微創(chuàng)后入路頸椎間孔減壓術治療頸神經根壓迫癥狀效果顯著，且在臨床上得到了普遍的應用。該手術方式與傳統(tǒng)的開放手術相比，能明顯減輕術后疼痛，有效減少術中出血，還能縮短患者住院時間。而且，該手術對周圍軟組織的損傷較少，有利于患者術后康復。

近日，美國拉什大學學者在 JSDT 上撰文，詳細介紹了通過工作套筒行微創(chuàng)后入路頸椎間孔減壓的手術方法及步驟，供同道借鑒和參考。

手術適應證

1. 單 / 多節(jié)段髓核單純脫出或髓核中央旁脫出者；

2. 單純性關節(jié)突肥大所導致的椎間孔狹窄；

3. 前入路頸椎間盤摘除術、重建術及頸椎融合術后，仍有持續(xù)的神經根受壓癥狀者；

4. 存在前路手術禁忌證者。（氣管切開手術史、頸前區(qū)有放射痛者、頸部皮膚感染者）

手術禁忌證

1. 頸椎間盤中央型脫出或有骨贅形成者；

2. 椎管狹窄所致的脊髓損傷者；

3. 后縱韌帶骨化者；

4. 脊柱側彎者；

5. 脊柱不穩(wěn)者。

術前準備

本手術所需的手術器械有：顯微鏡或放大目鏡；C 臂透視機；連續(xù)擴張器；工作套筒（直徑 16-21 mm 不等）；垂體咬骨鉗及椎板咬骨鉗；向前及向后成角的小刮匙；高速研磨等。

術前應固定患者頭部（推薦使用梅氏三點固定架或 Garderner-Wells 鉗固定），俯臥位，使患者處于頭高 30°反向特倫伯氏位，頭部漸過屈以使得頸椎后方結構充分張開。

C 臂機及其顯示器應置于醫(yī)生及手術部位對側。

手術技巧

1. 定位：

本手術使用局部浸潤麻醉?？梢?C2-C7 棘突為體表標志，并在 C 臂透視下從側位影像上定位受累節(jié)段，然后在受累椎體的棘突正中線稍外側做好標記。

2. 手術切口：

首先，在椎體病變一側，距正中線外側 5 到 10 mm 處作一長 10-15 mm 的縱形切口。切開皮膚后，再縱行切開深部的筋膜，切口長度應與皮膚切口長度一致。

3. 顯露手術部位：

首先，用手指或鈍器鈍性分離脊柱旁的肌肉，然后在透視引導下緩慢將套筒伸入至椎體外側的骨面（如圖 1），然后在透視下準確安放聯(lián)接環(huán)。

圖 1. C 臂透視下可見預擴張器伸入至椎體外側

注意，應使得套筒在頭尾方向上置于椎間盤中央上方，在內外側方向上置于椎板與關節(jié)面連接處（應在透視下確認，如圖 2），聯(lián)接應與手術臺環(huán)牢牢鎖定。接著，使用電刀切除局部的軟組織以暴露側塊及椎板與關節(jié)面連接處。最后，使用小刮匙探明椎板間隙并剝離黃韌帶的外側淺層。

圖 2. C 臂透視下確認工作套筒置入目標間隙

4. 切除下關節(jié)突：

使用高速研磨切除近端下關節(jié)突的內側 1/3，直至暴露遠端椎體的上關節(jié)突（以看見關節(jié)軟骨為宜，如圖 3）。

圖 3. 套筒中所見，切除下關節(jié)突及暴露上關節(jié)突，箭頭處為關節(jié)軟骨

5. 切除上關節(jié)突：

先使用高速研磨或椎板咬骨鉗切除暴露的上關節(jié)突內側部分（如圖 4），然后將上關節(jié)突削薄。

圖 4. 工作套筒中所見，切除上關節(jié)突

之后，使用 1 mm 的椎板咬骨鉗或向后方成角的刮匙切除腹側皮質，這樣經過顯露及減壓處理后，可解除神經根外側的壓迫（如圖 5）。

圖 5. 工作套筒中所見，神經根外側解除壓迫

6. 探查神經根：

將剝離器的角度調整好以后，用它沿著腹側方向對神經根進行探查，看是否殘留有椎間盤碎片及碎骨片。若見神經根搏動，說明神經根已得到適度減壓（如圖 6）。

圖 6. 以 C5 為例，手術完成后效果示意圖

7. 止血與縫合：

在縫合傷口前，先使用一定濃度的抗菌素及止血藥沖洗傷口。考慮到頸椎后路手術可能并發(fā)感染，需對手術切口進行多層縫合。

并發(fā)癥及術后處理

1. 發(fā)生切口淺層感染時，一般可口服抗菌藥物進行治療。如果感染還未得到控制甚至往深處蔓延，需沖洗切口及清創(chuàng)。

2. 發(fā)生硬脊膜撕裂時，在術中發(fā)現(xiàn)可用脂肪、肌肉或凝膠進行覆蓋，之后再用纖維蛋白膠或合成密封膠對撕裂處進行修補。若硬脊膜撕裂較大導致腦脊液滲出時，可在滲出處置管引流 2-3 日。此外，還用極少數患者會發(fā)生假性硬脊膜膨出或在體表形成瘺管。

3. 在進行神經根探查或者切除神經根前方的骨性結構時，有可能導致術后發(fā)生短暫性神經根麻痹。特別是 C5 神經根的走向較為平直，且 C5 神經根外側與硬脊膜囊的夾角較為狹小，在此處很容易觸及神經根，從而導致術后出現(xiàn)短暫性神經根麻痹。此證通常在術后 24-48 小時內發(fā)生，一般采取保守治療便可。

注意事項

1. 術中患者取坐位時，一般需要監(jiān)測動脈血壓以防止血壓過低，同時推薦使用多普勒超聲預防空氣栓塞；

2. 同時進行多個節(jié)段減壓時，需先在椎板中部的位置做切口，方便對下位椎板進行減壓；

3. 進行雙側椎間孔減壓時，多采用正中皮膚切口。這樣可以形成皮膚活瓣，方便移動進行雙側的正中旁切口；

4. 器械在觸及骨面時應格外小心，以免戳穿椎板傷及脊髓；

5. 完成對下關節(jié)突內側 1/3 的打磨后，需仔細辨認內側及頭端，以免后續(xù)操作時發(fā)生錯誤。

本文源自丁香園

編輯：程培訓

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