【Ref: Zaidi HA, et al. World Neurosurg. 2015 Aug; 84(2): 257-66. doi: 10. 1016/j. wneu. 2015. 03. 009. Epub 2015 Mar 28.】

通常松果體區(qū)腫瘤多行顯微鏡下經(jīng)幕下小腦上入路手術(shù)切除。目前已有采用內(nèi)鏡輔助切除松果體區(qū)腫瘤的報(bào)道。由于該區(qū)域位置深在，空間狹小，器械操作存在困難，因此有必要對手術(shù)空間、角度等進(jìn)行定量的解剖學(xué)研究。美國亞利桑那州圣約瑟醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心Barrow神經(jīng)科學(xué)研究所的Hasan A. Zaidi等對4例福爾馬林固定的尸頭標(biāo)本進(jìn)行解剖，摸索最佳的內(nèi)鏡手術(shù)入路，結(jié)果發(fā)表在2015年8月的《World Neurosurgery》上。

研究者設(shè)計(jì)4種手術(shù)入路（圖1），分別是正中入路、旁正中入路、側(cè)方入路和極外側(cè)入路，觀察這些入路顯露松果體、上丘及胼胝體壓部的狀況，以及手術(shù)操作角度和自由度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)鏡下，經(jīng)極外側(cè)入路到達(dá)同側(cè)上丘的操作自由度最大；側(cè)方入路到達(dá)松果體的操作自由度最大；旁正中入路到達(dá)胼胝體壓部的操作自由度最大（圖2）；極外側(cè)入路到達(dá)松果體區(qū)的垂直角度最大，到達(dá)同側(cè)下丘的水平角度最大（圖3）。顯微鏡在旁正中和極外側(cè)入路中，能夠提供比內(nèi)鏡略好的手術(shù)空間和操作角度，但這種差異在手術(shù)中幾乎可以忽略。

圖1. A. 顯示旁正中、側(cè)方、極外側(cè)入路切口，切口長度約3-4cm，其1/4在橫竇上方，3/4在橫竇下方；B. 開顱骨窗約2.5×1.5cm，要暴露橫竇下緣；C. 以橫竇為底邊，馬蹄形剪開硬膜，硬膜向上牽開以獲得最大范圍顯露小腦上部；D. 到達(dá)松果體區(qū)空間，1為枕內(nèi)靜脈和Rosenthal基底靜脈的結(jié)合點(diǎn)，2為丘腦后結(jié)節(jié)表面，3為雙側(cè)上丘與頂蓋的交匯點(diǎn)，4為小腦上動(dòng)脈。

圖2. 4種幕下小腦上入路示意圖。極外側(cè)入路（綠色箭頭）到達(dá)同側(cè)上丘的操作自由度最大，側(cè)方入路（青色箭頭）到達(dá)松果體區(qū)的操作自由度最大，旁正中（藍(lán)色箭頭）入路到達(dá)胼胝體壓部的操作自由度最大。

圖3. 4種手術(shù)入路到達(dá)松果體區(qū)的操作角度和自由度的定量比較。

采用正中入路的歷史最悠久、研究也最為充分，但作者不建議在內(nèi)鏡下操作時(shí)使用正中入路。原因如下：

1. 開顱過程中暴露竇匯，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；

2. 后顱窩重要的引流靜脈多在中線，內(nèi)鏡器械操作就會不可避免損傷引流靜脈，引起嚴(yán)重的后果；

3. Galen靜脈阻擋視線。

而旁正中、側(cè)方、極外側(cè)入路的手術(shù)途徑中引流靜脈少，即使手術(shù)需要將少數(shù)靜脈電凝切斷，仍較為安全。

研究者提示，手術(shù)操作自由度（Surgical Freedom）是內(nèi)鏡手術(shù)非常重要的指標(biāo)。對同一個(gè)目標(biāo)，開顱骨窗的選擇對于手術(shù)操作自由度的影響很大。在松果體區(qū)域，應(yīng)當(dāng)針對腫瘤的不同位置，選擇合理的手術(shù)入路，以獲得良好的手術(shù)效果。

（長征醫(yī)院徐濤博士編譯，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳靈朝博士審校，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授終審）