guò)其缺點(diǎn)，因?yàn)橹委煂?duì)患者無(wú)害，且施治者的壓力最小。第三，ICUAW患者存在反復(fù)出現(xiàn)呼吸衰竭及醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可能與神經(jīng)肌肉的儲(chǔ)備減少有關(guān)。呼吸治療師或其他人可以關(guān)注ICUAW患者的呼吸支持及氣道清除，使這些風(fēng)險(xiǎn)減到最小。最后，這些患者清楚的表型描述可能有助于進(jìn)一步研究來(lái)探索病因及干預(yù)措施。雖然有重要的理由診斷ICUAW，但我們的方法仍存在一些局限性，委員會(huì)在審議期間對(duì)此進(jìn)行了討論。這些局限包括我們對(duì)如何阻斷ICUAW的病理生理過(guò)程、危重病患者的異質(zhì)性及可用的工具內(nèi)在的限制等缺乏認(rèn)識(shí)。最后，危重病患者病后生活質(zhì)量下降，功能獨(dú)立性差，需要進(jìn)一步研究以明確肌力下降對(duì)這一結(jié)局的影響。盡管對(duì)ICUAW細(xì)胞改變的具體原因已做了大量的工作；但還沒(méi)有由此產(chǎn)生的具體藥物干預(yù)。結(jié)果，使診斷ICUAW的益處小于其是否存在。肢體不能移動(dòng)所造成的影響已經(jīng)受到相當(dāng)大的關(guān)注 ，使鎮(zhèn)靜劑阻斷和各種機(jī)構(gòu)的早期康復(fù)治療得以推廣。然而，由于對(duì)病理生理認(rèn)識(shí)不足及認(rèn)識(shí)較晚，即便這些干預(yù)措施也是有限的。此外，隨著我們對(duì)危重病與持續(xù)活動(dòng)受限之間關(guān)系的了解不斷增多，我們務(wù)必仔細(xì)分析是危重病的哪些方面（如不能運(yùn)動(dòng)，炎癥，缺乏運(yùn)動(dòng)，認(rèn)知功能障礙等）產(chǎn)生了不利影響。異質(zhì)性是危重病患者的另一個(gè)重要的障礙，特別是其對(duì)功能恢復(fù)的影響，這是危重病患者恢復(fù)過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)。例如，ARDS幸存者的功能恢復(fù)可能會(huì)因年齡和潛在慢性伴發(fā)疾病的不同而不同。盡管疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間相似，這種情況依然存在。與老年人相比，年輕，曾經(jīng)就業(yè)和沒(méi)有伴發(fā)疾病的ARDS患者的存活率增加，功能的獨(dú)立性得到恢復(fù)?；謴?fù)的多樣化可能是由于該綜合癥在病理學(xué)或治療方面存在異質(zhì)性，影響了肌肉對(duì)損傷的應(yīng)答 。對(duì)異質(zhì)性的理解可能會(huì)允許診斷性的努力，使患者最可能從診斷中獲益。用于確定ICUAW的診斷性檢查受到可重復(fù)性的限制，應(yīng)用窗窄，并缺乏普遍接受和經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 意向檢查（如MMT）雖然對(duì)于能夠合作的患者來(lái)說(shuō)是可信的，但鑒于它的有效范圍及患者清醒后檢查所產(chǎn)生的偏倚，本質(zhì)上仍具有挑戰(zhàn)性。盡管如此，目前更可靠的檢查還沒(méi)有應(yīng)運(yùn)而生。 通過(guò)定義危重病對(duì)患者重返社會(huì)的長(zhǎng)期影響，有希望確保將注意力放在開發(fā)干預(yù)措施上。ICUAW/肌力及身體機(jī)能（力量，步行試驗(yàn)等）與患者報(bào)告的生活質(zhì)量評(píng)定工具之間的關(guān)系已有明確的報(bào)道。然而，由于我們對(duì)認(rèn)知、精神病學(xué)及危重病對(duì)身體的影響等方面的認(rèn)識(shí)是同時(shí)發(fā)展的，有必要更好地理解功能獨(dú)立性信號(hào)，從而理解如何把體能恢復(fù)作為目標(biāo)。這一點(diǎn)很重要?？傊δ塥?dú)立性比任何具體的癥狀都更容易監(jiān)測(cè)，因此可能成為實(shí)際干預(yù)的目標(biāo)。對(duì)我們而言，當(dāng)前的以體能和認(rèn)知表現(xiàn)為目標(biāo)的綜合治療方面的研究也許是梳理各個(gè)領(lǐng)域相對(duì)貢獻(xiàn)的必由之路。這一理解可能具有直接的指導(dǎo)意義，并有助于臨床醫(yī)生和患者在未來(lái)的措施建議中進(jìn)行優(yōu)先選擇。最后，我們?cè)谖闹幸呀?jīng)強(qiáng)調(diào)把肌力的評(píng)估作為識(shí)別這些患者的主要方式。這是由肌力檢查的普遍實(shí)用性決定的；然而，電生理學(xué)已經(jīng)幫助我們理解了這一綜合癥與其他疾病如Guillain-Barr′e綜合癥的相似之處。電生理學(xué)可能有助于明確患者對(duì)某一干預(yù)措施的反應(yīng)能力。如果能證明這是真的，將改寫以往的診斷方法中電生理學(xué)對(duì)虛弱的體征來(lái)說(shuō)是次要的這一假設(shè)。由于前面的概述對(duì)這個(gè)問(wèn)題缺乏清楚的認(rèn)識(shí)，我們還不能明確地提出識(shí)別ICUAW患者的系統(tǒng)方法。在這種情況下，ICU醫(yī)生只能利用當(dāng)前能夠獲得的有關(guān)早期康復(fù)在危重病患者中廣泛應(yīng)用的證據(jù)來(lái)預(yù)防或改善肢體殘疾。雖然這些資料意義重大，但一些機(jī)構(gòu)可能沒(méi)有充分的資源去履行。一旦更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腎CUAW干預(yù)措施及類似的診斷性檢查方面的研究完成，并能夠獲得更多的臨床數(shù)據(jù)，這一過(guò)程能夠且應(yīng)該被進(jìn)一步修訂。我們的文獻(xiàn)旨在推進(jìn)ICU從業(yè)者的臨床和研究議程。標(biāo)準(zhǔn)病例的識(shí)別可以量化ICUAW相關(guān)問(wèn)題，并關(guān)注目前康復(fù)或其他資源的限制；但不管怎樣，首先要證實(shí)真正有益。在此之前，我們希望這篇文獻(xiàn)有助于說(shuō)明迄今為止從診斷思路學(xué)到了什么，并有助于在討論這一復(fù)雜的綜合征時(shí)更好地理解臨床問(wèn)題。
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