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當(dāng)歸 四逆湯出 自《 傷寒論》 ， “手足厥寒 ， 脈細(xì)絕者 ， 當(dāng)歸 四逆湯主之”是 治療厥 陰寒癥 的代表方劑 ，由當(dāng)歸 、 桂枝 、 芍 藥 、 細(xì)辛 、 通草 、 甘草 、 大棗七 藥組成 ， 功擅溫經(jīng)散寒 ， 養(yǎng)血通脈 ， 主治血虛寒凝 、 經(jīng)脈不利之手足厥寒 ， 或腰 、 股 、 腿 、 足 、 肩臂疼痛 ， 舌淡苔 白， 脈細(xì)欲絕等證?，F(xiàn)代臨床主要應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)周圍炎 、 神經(jīng)血管性頭痛 、 血栓閉塞性 脈管炎 、 雷諾 氏病 、 多發(fā)性末梢神經(jīng)炎 、 蕁麻疹 、 腰腿痛 、 痛經(jīng) 、 慢性婦科炎癥等疾病 ， 療效頗佳。 雷諾 氏病患者 ， 男 ， 55 歲。2008 年 5 月 12 日初診。主訴 ： 雙手指指端紫紅( 雷諾氏征) ， 口干 、 乏力、 多食 l3 年 ， 加重 1個月?，F(xiàn)病史 ： 1995 年因周期性麻痹住院 ，測空腹血糖 (fasting blood— glucose， FBG) ： 7． O mmol ·L 一 ， 飲食運(yùn)動控制 ， 2000 年用拜糖平 、 活血通脈膠囊 ， FBG 控制 8-9mmol ·L～ ， 2005 年改用胰島素泵?？滔掳Y ： 雙手指指端紫紅( 雷諾氏征 ) ， 口干乏力 ， 偶有頭暈頭痛 ， 手足涼 ， 怕冷 ， 手足麻癢 ， 四肢肌肉偶有振 跳 ， 血糖不佳時皮膚瘙癢 ， 情 緒急躁 ， 夜 間盜汗 ， 多食易饑 ， 眼干澀 ， 眼皮跳動 ， 無視物模 糊 ， 二便調(diào) ， 舌 苔黃厚 ， 脈沉細(xì) ， 體質(zhì)指 數(shù)( BMI) ：24． 7， 血 壓 (blood pressure， BP) ： 106／ 80mmHg。 既 往史 ：周 期 性 麻 痹 l 3 年 ； BP 一 過 性 增 高 至 140／ 1 10mmHg ； 闌尾炎術(shù)后 30 年。檢查示 ： 糖化血紅蛋 白(HbA 1C) ： 8． 4mmol ·L～ ， FBG ： 10． 56mmol ·L 一 ，血 肌 酐( Cr) ： 8． 9t xmol ·L～ ， 血尿素氮( BUN ) ： 5． 51Ixmol ·L一， 尿白蛋 白排泄率 ： 3． 09， 空腹 C 肽 ： 0． 54， 尿常規(guī) ： 陰性 ，下肢血管超聲未見異?！，F(xiàn)服藥 ： 糖適平 ， 30mg， 3 次／d， 胰 島素泵 ： 基礎(chǔ)量 ： 16． 2u， 早 、 中、 晚各 7． 6u。西醫(yī)診 斷 ： 2 型糖尿病 。中醫(yī)診斷： 周 圍性麻痹 ， 糖尿病末梢 神經(jīng) ， 血痹虛勞證。方藥 ： 當(dāng)歸 15g， 川桂枝 30g， 細(xì)辛30g ， 白芍 30g， 黃芪 45g， 雞血藤 30g， 首 烏藤 30g， 蜈 蚣 2 條 ， 黃連 30g ， 干姜 9g， 炙甘草 15g。 2008 年 6 月 9 1 3 二診 ， 服藥 28 劑后 ， 雙手指端紫紅好轉(zhuǎn) ， 頭暈頭痛基本消失 ， 仍有生氣時血管脹感 ，性功能改善不明顯 ， 易怒減輕 ， 性情較前平和 ， 現(xiàn)精神明顯好轉(zhuǎn) ， 體力好轉(zhuǎn) ， 手部抽搐 ， 手臂 、 胸部 、 眼瞼肌肉瞤動 ， 飲酒時明顯， 左手甚 ， 腰以下發(fā)涼 ， 皮膚發(fā)癢 ， 餐后 血糖 波 動 范 圍 大 ， FBG 控制 可 。檢 查 示 ： FBG：7． 2mmol ·L～ ， 2hPG： 9．9r et o ol ·L～ ，原方加制川草烏各 15g(先煎 )。 2008 年 7 月 7 日三診 ， 服藥 28 劑后 ， 雷諾 氏征現(xiàn)象好轉(zhuǎn) 90％， 頭暈 、 血管脹感 、 汗多稍好轉(zhuǎn) ， 性功能 略有改善。急躁易怒 ，健忘，乏力 ，血糖仍有波動 ，HbA 1C： 6． 8％， BP： 115／ 70mmHg， 苔厚膩 ， 脈沉弱。方藥 ： 制川草烏各 15g(先煎 ) ， 當(dāng)歸 15g， 川桂枝 30g，白芍 30g， 細(xì)辛 30g， 蜈蚣 4 條 ， 黃芪 45g， 雞血藤 30g，陳皮 9g， 砂仁 6g。 2008 年 8 月 4 日四診 ， 服藥 28劑 后 ， 雷諾 氏征現(xiàn)象好轉(zhuǎn) 90％，性功能改善 20％左右 ，頭暈基本消失 ， 急躁易怒好轉(zhuǎn) ， 納眠可 ， 二便調(diào) ， BP ： 112／ 76mmHg，苔微 白膩 ， 細(xì)顫絡(luò)滯 ， 脈沉細(xì)。方藥 ： 8 月 4 日方去陳皮 、 砂仁 ， 加仙靈脾 30g ， 紅參 6g(單煎) ， 鹿角霜 9g。 患者 以“雙手指指端紫紅 ， 手足冷涼 、 麻 、 癢 ，性功能下降， 口干， 乏力 ， 急躁易怒， 多食易饑 ， 脈沉 細(xì)”為主要癥狀 ， 西醫(yī)診斷為雷諾氏綜合癥 ， 中醫(yī)古籍記載中沒有“雷諾氏綜合征”的病名 ， 屬于“脈痹” 、 “血 痹”等范疇 ， 《 素問·厥論》 指出 ： “氣因于中 ， 陽氣衰， 不能滲營其經(jīng)絡(luò) ， 陽氣 日損 ， 陰氣獨(dú)在 ， 故手 足為之寒也 。”患者消渴 日久 ， 陰損及 陽， 腎陽虛衰 ， 髓寒骨冷 ，陽氣不足， 不能溫達(dá)于 四末 ； 而又血虛 ， 經(jīng)脈受寒 ， 寒凝血瘀 ， 氣血不相順接 ， 所 以手足冷涼 、 紫紺和潮紅混合而至 、 發(fā)麻 、 甚至疼痛 ， 脈細(xì)欲絕 ， 是 以“經(jīng)絡(luò)寒” 。 《 傷寒論》 經(jīng)文中早有論述 ， “手足厥寒 ， 脈細(xì)絕者 ， 當(dāng)歸 四逆湯主之” ； 同時 ， 患者兼有 口干 、 乏力 、 多食易饑等消渴的主要表現(xiàn) ， 從其舌苔厚膩可 以看出 ， 患者體內(nèi)之濁氣較重 ， 脾虛 胃滯 ， 失于運(yùn)化 ， 上泛于表而成。仝師辨別患者當(dāng)為血痹虛勞之證 ， 以溫 陽散寒 ， 養(yǎng)血通脈 ， 苦辛降糖作為治療原則 ， 采用 當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減為基礎(chǔ)方治療。 本病的治療特色在于應(yīng)用藥較多 ， 相互配合使組方精煉 ， 臨床療效頗佳 。方中當(dāng)歸辛溫 ， 為血中之氣藥 ， 能散內(nèi)寒而和血 ， 配伍芍藥可養(yǎng)血和營 ， 配伍黃芪則補(bǔ)氣而行血 ； 桂枝與細(xì)辛配伍 ， 既可疏厥陰血分之風(fēng) ， 又可散厥陰血分之寒 ， 古有“細(xì)辛不過錢”的說法 ，但此方 中細(xì)辛用量達(dá) 30g，也未見任何毒副作用 ； 芍 藥 、 炙甘草配伍 ， 為和陰陽 、 調(diào)營衛(wèi)的常用藥對 ， 緩急止痛 ； 雷諾氏綜合征的患者多為性格急躁易怒 ， 情 志 不疏之人 ， 臨床上糖尿病勃起功能障礙也多與肝氣不舒有關(guān) ，所 以當(dāng)歸配蜈蚣為治療此病的經(jīng)驗藥對 ， 二 藥皆入肝經(jīng) ， 當(dāng)歸活血祛瘀為主藥 ， 佐 以蜈蚣補(bǔ)肝柔肝 ， 榮養(yǎng)宗筋 ， 共奏行氣通絡(luò) ， 活血起痿之功 ； 雞血藤 、首烏藤各 30g， 用于糖尿病 以及各種 四肢疼痛 ， 有養(yǎng)血活血 ， 通經(jīng)活絡(luò)的效果 ； 黃連與干姜辛開苦降、 寒熱并調(diào) ， 為降血糖的常用經(jīng)驗藥對 。 二診時 ， 患者手指端紫紅的癥狀好轉(zhuǎn) ， 故守方繼進(jìn) ， 在原方基礎(chǔ)上加入制川烏 15g， 增強(qiáng)溫 陽散寒之力 ， 藥證相合 ； 三診 時 ， 疾病治療可算初步收效 ， 雷諾 氏征減半 ， 血糖指標(biāo)也有下降 ， 皮膚瘙癢好轉(zhuǎn) ， 原方繼服繼續(xù)治療 ， 患者性功能改善仍不明顯 ， 遂加仙靈脾( 淫羊藿 )溫補(bǔ)腎陽 、 祛風(fēng)除濕， 現(xiàn)代藥理表明， 它的提取液有促進(jìn)精液分泌， 增加雄性激素 的作用 ， 古人 言“丈夫絕 陽不起 ， 筋骨攣 急， 可用之。 ”后又將蜈蚣 2 條增至為 4 條 ， 加強(qiáng)榮養(yǎng)宗筋之效 ， 終在 四診時 ， 獲得初效 ， 以后 隨證治療 ， 并以原方繼進(jìn) ， 治療半年， 病情穩(wěn)定。 糖尿病周 圍神經(jīng)病變患者 ， 男 ， 59 歲。2008年12 月 24 日 初診?，F(xiàn)病史： 2008年 9 月因單位體檢發(fā) 現(xiàn)血糖升高 ， FBG ： 8． 5mmol ·L～ ， 去某三甲醫(yī)院進(jìn)行全面檢查 ，確定 為 2 型糖尿病 ，因當(dāng)時尿 中有酮 體(50mg ·dL ) ， 住 院治療 ， 服用格華止 0． 25g， 3 次／ d； 拜糖萍 50mg， 3 次／ d 至今。血糖控制佳 ， FBG ： 4． 9mmol ·L一 。 2hPG ： 5． 47mmol ·L～ 。 HbA 1C ： 5． 1％， 血脂及肝腎功能檢查并無異常； 胰島功能分泌延遲 ； 頸動脈超聲 ： 右 頸動脈竇部斑塊形成 ； 下肢動脈超聲未見異常 ； 腹部B 超示 ： 脂肪肝 ； 肌 電圖示 ： 上肢體感誘 發(fā)電位正常 ，下肢體感誘發(fā) 電位較為異常?？滔掳Y ： 手涼， 怕冷 ， 口干 ， 消瘦 ， 發(fā)病至今瘦 13． 5kg， 大便 于 ， 2- 3d／ 次 ， 小便黃， 眠安 。家族史 ： 父親、 母親 、 姐姐患有糖尿病 ； 苔厚膩腐 ， 脈沉虛數(shù) 。西 醫(yī)診斷 ： 糖尿病合并周圍神經(jīng)病變 ； 中醫(yī)診斷 ： 消渴 ； 痹癥 ； 血虛寒厥證 。方藥 ： 當(dāng)歸30g， 白芍 30g， 桂枝 30g， 制川草烏 15g(先煎 )， 酒軍 6g( 單包 ) ， 黃連 30g， 紅參 6g( 單煎 ) ， 生姜 5 大片 。 2009 年 1 月 21 日二診 ： 服上劑 2l 付 后 ， 手 涼 、怕冷消失， 大便正常， 體重增加 4 斤 ， 余無明顯不適。 現(xiàn)服格華止 0． 25g， 3 次， d ，拜糖萍 50mg， 3 次， d ， 早 FBG： 5． 5 ～ 6r e t ool ·L ～ ， 2hPG： 7 ～ 8． 5mmol ·L 一 ，尺 膚 微 潮 ， 苔微黃厚底滯 ， 脈偏沉 。BP： 100／ 70mmHg。方藥 ： 當(dāng)歸 30g， 白芍 30g， 制川草烏 6g(先煎 ) ， 肉桂 30g，雞血藤 30g， 葛根 90g， 酒軍 6g( 單包 ) ， 黃連 30g， 紅參6g( 單煎 ) ， 生姜 5 大片。 2009 年 4 月 15 日三診 ： 服上方 3個月增加體重5kg 左右 ， 全身發(fā)涼消失 ， 無其他 明顯不適 ， 現(xiàn)服用達(dá)美康 1片 ， 2 次／ d。HbA1C ： 5． 5％， 眼底檢查 ： 陰性 ； 苔薄黃膩 ， 舌底瘀 ， 脈偏沉細(xì)略弦。方藥 ： 干姜 9g， 黃連15g， 黃芩 30g， 紅參 6g(單包 ) ， 葛根 30g， 雞血藤 30g。 2009 年 5 月 13 日四診 ： 服上方28劑 ， 近 1 月體重增加 2 斤 ， 無明顯不適 ， 眠可 ， 二便可 ， 苔黃厚 ， 夜間口干 ， 脈偏沉細(xì)弦。肌電圖： 尺神經(jīng)肘下至腕 ： 運(yùn)動神經(jīng) 傳 導(dǎo)速 度 (MCV ) ： 58． 7m／ s， 波 幅 11my， 有 傳導(dǎo) 阻滯 ； 脛神 經(jīng) ： 膝至 內(nèi)踝 MCV ： 41． 2m／ s， 波 幅 7． 6mv ， 速度減慢 ； 腓總神經(jīng)系帶上至足背運(yùn)動潛伏期 5． 6ms延 長 。FBG： 5． 5～ 6． 5mmol ·L～ ， 2hPG： 6． 5 9mmol·L 。方 藥 ： 干姜 9g， 黃連 15g， 黃芩 30g， 紅參 6g( 單包 ) ， 葛根 30g， 雞血藤 60g。 患者糖尿病 4 年 ， 血糖 控制可 ， 亦不伴有血脂 、 肝 腎功能異常 ， 所 以病情相對簡單 ， 其主觀不適癥狀敘述較少?；颊呋继悄虿〔?日久 ， 久病必虛 ， 氣血陰陽皆不足 ， 陰虛血弱則經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng) ， 血脈流通不利 ， 瘀血內(nèi)生 ， 阻滯脈絡(luò) ， 導(dǎo)致肢體發(fā)涼 、 疼痛等表現(xiàn) ；又 2 型糖尿病多為過食肥甘厚味而發(fā) ，土壅木郁 ， 郁而化熱傷陰 ， 故有 口干 、 大便干結(jié) ， 2～ 3日大便 1 次， 小便黃 ， 舌苔厚腐膩 ， 脈虛數(shù)等表現(xiàn) 。仝師在 臨證過程 中， 重視客觀的癥狀—— 即臨床指標(biāo)的判讀 ， 患者肌電圖可反映出下肢肌電圖傳感 電位異?！，F(xiàn)代研究表明 ， 糖尿病患者往往從疾病開始就伴有神經(jīng)功能的受損改變 ， 肌電圖上可有反應(yīng) ， 它先于患者主觀上疼 、麻 、 木 、 涼癥狀 的出現(xiàn) ， 所 以治療上提早御敵 ， 反而更容易起效 ， 甚至可發(fā)生病情的逆轉(zhuǎn) 。另外 ， 早期神經(jīng)病變往往是功能性病變 ， 并不伴有血管的阻塞 、 瘀滯 ，所以治療上一般以益氣活血為主 ， 運(yùn)用活血化瘀 的藥物較少 。根據(jù)癥狀 ， 患者可辨證為血虛寒厥證 、 脾虛胃熱證 ， 仝師臨床上以當(dāng)歸四逆湯合大黃黃連瀉心湯為主方治療 。成無 己在《 注解傷寒論》 指出 ： “手足厥寒者 ， 陽氣外虛 ， 不溫四末 ， 脈細(xì)欲絕者 ， 陰血內(nèi)弱 ， 脈行不利， 與當(dāng)歸 四逆湯， 助 陽生陰也?！敝?出當(dāng)歸四逆湯的兩個治療靶 向， 即養(yǎng)血和營與溫通陽氣。當(dāng)歸性甘 、 辛 、 溫 ， 可養(yǎng)血和血通脈 ， 現(xiàn)代藥理證實 ， 當(dāng)歸可降低血液黏稠度 ， 對改善微循環(huán)功能有一定作用。 另外 ，古籍《 本草備要》 中記載 ， 當(dāng)歸可“潤燥滑腸 ” ， 針對患者便干的癥狀 ，用此藥至 30g 還有潤腸通便之意 ； 當(dāng) 歸與 白芍配伍 ， 可收斂肝陰以養(yǎng)血 ； 桂枝性辛、 甘 、 溫 ，可溫經(jīng)通脈 ， 推動血液之運(yùn)行 ， 恐其力度不足， 增加制川烏 、 制草烏各是 15g 以溫陽散寒 ， 此二味為劇毒之品， “ 藥有峻性 ， 必有奇效” ， 仝師認(rèn)為臨床出現(xiàn)疼痛的癥狀 ， 如屬一派寒象 ， 尤其病邪久羈 ， 深入骨髓 ， 為沉疴痼疾者， 非川烏 、 草烏而不能治 ； 現(xiàn)代藥理證實 ， 當(dāng)歸 四逆湯具有抗凝血 、 降低血黏度和擴(kuò)張末梢血管作用； 另用大黃黃連瀉心湯 ， 大黃泄熱通便 ， 黃連清熱燥濕 ， 二者同為苦寒之品， 相須為用 ， 清泄 胃腸實熱之力增強(qiáng) ； 紅參 可大補(bǔ)氣血 ， 生津液 ， 治諸病之虛 ， 并可提高人體的免疫力 ； 二診時， 將桂枝易為 肉桂 ， 增其 補(bǔ)命 門相火 ， 散寒止痛之效 ； 另外加葛根 90g， 考慮患者停原來西藥格華止 、 拜糖萍， 更換為達(dá)美康 ， 遂增加降糖之力 ， 現(xiàn)代藥理證 明， 葛根 中的有效成分葛根 素可以調(diào)節(jié)血糖水平 ， 改善胰 島素抵抗 的作用 ； 患者 改善癥狀明顯 ， 體重也逐漸增加 ， 三診之后 ， 仝師將方劑改為干姜黃芩黃連人參湯 ， 專功降糖以及改善胰島 功能之用 ， 收效頗佳。 當(dāng)歸 四逆湯出 自《 傷寒論》 351 條 ， 原文 “手足厥寒 ， 脈細(xì)欲絕者 ， 當(dāng)歸四逆湯主之”， 原方由當(dāng)歸三兩 ， 桂枝三兩(去皮 ) ， 芍藥三兩 ， 細(xì)辛三兩 ， 甘草二兩( 炙 ) ，通草二兩 ， 大棗二十五個(擘 ， 一法十二個 )組成 ， 主要治療血虛寒凝所致的厥證 ， 后世醫(yī)家宗此方化裁治療多種血虛寒厥證 ， 明代李 中梓 以此方治療左脅有形之 厥疝 ； 清代林佩琴《 證治類裁》 用治腹寒痛， 唐容川用治手足痹痛 、 寒冷等證?，F(xiàn)代醫(yī)家主要依據(jù)其溫經(jīng)通 絡(luò)， 活血散寒作用加以發(fā)揮 ， 治療末梢神經(jīng)炎 、 多發(fā)神經(jīng)炎 、 尺神經(jīng)麻痹等屬于血虛肝寒 ， 脈絡(luò)痹阻者 ， 雷諾 氏病 、 血栓閉塞性脈管炎 、 糖尿病周 圍神經(jīng)病變等屬于寒濕凝滯 ， 脈絡(luò)不和者。 通過列舉仝教授 以當(dāng)歸 四逆湯治療驗案二則 ， 印證 了仝教授在臨證過程中“辨證一辨癥一辨病 ”以及與中藥現(xiàn)代藥理相結(jié)合的辨治過程。所擷取的兩則血管性疾病 的病案 ， 為雷諾 氏病與糖尿病周圍神經(jīng)病變兩個不同的疾病 ， 西醫(yī)表現(xiàn)為不同的疾病特點 ， 涉及臟腑 、 經(jīng)絡(luò) 、 部位有別 ， 但包含 中醫(yī)相似的證 ，即營血不足 ， 或肝血不足 ， 寒邪凝滯 ， 脈道不利 ， 血行不暢的基本病機(jī) ， 故治療 時可 以“異病同治” ， 可選用當(dāng)歸四逆湯為基本方 ， 用 以養(yǎng)血和營 ， 溫通陽氣。臨床 上主要的應(yīng)用指證為： 手足冷涼、 脈沉微細(xì) ， 若急性期皮膚紅腫熱痛， 可合并四妙湯清熱利濕， 通筋利痹。 在 此基礎(chǔ)上 ， 結(jié)合臨證 中西醫(yī)疾病的病名 、 主要病理特點 、 疾病分型 ， 治療各有特色， 比如在雷諾綜合癥時應(yīng) 該把握好血瘀 的病機(jī) ， 在糖尿病周圍神經(jīng)病變中應(yīng)該重視降糖 。另外， 關(guān)注患者的“癥狀” ， 這里的“癥”所指 的是廣義的“癥”——不僅指患者 的臨床癥狀和體征 ，更針對實驗室的理化指標(biāo) ， 比如肌電圖 、 交感神經(jīng)測 定 、 血糖 、 生化指標(biāo) ， 均可作為臨床上的重要參考 ； 注重完成現(xiàn)代藥理成果 的臨床回歸 ， 當(dāng)歸四逆湯經(jīng)現(xiàn)代 藥理學(xué)證 明具有活血化瘀 、 化栓塊 的作用 ， 將此方應(yīng)用于血管性疾病 ， 收效 良好 ； 將這些研究成果應(yīng)用于臨床中 ， 是實現(xiàn)癥 、 證 、 病結(jié)合的關(guān)鍵之一 ， 同時也實現(xiàn)了從理論到臨床的回歸。收起 |
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