【臨床資料】

患者，男，70歲。入院前1+月無明顯誘因出現(xiàn)吞咽梗阻感，胃鏡示：距齒29～32 cm ，見食管右后壁有約3.0 cm×2.0 cm新生物隆起呈半環(huán)狀生長。病理檢查示食管鱗狀細(xì)胞癌。胸部平掃+增強CT示：食管胸下段管壁稍厚，欠均勻輕度強化，較厚處約0.5 cm，局部管腔稍窄，周圍脂肪間隙清晰。主動脈弓在氣管食管右側(cè)。術(shù)前診斷食管胸中段癌伴主動脈右反位（圖1）。

全胸腔鏡下游離胸段食管。術(shù)中見腫瘤位于食管胸中段，大小約3 cm×2 cm×1.5 cm ，侵及食管深肌層，活動度尚可，其中隆突下淋巴結(jié)明顯腫大。因主動脈右反位，影響手術(shù)視野的暴露和操作，清掃隆突下淋巴結(jié)后未能充分分離主動脈后方和胸上段食管，未能解剖右喉返神經(jīng)，未能清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（圖2）。本例患者手術(shù)時間270 min，較常規(guī)情況下延長70 min，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，聲音嘶啞。術(shù)后電子支氣管鏡檢查示右側(cè)聲帶活動受限。

【討論】

主動脈右反位是內(nèi)臟反位綜合征中一種不常見的情況，它可以是很多反位的內(nèi)臟中的一個或者單獨發(fā)生。術(shù)前胸部平掃+增強CT提示食管胸中-下段癌伴主動脈弓右反位，我院采用常規(guī)的經(jīng)右胸途徑胸腔鏡下食管癌根治術(shù)。由于主動脈弓右反位，胸上段食管位于主氣管的左后方、被右轉(zhuǎn)位的主動脈弓環(huán)形包繞，食管的左后方是左鎖骨下動脈。胸中、下段食管走形于右轉(zhuǎn)位的降主動脈的左前方，其中胸中段食管的右前方為右主支氣管，前方為右肺動脈干。

手術(shù)操作遇到如下困難：

（1）分離胸中段和胸上段食管時，因胸中段的食管位于主動脈的左前側(cè)，尤其胸上段食管，完全位于主動脈弓的左后側(cè)，因此無法分離胸上段食管；

（2）奇靜脈橫跨右反位的主動脈，主動脈弓延伸至上縱隔，使得無法清掃2R、4R組和右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，操作范圍和淋巴結(jié)清掃范圍明顯受到限制；

（3）未能解剖右喉返神經(jīng)；

（4）胸導(dǎo)管的結(jié)扎也受右反位的降主動脈影響，增大了術(shù)后發(fā)生乳糜胸的風(fēng)險；手術(shù)難度系數(shù)顯著升高。

對伴有內(nèi)臟反位的右位主動脈食管癌患者，右胸入路不能完成食管的游離、淋巴結(jié)的清掃和食管-胃的吻合，應(yīng)選擇經(jīng)左胸路徑進行手術(shù)。由于存在內(nèi)臟反位的患者很罕見，在手術(shù)開始時喉返神經(jīng)和支氣管等重要器官的位置是不太明確的。因此，手術(shù)全過程中應(yīng)盡力設(shè)想鏡面解剖，并仔細(xì)檢查淋巴結(jié)以免傷及重要器官。這些防范措施或許能夠降低手術(shù)難度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

作者：崔岳，榮昊，楊曉軍，等. 中國胸心血管外科臨床雜志，2015年6月第6期