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器質(zhì)性心臟?。?5%）： 如肺源性心臟病(發(fā)生率為4%～5%，大多為陣發(fā)性，呼吸功能改善后發(fā)作會減少)，慢性縮窄性心包炎；先天性心臟病等，心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng)，而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房內(nèi)，肺靜脈，腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。 預(yù)激綜合征（20%）： 可能是由于預(yù)激綜合征患者的旁道不應(yīng)期很短，一旦建立了折返條件，經(jīng)旁路的沖動(dòng)增加，這種沖動(dòng)又折返進(jìn)入左心房應(yīng)激期即能誘發(fā)心房顫動(dòng)，預(yù)激并發(fā)房顫的發(fā)生率為11.5%～39%，預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)被認(rèn)為情況嚴(yán)重，因?yàn)榕月窙]有像房室結(jié)那樣生理性傳導(dǎo)延擱的保護(hù)作用，所以經(jīng)旁道下傳的心室率多在180次/min以上，嚴(yán)重影響心臟的排血量。 其他疾?。?5%）： 酗酒和吸煙，情緒激動(dòng)，過度吸煙，排尿等可直接發(fā)生或在原有心臟病基礎(chǔ)上誘發(fā)房顫。 家族性房顫（10%）： 系基因突變所致，遺傳方式屬AD遺傳，多在成年之后發(fā)生，呈陣發(fā)性，房顫在不知不覺中發(fā)生和終止，房顫發(fā)作癥狀較輕，多由勞累，精神緊張，感染，疼痛，飲酒，吸煙等誘發(fā)，心功能保持正常，一般預(yù)后較好。 原因不明（5%）： 健康人發(fā)生的特發(fā)性房顫，往往無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。 病因： (1)風(fēng)濕性心臟病：約占心房顫動(dòng)病因的33.7%，以二尖瓣狹窄及閉鎖不全多見。 (2)冠心?。航?jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病心絞痛者，心房顫動(dòng)的發(fā)生率為1.5%，陳舊性心肌梗死心房顫動(dòng)發(fā)生率為3.8%；急性心肌梗死時(shí)的發(fā)生率為8.2%，而因胸痛進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈正常者，心房顫動(dòng)發(fā)生率為11%，總之冠心病的發(fā)生率是較低的。
(4)甲狀腺功能亢進(jìn)：早期心肌有局灶性壞死和淋巴細(xì)胞浸潤，病程久者心肌常呈細(xì)小局限性纖維化，發(fā)生率為5%，多見于40～45歲患者，青年患者較少見，即使發(fā)生也多為陣發(fā)性。 (5)病態(tài)竇房結(jié)綜合征：當(dāng)竇房結(jié)動(dòng)脈局灶性肌纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，膠原結(jié)構(gòu)異常及竇房結(jié)周圍的變性，特別是竇房結(jié)周圍變性以及竇性沖動(dòng)的異常，可促使心房顫動(dòng)的發(fā)生。 (6)心肌病：各類型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎癥，變性或纖維化，心房擴(kuò)大易導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生，其中酒精性心肌病患者心房顫動(dòng)常是該病的首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生率高。 (7)全身浸潤性疾?。?a data-lemma-id='299301' target='_blank' >系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病，白血病，淀粉樣變等。 (8)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。 (9)心臟手術(shù)和外傷。 (10)洋地黃中毒，烏頭堿類，尼古丁等中毒均可誘發(fā)房顫。 (11)各種心導(dǎo)管操作及經(jīng)食管電刺激，電復(fù)律術(shù)中等可直接誘發(fā)房顫。 發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性心房顫動(dòng)及部分持續(xù)性或慢性(永久性)心房顫動(dòng)皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng)；而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動(dòng)為心房內(nèi)，肺靜脈，腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。 1.自律性增高的局灶起源性心房顫動(dòng) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶電活動(dòng)可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動(dòng)，局灶具有顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)，這種局灶大多位于肺靜脈，少數(shù)位于肺靜脈以外的部位，局灶中存在起搏細(xì)胞，有T，P細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞。 (1)肺靜脈：局灶起源性心房顫動(dòng)觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶約95%位于雙側(cè)上肺靜脈，其中位于左上肺靜脈者占48%～51%，位于右上肺靜脈者占26%～44%，位于雙側(cè)下肺靜脈者占28%，此外絕大多數(shù)局灶起源性心房顫動(dòng)患者有68%系兩支或兩支以上的肺靜脈內(nèi)有觸發(fā)性局灶；或者兩個(gè)局灶位于同一支肺靜脈中，僅有32%位于單支肺靜脈，這一特點(diǎn)增加了消融成功的困難。 (2)上腔靜脈：約6%的患者觸發(fā)心房顫動(dòng)的局灶位于上腔靜脈，局灶位于右心房與上腔靜脈交界上(19±7)mm處。 (3)右心房：位于右心房者占3%～4.7%，可位于右心房側(cè)壁，房間隔處。 2.折返機(jī)制 肺靜脈的心房肌袖在有和沒有陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的尸檢中都存在，肌袖的遠(yuǎn)端纖維化程度增加，最后萎縮的肌細(xì)胞消失在纖維組織中，此系構(gòu)成微折返發(fā)生的基礎(chǔ)，此外，還發(fā)現(xiàn)局灶的電沖動(dòng)(從肺靜脈或腔靜脈)緩慢向左心房或右心房傳導(dǎo)(可達(dá)160ms)，并有明顯的遞減傳導(dǎo)，心房內(nèi)不規(guī)則的微折返，折返環(huán)路不能確定，心房超速起搏不能終止。 3.觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)心房顫動(dòng)的兩種模式 ①局灶發(fā)放的電活動(dòng)觸發(fā)了心房顫動(dòng)，隨后繼續(xù)的心房顫動(dòng)與局灶的電活動(dòng)無關(guān)，此模式占大多數(shù)，稱局灶觸發(fā)模式；②局灶存在一個(gè)長時(shí)間，持續(xù)的放電而引發(fā)心房顫動(dòng)，稱局灶驅(qū)動(dòng)模式，少見，兩種模式的相互關(guān)系，發(fā)生機(jī)制有何不同均不清楚，如心房顫動(dòng)持續(xù)，則多同時(shí)有驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)機(jī)制并存或交替出現(xiàn)，此時(shí)肌袖組織的電激動(dòng)可以是快速有序或快速無序。 4.肺靜脈擴(kuò)張的作用 發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)組含有局灶的肺靜脈比其他肺靜脈直徑大，約為1.64cm∶1.07cm。 心房顫動(dòng)發(fā)生的基質(zhì)是指其發(fā)生的基礎(chǔ)原因，包括三方面：①解剖學(xué)基質(zhì)：包括心房肌的纖維化，心房的擴(kuò)張，心房梗死，心房外科手術(shù)等，解剖學(xué)基質(zhì)的形成需較長的時(shí)間，有的可能需幾年，②功能性基質(zhì)：包括心房的牽張與缺血，自主神經(jīng)與藥物的影響，心動(dòng)過緩或過速的存在，功能性基質(zhì)的形成需要時(shí)間相對短，可在數(shù)天或數(shù)月形成，③啟動(dòng)因素：包括心臟停搏，長短周期現(xiàn)象，短長周期現(xiàn)象等，起動(dòng)因素可能在數(shù)秒到數(shù)分鐘就可形成。 除存在發(fā)生基質(zhì)外，還需要房性期前收縮作為觸發(fā)因素才能引起心房顫動(dòng)的發(fā)生，單個(gè)房性期前收縮觸發(fā)者約占45%，多發(fā)性房性期前收縮觸發(fā)者約占19%，短陣房性心動(dòng)過速觸發(fā)心房顫動(dòng)者約占24%。 當(dāng)一個(gè)或幾個(gè)相對局限而固定的局灶反復(fù)發(fā)作房性期前收縮或房性心動(dòng)過速而誘發(fā)的心房顫動(dòng)稱局灶起源性心房顫動(dòng)。 心房顫動(dòng)可由陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，除因疾病加重外，還與心房肌細(xì)胞本身的電生理性質(zhì)發(fā)生改變即心房肌的電重構(gòu)有關(guān)。 |
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