大家好：
我們接著上課哈，今晚學習麻杏石甘湯，大青龍湯，小青龍湯三個方證。注意一下，這三個方子都是傷寒論里面方證。和即將開始的辨治學課程中的大青龍湯小青龍湯僅僅是同名同姓而已。大家不要搞混淆了哈。

另外這次講課涉及條文，錯簡稍多，我都按照恩師劉志杰老師講解統(tǒng)一修正而講訴。至于為什么這樣修正，劉老師已經在書中詳細闡述。大家可以參看恩師講解或者課后提問 我給大家解答。

1、 麻黃杏仁甘草石膏湯
麻黃（去節(jié)，四兩） 杏仁（去皮尖，五十個） 甘草（炙，二兩） 石膏（碎，綿裹，半斤）
上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。

這個方子 傷寒論就2條相關條文。63．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。162．下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

但是 這2條恩師已經修正如下：“發(fā)汗后，汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄跋潞?，若汗出而喘，無大熱者，不可更行桂枝湯；可與麻黃杏子甘草石膏湯。”也就是說發(fā)汗后或者下后，出現(xiàn)汗出而喘，無大熱， 就不能再用桂枝湯了，應該用麻杏石甘湯了。

汗出----就是出汗，病人體表有汗的表現(xiàn)。 喘---氣促喘息，呼吸頻率加快 或者咳嗽等 氣機上逆的表現(xiàn)。無大熱---就是熱不大，如果有大熱應該就是白虎湯或者承氣湯的那種發(fā)熱，汗出，口渴喜飲明顯，不怕風不怕冷等。這3個癥狀啊，都提示病人開始出現(xiàn)陽明熱了，有熱，所有開始出汗。也可以出現(xiàn)輕微煩躁不安，輕微口渴，鼻孔出氣熱等表現(xiàn)。

這個熱是怎么來的？ 因為病人開始太陽中風，本來啊應該用桂枝湯來治療。結果發(fā)汗過度 或者用下法，都損耗了太多的津液，故而產生了這種津虧熱燥。

已經津虧有熱了，這個時候當然不能再用桂枝湯繼續(xù)發(fā)汗了，不然會增加陽明熱。因為桂枝湯 溫藥多 涼藥少?；蛘呤褂霉鹬?但要加涼性清熱的藥物。

再說了桂枝湯中桂枝，主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸；生姜，主胸滿咳逆上氣；二者對治五證中的涼滯證：鼻鳴干嘔，氣上沖等氣滯氣逆癥狀。熱證的喘息就不對癥了，并且力度太微弱了。所以條文后給出了新方子---麻杏石甘湯。

條文我們學習了。再來看看方子。

劉志杰老師經方解析法：
君藥：麻黃4兩 辛苦澀 溫
臣藥：杏仁1兩 辛苦 溫
佐藥：炙甘草2兩 甘滋 平
使藥：石膏8兩 辛 寒

這個就是麻黃湯演變而成：
1.麻黃加量 用四兩，偶數(shù)主降，加強降逆氣的作用，
2.去掉桂枝 因為發(fā)汗或者攻下后 表證少一些了，減弱治表發(fā)汗的力度，并且減少溫藥以免更加損耗津液。
3.杏仁減量 因為有津虧而產生了熱像，減少溫熱藥的用量
4.石膏半斤 8兩，一個是加強降逆治咳喘，二是清熱。

麻黃杏仁甘草的藥癥前面都講了，這里講一下石膏。

石膏，辛寒。

《神農本草經》：主治中風, 寒熱，心下逆氣, 驚, 喘，口干舌焦，不得息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創(chuàng)。

辛，發(fā)散，寒 清熱。中風，寒熱：石膏也治療表證，治療表證的熱證?！靶南履鏆? 驚, 喘，口干舌焦，不得息”：治療熱性的氣逆。

所以條文的汗出 喘 無大熱，只是為了凸顯為什么用石膏而已。其他癥狀就省略不講了，因為麻黃湯條文中已經講過了。方子和條文要結合著來看，互相補充互相佐證。

綜上所述我們得出麻杏石甘湯的方證標準：

六綱：太陽 陽明
五證：滯 煩
病機：這個方，溫藥為主，證明是寒證多熱證少。表邪用汗法過度，不但不解，還會氣逆，更會導致陽明熱的發(fā)生，重者，也會導致亡陽虛寒。表邪用下法，會導致表邪不解，甚至有內陷的征象，會出現(xiàn)陽明證，也可以出現(xiàn)太陰證，會有氣機上逆，太陰的，是水飲，陽明的，是熱邪上攻，不得外發(fā)，與表邪結于上焦。

對治癥狀：太陽外感傷寒證（麻黃湯證的部分癥狀）伴汗出 喘 無大熱等（津液虧虛產生的煩熱證）

另外這個方的高級配伍恩師在說中具體說過，麻黃配石膏什么作用，麻黃配桂枝什么作用，麻黃配杏仁什么作用？這里留一個課后作業(yè)，自己去書中看看。

3、大青龍湯
麻黃（去節(jié)，六兩） 桂枝（二兩） 甘草（炙，二兩） 杏仁（去皮尖，四十枚） 生姜（切，三兩） 大棗（擘，十枚） 石膏（如雞子大，碎）
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復服，汗多亡陽，遂惡風、煩躁、不得眠也。

汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服；若復服，汗多亡陽，遂惡風、煩躁、不得眠也。-----方子后面的服法提示大青龍湯發(fā)汗力量很大啊，比麻黃湯厲害，太陽傷寒，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也。

脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出----麻黃湯證 太陽傷寒。煩躁----心為熱擾而不寧 謂之煩。身為熱動而不安，謂之躁----提示有陽明熱了。這一條沒有像麻杏石甘湯條文那樣 沒發(fā)汗 沒下 怎么產生熱了呢？

因為這一條 脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出---提示外感寒邪程度較重，不僅僅出現(xiàn)了受寒的表現(xiàn)。還因為寒邪郁閉，而伴隨局部發(fā)熱。 這個熱是因為津液聚集體表要去攻打寒邪 而產生的熱。

桂枝湯會出現(xiàn)發(fā)熱， 桂枝加葛根湯也會出現(xiàn)，麻杏石甘湯也會出現(xiàn)熱，大青龍湯還是會出現(xiàn)，只是熱的程度不一樣罷了。大家想想一堆剛收割的麥子，堆在地上，那個麥子中心是不是很熱？

若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也----這句提示大青龍湯發(fā)汗力度大，不對證的話服后可以可出現(xiàn)汗出亡陽，出現(xiàn)痙攣等不適。類似于西醫(yī)的體液丟失過多而造成的休克。

這條身不疼，但重，提示表有水濕。嚴重者肌表可形成水腫，輕微的就是鼻涕多，眼淚汪汪，頭重等受寒后津液聚集體表攻寒氣而停滯形成的水濕。嚴重的可形成麻黃加白術湯證。無少陰證，也提示因為大青龍發(fā)汗損耗津液陽氣明顯，虛寒的不可以使用。不然就成四逆湯證了。西醫(yī)也知道，體液丟失過多容易造成電解質紊亂和血容量不足型休克。

方子分析：
君藥：麻黃6兩 辛苦 溫
臣藥 桂枝2兩 杏仁40枚 生姜3兩
佐藥 甘草2兩 大棗10枚
使藥 石膏8兩

這個方子是麻黃湯加了生姜 大棗 石膏
1.麻黃6兩 麻黃加倍，加強了發(fā)汗力度
2.桂枝不變 加了生姜來幫助麻黃發(fā)汗
3.杏仁 減量，這是怕杏仁牽扯了麻黃發(fā)汗，因為麻黃向表向上宣散，杏仁是向里 向內降逆。
4.大棗 加用大棗幫助炙甘草 養(yǎng)胃氣津液，保證有汗可出，有足夠的津液可消耗用來驅散病邪。臨床發(fā)現(xiàn)很多感冒患者都有口干舌燥，厭油納差的癥狀。
5.石膏 對治局部的郁熱，對治煩躁不安等熱證。
加強了發(fā)汗的力度，并且固護津液，并且清局部郁熱。

這個方子當然也包括了麻杏石甘湯，只是比麻杏石甘湯表證更厲害。因為它沒汗出呀。

六綱 太陽 陽明
五證 滯 煩
病機 表有嚴重的寒邪郁閉，熱不得外發(fā)，傷了津液。也就是說表寒重的厲害，汗出不來。陽明的熱，只能在那里憋著，并且胃氣津液不足。
癥狀：脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛或身重、不汗出而煩躁（太陽傷寒證加津虧煩溫證）

4、小青龍湯
麻黃（去節(jié)） 芍藥 細辛 干姜 甘草（炙） 桂枝（各三兩） 五味子（半升） 半夏（洗，半升）
上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升。

40．傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
病人外感傷寒了 同時合并了心下有水氣

心下---心窩子，胸骨柄劍突以下，也就是中焦這個部位。 有水氣--有水，有氣。水是指水飲濕邪，，氣是指氣滯（氣者，寒則郁滯而滿脹，熱則冒溢而沖突）

這個水飲判斷有個標準（摘取部分漢傳辨治學班部分內容）：

1、 水腫、胃脘胸脅痛脹不適、腹瀉、眩暈、咳喘、嘔吐、心悸等。
2.局部腫脹或疼痛。
3.或形體肥胖，面色晦滯，胸脘痞塞脹滿，或素盛今瘦，腸鳴漉漉者。
4.兼見舌苔滑膩垢濁，舌體胖大有齒痕，脈沉、弦、滑。

也就是恩師書中常提的 水飲常見四大癥狀“喘 嘔 眩 悸“。這個水飲能夠四處流竄，到處惹事。干嘔（惡心干嘔 ）、咳（咳嗽 咽癢），或渴（口干渴不喜飲或喜溫飲），或利（大便稀溏不成形或次數(shù)多大便細?。?，或噎（打嗝，咽喉有物哽住不適等），或小便不利（尿頻或者尿少都可以見到，以小便頻多 色白或淡黃為多見）、少腹?jié)M（肚臍周圍脹滿不適或腸鳴），或喘者（氣促 氣緊 胸悶等），

這些都是心下有水氣的表現(xiàn)。這個水氣可以上逆，可以橫逆，可以下逆 四肢百骸五臟六腑無所不到，到那那惹事。

41．傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。小青龍湯主之。服湯已，渴者，此寒去欲解也，。-----這條可以證明小青龍是去寒的。服藥后可以出現(xiàn)口渴，這是水氣除后出現(xiàn)的津液不足，稍稍喝點水補充一下就可以了。提示身體自我恢復的階段。

君藥：麻黃3兩
臣藥：桂枝3 細辛 3干姜 3五味子半升 半夏（洗，半升）
佐藥：炙甘草3兩
使藥： 芍藥3兩

這個方子是麻黃湯去杏仁，加干姜細辛五味子半夏，并且加了赤芍來清熱利尿去水飲。

1. 為什么去杏仁？ 我懷疑是錯簡。
杏仁，味苦，微辛溫。《神農本草經》：主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產乳，金創(chuàng)，寒心，賁豚，-----苦涌瀉水飲，微辛 可解表 發(fā)散表邪，溫可去寒。
咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣----正對治心下有水氣產生的上氣干嘔、咳，噎，喘等。

杏仁解表力量雖然不足，但是他降逆力量很好啊。不但能治咳喘，更可以治療奔豚上氣??！性溫，可以照顧虛寒的問題。

2. 為什么加干姜細辛五味子半夏？ 因為干姜細辛五味子半夏都是去水飲的溫熱藥，專門對治嚴重的中上焦寒飲證。這是一個對治心下有水氣的有效組合。

細辛，辛溫，《神農本草經》：主咳逆，頭痛，腦動，百節(jié)拘攣，風濕，痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。-----散寒，止咳逆，降水飲沖逆。

干姜,辛熱，《神農本草經》：主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。---胸滿咳逆上氣，溫中，腸澼下利，。。。。治三焦的水飲，而且生姜止嘔效果佳。

半夏，辛溫，《神農本草經》：主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。-----去水飲上逆結聚的。
五味子，酸溫，《神農本草經》：主益氣、咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。-----咳逆上氣 ，酸斂，降化水飲。

3. 加用使藥赤芍 芍藥，酸苦涼，《神農本草經》：主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。因為赤芍能清熱利小便，并且桂枝赤芍調和營衛(wèi)治療表證。

小青龍湯
六綱 ：少陰或太陽 太陰
五證 ：滯 飲
病機 ：外有傷寒表證，內有三陰的寒飲上逆，
癥狀 ： 傷寒麻黃湯等癥 +心下水氣等癥（請參看條文描述）

我的講課到此結束，請大家提問。 課后有時間我再同大家分享些病案。

主講老師簡介：

李明國，中西醫(yī)結合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師從漢傳中醫(yī)創(chuàng)始人劉志杰先生。畢業(yè)于四川省瀘州醫(yī)學院中西醫(yī)結合臨床專業(yè)，學士學位。先后在重慶新橋醫(yī)院、重慶格林醫(yī)院、重慶城南醫(yī)院臨床工作?，F(xiàn)就職于重慶渝中區(qū)張醫(yī)生診所、重慶南岸區(qū)全順診所。善用漢傳經方診治婦科、男科、兒科以及呼吸、消化、心腦血管等內科疾病以及風濕、類風濕等骨關節(jié)病、皮膚疾病等。