作者：協(xié)和偉哥

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

　　肺高壓（PH）和肺血管疾病顯著增加了兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，盡管已有新的藥物治療肺高壓，嚴(yán)重肺高壓的預(yù)后仍然不容樂觀。

　　兒童PH的特點(diǎn)與成人截然不同，與肺本身的生長發(fā)育有關(guān)，同時(shí)容易受產(chǎn)前和新生兒早期的影響，新生兒和嬰幼兒的PH通常與肺循環(huán)的功能損害和結(jié)構(gòu)重塑有關(guān)。然而，當(dāng)前對于兒童肺高壓的治療仍然缺乏專家共識，為此，美國心臟協(xié)會與美國胸科協(xié)會聯(lián)合發(fā)布了迄今第一個(gè)兒童肺高壓診療指南。以下是該指南的概要：

　　肺高壓：在大于3月齡的兒童，靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管檢查海平面平均肺動脈壓(mPAP)≥25mmHg。

　　肺動脈高壓（PAH）：平均肺動脈壓≥25mmHg，肺動脈楔壓＜15mmHg，肺血管阻力指數(shù)＞2WU/m2。

　　特發(fā)性PAH：發(fā)病原因不明的肺動脈高壓，有家族遺傳史的PAH被稱作遺傳性肺動脈高壓。

　　在綜合病史、臨床癥狀評估后，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的超聲心動圖檢查，在治療方案和臨床癥狀改變時(shí)應(yīng)加強(qiáng)超聲心動圖監(jiān)測。推薦在PAH靶向治療前進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，特別是在開始治療后的3-12個(gè)月內(nèi)，建議進(jìn)行心導(dǎo)管檢查評估。核磁有利于診斷和隨訪期的心室功能評估，6分鐘步行距離試驗(yàn)主要應(yīng)用于運(yùn)動耐受的兒童。對于有睡眠呼吸障礙風(fēng)險(xiǎn)的PAH患兒，睡眠監(jiān)測應(yīng)作為診斷檢查的一部分，特別是治療反應(yīng)較差的患兒，更應(yīng)該注意睡眠監(jiān)測。

　　對于特發(fā)性PAH和遺傳性PAH，遺傳檢測和咨詢將有助于發(fā)現(xiàn)致病原因，確定家族成員可能存在的患病風(fēng)險(xiǎn)，制定家庭計(jì)劃。有遺傳性PAH的患者的家族成員出現(xiàn)新的心肺癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮PAH的診斷。

　　對懷疑有肺靜脈閉塞性疾病、肺毛細(xì)血管血管瘤或血管炎的PAH患兒，應(yīng)考慮肺組織活檢。推薦肺功能Ⅲ-Ⅳ級或疾病快速進(jìn)展的患兒，到肺移植中心進(jìn)行病情評估。

　　存在心臟解剖結(jié)構(gòu)異常（如房、室間隔缺損）的患兒，應(yīng)通過心導(dǎo)管檢查評估心臟功能，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。對于患有慢性彌漫性肺疾病的兒童，應(yīng)該通過超聲心動圖評估可能伴隨的心血管疾病或PH。有嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒，推薦使用超聲心動圖評估PH和右心室功能。

　　先天性橫膈疝的患兒有發(fā)生PH的風(fēng)險(xiǎn)，建議并發(fā)嚴(yán)重PH的患兒，治療反應(yīng)較差，可以嘗試體外膜肺氧合（ECMO）。降低尖峰吸氣壓和減小潮氣量，可以減少呼吸機(jī)相關(guān)的急性肺損傷。吸入NO可以改善氧合作用，但對于懷疑左室功能不全的患兒，應(yīng)慎用。

　　對于支氣管肺發(fā)育不良的新生兒，推薦超聲心動圖篩查PH。在進(jìn)行靶向PAH治療前，肺功能和治療的評估應(yīng)包括，解剖性氣道異常和是否需要呼吸支持。推薦所有出現(xiàn)PH的兒童，應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查明確疾病的嚴(yán)重性，以及潛在的左室舒張功能不全、解剖分流、肺靜脈狹窄等危險(xiǎn)因素。

　　有右心衰竭癥狀的患兒，推薦使用洋地黃和利尿劑進(jìn)行支持治療，但起始治療應(yīng)謹(jǐn)慎。對于PAH或特發(fā)性PAH、低心輸出量的患兒，長期留置導(dǎo)管和高凝狀態(tài)，應(yīng)長期使用華法林抗凝治療；因?yàn)榭赡軐?dǎo)致的出血并發(fā)癥，抗凝不應(yīng)用于年齡較小的PAH患兒。對于低風(fēng)險(xiǎn)的PAH患兒推薦口服PAH靶向治療藥物，應(yīng)包括磷酸二酯酶抑制劑或內(nèi)皮素受體拮抗劑。在靜脈用藥向口服或吸入藥物過渡時(shí)，應(yīng)該在兒科醫(yī)療中心密切觀察。

　　患有PH的兒童應(yīng)該在專業(yè)的兒童醫(yī)療中心接受多學(xué)科的綜合治療，推薦門診隨訪時(shí)間為3-6個(gè)月，疾病進(jìn)展或者治療、臨床癥狀改變的患兒，應(yīng)該縮短隨訪間隔時(shí)間。由于患有PH的患者妊娠時(shí)，母親和胎兒的死亡率明顯增加，對于育齡期的成年女性PH患者，應(yīng)及早咨詢?nèi)焉镲L(fēng)險(xiǎn)和避孕建議。

　　對于頑固性PH的新生兒，以及氧合指數(shù)大于25的低氧性呼吸衰竭患兒，吸入NO可以減少ECMO的需要。吸入NO無效者，西地那非和吸入前列環(huán)素可以作為輔助治療。對于擴(kuò)張血管、肺復(fù)張或ECMO治療無法改善癥狀的新生兒頑固性PH，應(yīng)考慮肺發(fā)育異常，如肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良和遺傳性表面活性蛋白異常性疾病。

參考資料：

（1）http://www./viewarticle/854384#vp_1

（2)Abman SH, et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015 Nov 3.