文富強教授，博士、博士后導師，四川大學華西醫(yī)院大內(nèi)科主任、呼吸內(nèi)科主任（2005-2013）、生物治療國家重點實驗室呼吸病研究室主任。我國首位呼吸病國家杰出青年科學基金獲得者。
 

    眾所周知，霧化治療在各大醫(yī)院使用得非常普遍，特別是呼吸科、兒科。同時，我刊編輯作基層調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，很多地方的村衛(wèi)生室也都在推行霧化治療。但是深入了解后，也看到很多問題，例如超適應(yīng)證應(yīng)用，霧化藥物選擇不當，甚至存在濫用的現(xiàn)象。那么，霧化吸入在基層應(yīng)該如何推廣才能讓患者獲得規(guī)范有效的治療呢？

    帶著疑問，我刊記者專訪了四川大學華西醫(yī)院大內(nèi)科主任、呼吸內(nèi)科文富強教授，聽他分析基層霧化治療存在問題之癥結(jié)所在，講解如何規(guī)范進行霧化治療。

    記者　目前基層醫(yī)療條件及技術(shù)相對受限，霧化治療是否適合在基層開展呢？

    文富強教授

    基層很適合開展霧化治療，因為霧化治療在技術(shù)上幾乎沒有什么難度，而且霧化設(shè)備、裝置非常便宜，一般幾百元人民幣就能購買，有的患者甚至自己購買裝置，在醫(yī)生的指導下，自己在家就能做霧化治療。

    同時，從整個疾病的治療上來講，應(yīng)該“能不輸液就不輸液，能不口服就不口服，能夠霧化就盡量霧化”,因為霧化治療相對于輸液、口服優(yōu)勢很明顯。

    再者，以前患者的傳統(tǒng)觀念是，生了病就要輸液，就算不輸液也要吃藥，只有輸液、吃藥才叫治療，不輸液、不吃藥就不算治療，這樣的錯誤觀念已經(jīng)一定程度根植在患者心中。所以，為了改變患者上述的錯誤觀念，應(yīng)盡量給患者做健康教育，解釋霧化治療相對于口服、靜脈用藥的優(yōu)勢，以及長期靜脈用藥帶來的不良反應(yīng)，推廣霧化治療。

    記者　霧化治療相對于口服、靜脈給藥有什么優(yōu)勢呢？

    文富強教授

    口服的藥物，一般要先通過胃腸道吸收、血液循環(huán)到達肝臟進行代謝，然后才到達肺組織，這樣藥物在肺組織內(nèi)起效比較慢。而且經(jīng)過胃腸道吸收、肝臟代謝后，到達氣道靶器官、靶細胞的藥物量比較少。

    靜脈給藥不經(jīng)過胃腸道吸收，可以很快地到達氣道組織，但是通過靜脈使用的藥物可以在全身臟器分布，且可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如長期的、高劑量地靜脈使用激素可以引起庫欣綜合征等，而且很多患者同時合并有糖尿病，如果血糖控制不好，再大劑量靜脈使用糖皮質(zhì)激素對血糖的控制有很大的危害。

    以上2種給藥方法，就相當于以前的癌癥化療藥物，由于沒有靶向藥物，把癌細胞殺死的同時，也把正常的細胞殺死了，所謂“殺敵一百，自損三千”.

    而霧化治療相對而言，優(yōu)勢就很明顯了，其作用精準，直接作用于靶器官。其通過霧化裝置將藥物分散成霧?；蛭⒘腋∮跉怏w中，直接吸入到氣道，直接作用于氣道的結(jié)構(gòu)細胞、炎癥細胞，可以很快地發(fā)揮作用，且不會對其他器官產(chǎn)生作用。同時，通過霧化吸入，進入到全身的藥物量很少，不良反應(yīng)少。這是國內(nèi)、國外大量的臨床研究證實的，也是得到臨床專家認可的。

    記者　是不是所有的呼吸道疾病都適合做霧化治療呢，霧化治療的適應(yīng)證有哪些呢？

    文富強教授

    霧化治療有嚴格的使用指征，目前在國際上關(guān)于霧化治療，由專業(yè)學會制定的指南指出的明確適應(yīng)證是慢阻肺急性加重期、哮喘發(fā)作期。

    對于慢阻肺急性加重期，美國胸科學會和歐洲呼吸學會將其分為3個等級，Ⅰ級的急性加重在門診治療；Ⅱ級需要住普通病房治療；Ⅲ級屬于非常危及生命的急性加重，需要住重癥病房治療。其中，Ⅰ級、Ⅱ級急性加重的患者意識清楚、循環(huán)穩(wěn)定、沒有嚴重酸中毒，能夠進行霧化治療。而對于Ⅲ級急性加重的患者，住重癥病房，呈昏迷狀態(tài)，支氣管痙攣得很厲害，而且酸中毒嚴重，pH值<7.25,需要做氣管插管及有創(chuàng)呼吸機治療的，沒有辦法霧化治療，只能靜脈用藥。但患者經(jīng)治療后，若意識恢復、氣道痙攣減輕，氣管插管拔管后，若氣道炎癥還持續(xù)存在，也可以改為霧化治療，這就是我們所說的序貫治療。

    另外，對于反復咳膿痰的支氣管擴張癥患者，往往有綠膿桿菌的定植，由于口服藥物效果差，在沒有咯血的情況下，根據(jù)國外的一些研究，可以霧化抗生素，如丁胺卡那。但目前國內(nèi)還沒有大規(guī)模的研究，僅有一些小樣本量的研究證據(jù)。

    記者　有些基層醫(yī)生反映，很多呼吸道感染性疾病開展霧化吸入后效果并不理想，這是什么原因呢？

    文富強教授

    上面我們講到，霧化治療是有嚴格適應(yīng)證的。對于像急性支氣管炎、感冒、咳嗽這樣的疾病，霧化利巴韋林、抗生素等藥物是沒有任何臨床研究、循證醫(yī)學證據(jù)的，只是個體的經(jīng)驗而已，不能普遍應(yīng)用于患者，療效更不得而知。

    而且藥典沒有明確可用于霧化治療、沒有循證醫(yī)學證據(jù)證明的藥物用于霧化治療可能會帶來一些不良反應(yīng)，例如有氣道高反應(yīng)、有哮喘高敏因素的患者，霧化這樣的藥物可能會加重氣道高反應(yīng)，甚至可能會引起猝死。所以一定要遵循疾病治療的指南，避免醫(yī)療風險。

    記者　據(jù)我們了解，利巴韋林、地塞米松、氨溴索、阿奇霉素、糜蛋白酶等藥物經(jīng)常在基層用于霧化治療，這樣做是否正確呢？規(guī)范的霧化治療應(yīng)該用什么藥物？

    文富強教授

    霧化治療的明確適應(yīng)證是慢阻肺急性加重期、哮喘發(fā)作期。 慢阻肺、哮喘急性加重時，氣道炎癥會加重，其加重的原因可能是病原菌感染，但很多情況下并沒有病原菌感染，而是由空氣污染、霧霾、冷空氣的刺激，誘發(fā)非感染性炎癥的加重。氣道炎癥加重時，大量的炎性介質(zhì)釋放，造成氣道黏膜水腫加重，氣道管腔變得更狹窄，氣流受限更重，這時患者咳嗽等癥狀會加重。

    此時，規(guī)范的、有效果的霧化治療就是短效支氣管擴張劑加上吸入性糖皮質(zhì)激素，不需要加抗生素進去，也不需要加祛痰藥進去，加抗生素、祛痰藥或者抗病毒藥物到目前為止是沒有大規(guī)模臨床研究證據(jù)支持的。

    目前推薦的吸入性糖皮質(zhì)激素就是國際上有研究證實的布地奈德。

    吸入用短效支氣管擴張劑為特布他林（商品名博利康尼）、短效抗膽堿藥物異丙托溴銨，這2種藥物可以同時使用，或者單用博利康尼。對一些病情較重的患者可以布地奈德、博利康尼、異丙托溴銨同時使用。

    記者　在霧化治療時還需要注意什么？

    文富強教授

    除了抗炎藥物（布地奈德）的使用外，一定要使用支氣管擴張劑，這里強調(diào)要使用短效支氣管擴張劑，因為短效制劑起效快，可以迅速地緩解平滑肌的痙攣，舒張氣道。在此基礎(chǔ)上，再吸入糖皮質(zhì)激素，才能使藥物進入到氣道的深部。反之，如果單純使用糖皮質(zhì)激素，而沒有使用支氣管擴張劑，支氣管擴張得不好，藥物則不能進入到小氣道，而是停留在大氣道，效果也不好。

    同理，單純使用支氣管擴張劑也是不夠的，因為其雖然使支氣管平滑肌舒張了，但是刺激氣道平滑肌痙攣的根本原因炎性介質(zhì)的釋放沒有得到抑制。所以，使用短效支氣管擴張劑的同時，還必須霧化吸入抗炎藥物。

    另外，在霧化治療的同時需注意監(jiān)測臨床癥狀。如果霧化治療之后，呼吸困難減輕了，咳嗽、咳痰癥狀改善了，血氣分析（如果基層醫(yī)院沒有條件做血氣分析，可監(jiān)測指脈氧飽和度）氧飽和度升高了，說明病情得到改善了。如果經(jīng)過治療后，氧飽和度降低了，呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀沒有改善，則應(yīng)該引起注意，至少應(yīng)該做胸片或者CT檢查，看有沒有合并心衰、肺炎、肺栓塞、胸腔積液等因素，及時進行鑒別診斷，發(fā)現(xiàn)危險情況進行處理。