來源：腫瘤醫(yī)學論壇

合理選擇腹腔鏡胃癌根治術的手術適應證

腹腔鏡胃癌根治手術必須遵循與傳統(tǒng)開腹手術相同的腫瘤根治原則。目前腹腔鏡技術在早期胃癌中的運用已經逐漸成熟，取得了良好的療效，已被日本《胃癌處理規(guī)約》接受為I期胃癌的標準治療方案之一。而在進展期胃癌中，腹腔鏡技術的運用存在較多的爭議。隨著腹腔鏡胃癌根治術在技術上的不斷成熟，大多數(shù)學者已經認可漿膜未受侵犯的進展期胃癌患者可作為腹腔鏡胃癌根治性手術的適應癥之一。甚至部分學者認為，腹腔鏡胃癌根治手術與開腹手術方式及腫瘤根治徹底性方面是一致的，對于漿膜受侵犯的進展期胃癌患者亦可采取腹腔鏡D2根治術作為臨床探索性研究。目前，中、日、韓等國均開展了有關腹腔鏡技術在局部進展期胃癌患者中運用的多中心前瞻性RCT研究，這些研究的結果將進一步為腹腔鏡技術在胃癌中的合理的運用提供可靠的詢證醫(yī)學證據(jù)。

規(guī)范腹腔鏡下胃周淋巴結的清掃

淋巴結轉移是胃癌最常見的轉移方式，腹腔鏡胃癌根治手術應與開腹手術一樣，進行規(guī)范、徹底的淋巴結清掃。其包含兩個方面，一是淋巴結清掃的數(shù)量，另一個是淋巴結清掃的范圍。來自韓國的一項II期臨床實驗結果顯示，腹腔鏡胃癌根治術患者術后平均淋巴結清掃數(shù)目可達63.8枚/例，認為腹腔鏡技術應用于包括胃上部癌在內的淋巴結清掃是安全可行的。綜合目前文獻報道，不論是在早期胃癌還是進展期胃癌，腹腔鏡胃癌根治術后淋巴結清掃數(shù)目均明顯大于NCCN指南規(guī)定的15枚/例。

在淋巴結清掃范圍方面，腹腔鏡下早期胃癌的D1淋巴結清掃技術已經成熟，顯示了良好的療效；但是對于進展期胃癌，腹腔鏡D2淋巴結清掃的難度則大大提高。由于胃壁各層淋巴回流大多與胃周血管伴行，胃癌淋巴結清掃的過程在一定程度來說也是胃周血管裸化和分離的過程（圖1，圖2）。Miura 等對腹腔鏡輔助胃癌根治術和開腹手術兩組病人的淋巴結進行分組對比后認為，由于手術操作困難等原因，腹腔鏡手術淋巴結清掃數(shù)目不如開腹手術多，尤其是 No.4、6、9 和 No.11 淋巴結的清掃數(shù)目明顯減少。我們認為熟練的腹腔鏡手術技術及腔鏡視野下良好的解剖層次感是淋巴結清掃的關鍵，腹腔鏡有效的放大作用能夠顯示更為精細的脈管、神經及筋膜等結構，有利于術者尋找特定的筋膜間隙和進行血管鞘內的淋巴結清掃。加之超聲刀具有良好的切割、止血作用，和具有對周圍組織損傷輕的特點，可以完全裸露血管。因此，腹腔鏡手術能夠實現(xiàn)在血管根部進行結扎和淋巴結的完整切除，在淋巴結清掃方面具有一定的優(yōu)勢。

我們的對比研究顯示，腹腔鏡組與開腹組平均淋巴結清掃數(shù)目相當，但是腹腔鏡組 No.7、8 淋巴結清掃數(shù)目較開腹組明顯增多，而其余各組別淋巴結清掃數(shù)目均相似。另外，進展期胃上部癌脾門淋巴結是D2淋巴結清掃術中必須清除的淋巴結。由于脾門區(qū)解剖層面和血管分型復雜，手術難度大，能常規(guī)開展腹腔鏡下保脾脾門淋巴結清掃的中心并不多，因而尚未獲得充分的文獻支持。2008年韓國學者Hyung等首次報道了治療胃上部癌患者采用腹腔鏡保脾的脾門淋巴結清掃術，其脾門淋巴結清掃數(shù)目為平均2.7枚／例。2010年日本的OkabeH教授等成功開展了中間入路的腹腔鏡下脾門淋巴結清掃術。2012年我科左側入路的腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術正式發(fā)表，并在實踐中不斷總結改進，形成目前常規(guī)開展的程序化、易于推廣的“黃氏三步法”，進一步推動了規(guī)范的腹腔鏡胃癌淋巴結清掃術的施行。

腔鏡下消化道重建方式的合理選擇

胃切除術后消化道重建方式的合理選擇是手術成敗的關鍵之一，它關系到患者術后能否得到較好的恢復和生活質量。目前，腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建的方式還沒有統(tǒng)一的標準。根據(jù)腹腔鏡下胃癌根治術分為腹腔鏡輔助胃癌根治術、手輔助腹腔鏡胃癌根治術和完全腹腔鏡下胃癌根治術的特點，將腹腔鏡胃切除術后消化道重建的方式分為腹腔鏡輔助、手輔助腹腔鏡和全腹腔鏡下消化道重建3種類型。

由于腹腔鏡胃手術后的胃標本仍需通過腹部小切口取出，因此借助這個輔助切口進行消化道重建可以大大降低手術難度、縮短手術時間和節(jié)省手術費用，且吻合安全可靠，是目前應用最多的吻合方式。手輔助腹腔鏡下消化道重建需要術者通過上腹部小切口和藍碟（Lap-disc）裝置，將手伸入腹腔內完成腹腔鏡下的消化道重建，盡管“手助”操作有利于降低腹腔鏡下手術的難度，較全腹腔鏡下吻合手術時間短，但是伸入腹腔的手往往會影響腹腔鏡下手術的視野，且藍碟裝置不僅易損壞而且價格昂貴，因此限制了其的推廣和應用。完全腹腔鏡下消化道重建由于需要多種器械協(xié)助完成，手術難度大，操作費時而且費用較高，目前開展較少。但是，在達到腫瘤根治的基礎上盡可能實現(xiàn)微創(chuàng)效果，是腹腔鏡技術的更高追求。作為外科醫(yī)師追求的一種真正的腹腔鏡胃切除術，全腹腔鏡下消化道重建手術時間與其他腔鏡術式比較手術時間相當，而隨著術者經驗的積累手術時間也必將明顯縮短。

在術后并發(fā)癥方面，目前文獻報道全腔鏡胃癌手術并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括主要吻合口并發(fā)癥吻合口出血、吻合口瘺和吻合口狹窄等。而全腹腔鏡胃癌手術在肥胖患者中的優(yōu)勢，也得到了多個研究中心的臨床研究結果支持，主要體現(xiàn)在手術視野清晰、消化道重建便捷、術后患者生活質量提高等方面。因此，全腹腔鏡下的消化道重建受到越來越多的腔鏡外科醫(yī)生關注。