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頑 固 性 呃 逆 案（黃仕沛） 呃逆是常見(jiàn)癥，常與胃氣上逆有關(guān)。因于熱者橘皮竹茹湯，因于虛者旋覆代赭湯，均可收滿意的療效。更有專藥丁香，杮蒂效果也不錯(cuò)。但有些頑固性呃逆則非和胃降逆可治。應(yīng)細(xì)心辨證，方證對(duì)應(yīng)，方可湊效。 蘇某，男，55歲，藉貫潮州，香港商人。二年前因工作壓力較大，后而呃逆發(fā)作。易中西醫(yī)十?dāng)?shù)，用鎮(zhèn)靜藥，解痙藥等，甚至抗抑郁藥；中藥降氣，溫肝，扶陽(yáng)等，了無(wú)暫效。。 2013年3月2日經(jīng)馬先生介紹，我為其診治。蘇先生久病困擾，苦不堪言。自訴近兩年來(lái)，無(wú)日不談此病，并坦言對(duì)我不存能治愈的奢望。言語(yǔ)間呃逆頻頻，呃聲低沉，伴噯氣，無(wú)泛酸，胸翳悶。腹脹，矢氣頻連。大便日五、六次，溏稀。飲食如常，睡眠很好，睡著后無(wú)發(fā)作，形體無(wú)消瘦，自訴雖呃逆困擾，但樂(lè)觀開朗，現(xiàn)工作壓力不大。但肢冷、汗少。舌苔厚白膩，脈沉細(xì)澀。經(jīng)各大醫(yī)院檢查，心、肺、肝、脾、腦未發(fā)現(xiàn)異常。 X線腹部照片顯示：“腹部各腸段充氣嚴(yán)重；左上腹胃底積氣，中腹部大量小腸積氣，以回腸部為顯，升結(jié)腸，橫結(jié)腸積氣。” 處以桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯加半夏枳實(shí)。 處方：桂枝30克，麻黃15克（先煎），熟附子24克，細(xì)辛15克，大棗15克，炙甘草15克，生姜15克，法半夏24克，枳實(shí)30克，安桂芯3克（焗）。四劑。囑服完兩劑后再聯(lián)系，以便加減藥物。 3月4日中午，患者來(lái)電，欣告當(dāng)晚服藥一劑，呃逆減緩，昨天（3日）服第二劑，呃逆仍未發(fā)作，至昨晚呃逆再作。入睡后方止。今晨未昨。大便昨天一次。服藥后有幾分鐘短暫的心悸，無(wú)汗，睡安。初見(jiàn)成效，剩勝再進(jìn)。囑上方再加麻黃5克（即20克）,枳實(shí)再加30克即60克。煎服如前法。 3月5日晚來(lái)電說(shuō)，服上方后，情況穩(wěn)定，腹脹減少，呃逆間有發(fā)作。改擬麻黃附子細(xì)辛湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯。 處方：麻黃30克（先煎），附子24克，細(xì)辛15克，桂枝30克，厚樸20克，法半夏24克，高麗參10克，柿蒂60克，丁香6克，炙甘草15克，生姜20克，安桂芯3克（焗）。四劑。 3月6日晚來(lái)電，服上方一劑后，腹脹又增，呃逆又復(fù)頻作。并謂麗參，丁香，柿蒂以往服之甚多，并不見(jiàn)效，何以先生又再用？此語(yǔ)發(fā)人深省也，即囑停服余下三劑，再用桂枝去芍加麻附辛湯。麻黃用30克。 3月7日晚來(lái)電云，今天舒服多了，腹脹減，呃逆很少。 3月9日晚來(lái)電云，三天來(lái)，腹脹基本消散，呃逆間有一兩聲。守方四劑。 3月13日晚來(lái)電，四天來(lái)呃逆未作，余皆正常。囑停服藥，注意節(jié)制飲食。 按：1.此例呃逆患病二年，無(wú)有休時(shí)，特別頑固，前后十天告愈。患者肢冷、汗少，大便溏薄日五、六次。脈沉細(xì)澀。顯然是陽(yáng)氣不振。而陽(yáng)氣不振具體應(yīng)選什么方才能“對(duì)證”？這病人呃逆日久不愈，呃聲低沉。還有更明顯的見(jiàn)證就是腹脹、矢氣連連，所以很自然就聯(lián)想到《金匱.水氣》：”寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足則手足逆冷；手足逆冷則營(yíng)衛(wèi)不利，營(yíng)衛(wèi)不利則腹?jié)M，脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，營(yíng)衛(wèi)俱勞，陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼，陽(yáng)前通則惡寒，陰前通痹不仁。陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。氣分，心下堅(jiān)，大如盤，腹如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之?！?br> 患者脈沉細(xì)澀，肢冷，腹?jié)M。俱與此條相應(yīng)。更有“脅鳴相逐”（矢氣）。實(shí)是陽(yáng)氣不鼓，營(yíng)衛(wèi)不利。故此方以桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)。去芍藥妨有礙陽(yáng)氣。麻附辛湯以振奮沉陽(yáng)。 2.桂、附、辛固為扶陽(yáng)之品，但麻黃當(dāng)不可或缺。我曾以續(xù)命湯治腫瘤壓迫脊髓，二便不通。又用續(xù)命湯治小便失禁。其妙則一也。呃逆西醫(yī)一般用解痙藥如阿托品、6542等。頑固性呃逆，西醫(yī)有用“利他林”治療的。“利他林”為中樞興奮藥，直接興奮延髓呼吸中樞。我曾請(qǐng)教過(guò)一些西醫(yī)，什么情況下用利他林，什么情況下用阿托品，6542等，有什么指征？但得不到滿意的答案。桂枝去芍藥加麻附辛湯，同樣有興奮作用，但我們的使用指征很明確，就是有陽(yáng)虛的見(jiàn)證。從此看來(lái)，中醫(yī)科學(xué)得多了。 3.《金匱.水氣》謂：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！北纠豢珊鲆暤陌Y狀是“腹脹”。氣滯，氣機(jī)不轉(zhuǎn)是本病的“軸心”所在，腹脹嚴(yán)重，壓迫膈神經(jīng)，呃逆頻作，每次呃逆時(shí)呑進(jìn)大量氣體，腹脹更甚。惡性循環(huán)。呃逆不止。所以仲景說(shuō)：“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”要?dú)鈾C(jī)暢，就要解決腹脹?！端畾狻菲@一條下有兩首方。一為桂枝去芍藥加麻辛附子湯：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。”緊接著一條是枳術(shù)湯：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作?！眱蓷l文差別只一個(gè)“杯”字和“盤”字。注家多從這兩個(gè)字做文章。其實(shí)無(wú)實(shí)際意義，以方測(cè)證。枳實(shí)湯消痞實(shí)脾是為示人從病機(jī)上鑒別而已。襯托出桂枝去芍藥加麻辛附子湯才是本證的正治。陽(yáng)虛內(nèi)寒，營(yíng)衛(wèi)不利，營(yíng)衛(wèi)俱勞是本證的病機(jī)。本方振奮沉陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，不治脹而脹自消。這就是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的意思。 臨床上，兩方其實(shí)可以配合使用。《仁齋直指方.腫論》枳術(shù)湯就是兩方的合方（麻黃，桂枝，細(xì)辛，干姜，枳實(shí)，白術(shù)，甘草）。 4.此案雖然取得療效，但是教訓(xùn)還是有的。初診取效后，我用了厚樸生姜半夏甘草人參湯，一劑后，腹脹又增，呃逆又復(fù)頻作。與重用了高麗參有關(guān)。此方治“發(fā)汗后，腹脹滿”（66條），厚樸，生姜用半斤，是用厚樸諸方中屬量大的方之一（大承氣，厚樸三物湯，厚樸七物湯）。其它方梔子厚樸湯，枳實(shí)薤白桂枝湯均是四兩以下，小承氣湯，桂枝加厚樸杏子湯僅是二兩。而仲景用人參通常是三兩，此方卻只用一兩。實(shí)屬甚輕量。只是厚樸的八分之一。我此例卻用厚樸20克，人參10克。顯然不合仲景法度，過(guò)用反增“中滿”就不奇怪了。 |
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