【原創(chuàng)投稿】飽胃病人的麻醉處理

wjyumi 2015-12-16

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作　　者：王　瑩

工作單位：江蘇省靖江市人民醫(yī)院

導(dǎo) 語(yǔ)

　　飽胃是指胃內(nèi)殘余有食物、消化液。它是麻醉醫(yī)生最為重視的問(wèn)題之一，其造成的嘔吐、返流誤吸、呼吸道梗阻、甚至窒息都會(huì)直接危及病人生命。因此飽胃病人的麻醉處理極具不可控性和高風(fēng)險(xiǎn)性，如何做到最大程度的降低風(fēng)險(xiǎn)，是對(duì)所有麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

飽胃病人面臨的危險(xiǎn)與后果

　　一.嘔吐

是通過(guò)胃強(qiáng)力收縮迫使胃內(nèi)容物（可含小腸內(nèi)容物）經(jīng)口排出的生理病理反射。嘔吐也可導(dǎo)致氣道梗阻和誤吸。

二.返流

胃內(nèi)容物逆向上行而返流入食道。包括：食物，消化液等胃內(nèi)容物。

手術(shù)室內(nèi)返流的高危因素：長(zhǎng)期有返流癥狀患者；急診、飽胃患者，禁食時(shí)間不夠；糖尿病患者，消化道排空延遲；外傷患者，消化道運(yùn)動(dòng)減弱或消失；孕婦，激素水平及孕期體型變化共同導(dǎo)致胃排空延遲；上消化道手術(shù)史，括約肌功能不全的患者；急腹癥患者，診斷不明，尤其是消化道梗阻疾病患者；各種原因致腹壓增加的患者。部分使用抗膽堿能藥物患者；體位；面罩正壓通氣。

三.誤吸

胃內(nèi)容物逆流進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)。誤吸會(huì)導(dǎo)致氣道和肺部化學(xué)性灼傷、支氣管痙攣、肺水腫、肺不張、肺膿腫、ARDS等。一般來(lái)說(shuō)吸入物質(zhì)的ph越低、量越大，化學(xué)性燒傷就越嚴(yán)重。

誤吸的高危因素：老年患者或小兒，各種保護(hù)性反射減弱；各種原因使用阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物的患者；麻醉誘導(dǎo)后保護(hù)性反射消失，自主呼吸存在或持續(xù)面罩正壓通氣；體位；各種上消化道的解剖變異。隱形誤吸：無(wú)明顯癥狀的誤吸。

返流≠誤吸

嘔吐、返流、誤吸會(huì)發(fā)生在麻醉前準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)中、插管時(shí)、手術(shù)中及麻醉后拔管時(shí)的任何一個(gè)階段。

麻醉前的預(yù)防措施

1.胃腸減壓：

明確下消化道梗阻或存在大量液體返流風(fēng)險(xiǎn)的患者，可留置粗大胃管持續(xù)胃腸減壓，并持續(xù)吸引。持續(xù)胃腸減壓患者入室后誘導(dǎo)前一定要盡量再次吸引胃管。

2.促進(jìn)胃排空：

可使用甲氧氯普胺刺激胃排空并增加食管下段括約肌張力。

3.應(yīng)用H2受體拮抗劑和抗酸藥：

可應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸進(jìn)一步分泌。可使用無(wú)渣抗酸制劑，如0.3%枸櫞酸鈉30ml；可適當(dāng)應(yīng)用抗膽堿藥物，如阿托品等。

4.催吐：

完善氣道保護(hù)情況下催吐（吸引器、患者意識(shí)清醒、配合，咳嗽反射等健全）。

5.如果是非急診手術(shù)，盡量嚴(yán)格控制禁食時(shí)間。

a.成人擇期手術(shù)：禁食12小時(shí)，低脂飲食至少8小時(shí)，禁飲至少4小時(shí)。

b.小兒：固體食物：6小時(shí)

母乳：4小時(shí)

清飲料：清水、糖水2小時(shí)

術(shù)前2小時(shí)飲清飲料2-5mg/kg是合適范圍

麻醉選擇及實(shí) 施

一.神經(jīng)阻滯麻醉、局麻

優(yōu)點(diǎn)：患者神志清醒、咽喉反射存在，可以避免誤吸發(fā)生。

缺點(diǎn)：患者如因外傷疼痛、醉酒等，不能配合麻醉，或者麻醉不能滿足手術(shù)需要。

處理原則：適當(dāng)鎮(zhèn)靜后麻醉，術(shù)中避免鎮(zhèn)靜過(guò)深，保證麻醉效果的同時(shí)，做好清理呼吸道準(zhǔn)備。

二.椎管內(nèi)麻醉

相對(duì)來(lái)說(shuō)，椎管內(nèi)麻醉更容易誘發(fā)惡心嘔吐，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，原因有：

1.患者本身因素:容量不足、緊張、情緒激動(dòng)、產(chǎn)婦體位性低血壓、飲酒、飽胃、或胃腸道急性炎癥、妊高癥。

2.麻醉因素：麻醉平面過(guò)高導(dǎo)致交感抑制；麻醉引起的低血壓，腦供氧不足。

3.手術(shù)因素：腹膜、子宮、腸管及腸系膜，因手術(shù)牽拉刺激內(nèi)臟器官時(shí)，興奮迷走神經(jīng)發(fā)生惡心嘔吐；術(shù)中出血過(guò)多，引起容量不足，低血壓。

處理原則：避免麻醉平面過(guò)高、麻醉引起的低血壓；合適的液體治療，避免容量不足。術(shù)中適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制麻醉深度合適；手術(shù)操作牽拉反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，應(yīng)囑外科醫(yī)生暫停手術(shù)操作；術(shù)中如發(fā)生嘔吐，應(yīng)及時(shí)清理呼吸道，并備好全麻。

三.全身麻醉

優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中避免了誤吸危險(xiǎn)、麻醉效果完善、可以消除疼痛刺激、情緒緊張及手術(shù)牽拉等因素影響。

缺點(diǎn)：麻醉前及誘導(dǎo)期屬于嘔吐誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)期、恢復(fù)期也有嘔吐誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

處理方法：麻醉前胃腸減壓；表面麻醉清醒氣管插管；快速順序誘導(dǎo)（RSII)肌松條件下氣管插管；加強(qiáng)全麻恢復(fù)期管理。

（一）.清醒氣管插管

1.會(huì)厭部、咽喉部充分表面麻醉

2.環(huán)甲膜穿刺

3.適當(dāng)鎮(zhèn)靜

（二）.快速順序誘導(dǎo)（RSII)肌松條件下氣管插管：縮短從保護(hù)性氣道反射到氣管插管成功的時(shí)間間隔的一種誘導(dǎo)方式。

1.充分的預(yù)氧，高流量氧密閉面罩自主呼吸（現(xiàn)認(rèn)為深呼吸不如潮氣量法），6-10L/min,持續(xù)5分鐘以上?？焖夙樞蛘T導(dǎo)，合理肌松給藥，誘導(dǎo)藥物的給藥劑量及時(shí)機(jī)把握很重要，判斷好各種藥物起效時(shí)間，藥物銜接要合理迅速。常用丙泊酚+阿片類+去極化肌松藥（司可林）或者非去極化肌松藥（羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、泮庫(kù)溴銨等）。靜脈推注異丙酚2-3mg/kg，患者意識(shí)消失后囑助手持續(xù)按壓環(huán)狀軟骨（CP)，靜脈快速推注司可林2mg/kg，肌顫過(guò)后行氣管插管，插管成功后立即打套囊保護(hù)氣道。

2.盡量避免面罩正壓通氣。

3.特殊患者如肥胖、小兒、妊娠及心血管疾病患者，可以使用正壓通氣，但是壓力可以控制在10cmH2o以下，不會(huì)引起胃液返流。

4.壓迫環(huán)狀軟骨（CP) Sellick手法，對(duì)環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力，可以使食管上端閉合，阻止返流液進(jìn)入咽部。對(duì)于清醒患者，推薦使用壓力為1Kg；對(duì)于意識(shí)消失者，壓力增至3Kg?？梢詥问址ɑ螂p手法。

5.快速順序誘導(dǎo)之后沒(méi)插上管怎么辦？保證上氣道通暢，放置鼻咽通氣道，面罩小潮氣量（保證通氣壓力小于10cmH2O）通氣維持氧和在可接受范圍，待病人自主呼吸恢復(fù)。

術(shù) 后處理

1.通過(guò)胃管盡可能吸出胃內(nèi)容物。

2.拔管指征：神志完全清醒、定向力恢復(fù)、肌力及咽喉部反射完全恢復(fù)后再拔管。

3.拔管后頭高位，預(yù)防嘔吐或返流。如果有嘔吐或返流，就立刻改為頭低頭側(cè)位，預(yù)防誤吸。

誤吸后處理

　　避免氣道梗阻窒息、減輕急性肺損傷。

1.保持呼吸道通暢：迅速頭低位30度，使喉頭高于咽部方便吸入物流出。助手按壓環(huán)狀軟骨，同時(shí)盡可能吸引清理口咽部，氣管插管并迅速使套囊充氣，立即停止手術(shù)。在氧飽和度可接受范圍內(nèi)，100%純氧通氣之前，迅速經(jīng)由氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)吸引。并于操作后行100%純氧吸入，保證氧和。

2.支氣管沖洗：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管，由此注入無(wú)菌生理鹽水5-10ml后，立即吸出和給氧，反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無(wú)色透明為止。

3.糾正低氧血癥：純氧吸入；如患者有持續(xù)的低氧血癥可以使用PEEP、支氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。

4.激素的使用：早期應(yīng)用激素可以減輕炎癥、改善毛細(xì)血管通透性和緩解支氣管痙攣，如：氫化可的松首次量200mg，隨后100mg每6小時(shí)一次。地塞米松10mg靜脈注射，推薦0.08mg/kg,q6h；

5.支持療法：保持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。

6.抗感染

關(guān) 于爭(zhēng) 議與思考

術(shù)前留置胃管引流效果不一定確切：若胃管位置不正確或胃內(nèi)容物以固體為主，其引流作用并不大。且胃管會(huì)保持食管括約肌處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，增加返流風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在大量液體返流風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦大口徑粗胃管減壓，并持續(xù)吸引。持續(xù)胃腸減壓患者入室后誘導(dǎo)前一定要盡量吸引胃管、并評(píng)估胃管引流的效果，做到心中有數(shù)。
清醒插管前完善的表面麻醉可抑制患者的部分保護(hù)性反射，不完善的表面麻醉插管時(shí)會(huì)誘發(fā)嗆咳、嘔吐。
快速順序誘導(dǎo)面臨風(fēng)險(xiǎn)：
（1）、司可林的不良反應(yīng)：惡性高熱，高血鉀，顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓增加，胃內(nèi)壓增加（有推注司可林后發(fā)生返流的報(bào)道）（條件允許時(shí)可用羅庫(kù)溴銨代替）；
（2）、循環(huán)抑制（有條件可用依托咪酯甚至咪達(dá)唑侖代替）；
（3）、預(yù)料外的困難氣道，插管失敗可能；
（4）、呼吸儲(chǔ)備功能不全或預(yù)氧不完善，患者有缺氧的風(fēng)險(xiǎn)；
（5）、有插管時(shí)知曉的風(fēng)險(xiǎn)。

是否需行支氣管沖洗？

（1）、大量的灌洗液會(huì)使化學(xué)性物質(zhì)向肺組織深部擴(kuò)散。

（2）、狹小的空間不可能同時(shí)容納灌洗液與吸入物。

（3）、消化液造成的傷害在極短時(shí)間內(nèi)就已發(fā)生。

（4）、即使予等容積生理鹽水盥洗，對(duì)吸入的消化液PH影響并不是很大（如吸入ph1.6的胃酸，等容積稀釋后ph僅增加至1.8）。

（5）、若使用堿性物質(zhì)進(jìn)行中和，產(chǎn)生的熱量會(huì)灼傷支氣管粘膜。

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