[本文資料來源于湖南省衛(wèi)生廳農衛(wèi)處(工作交流)欄目

淺談村衛(wèi)生室建設與鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的問題及對策

——湖南省耒陽市村衛(wèi)生室建設及鄉(xiāng)村醫(yī)生的現狀調查

耒陽市衛(wèi)生局副局長  曹曉建

【編者按】村衛(wèi)生室是農村三級衛(wèi)生服務網的基礎，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農村衛(wèi)生隊伍的重要力量。鄉(xiāng)村醫(yī)生用簡單、實用、廉價的醫(yī)療服務為廣大群眾解除了病痛，構筑起守護農民健康的第一道防線。然而，隨著時間的流逝及新醫(yī)改的不斷深入，村衛(wèi)生室建設嚴重滯后、鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結構老化、身份不明、待遇過低、養(yǎng)老保險無著落等問題日益凸現，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生的“空白村”越來越多，不僅增加村民看病難問題，而且威脅到農村衛(wèi)生服務網底的安全。因此，加強村衛(wèi)生室建設、解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍已迫在眉睫。本文作者通過對耒陽市村衛(wèi)生室建設及鄉(xiāng)村醫(yī)生的現狀調查，深刻剖析了村衛(wèi)生室建設與鄉(xiāng)村醫(yī)生管理中存在的問題及原因，并提出了村衛(wèi)生室建設與管理的對策及建議。

耒陽市村衛(wèi)生室現狀

耒陽是一個擁有140萬人口的縣級市，轄31個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、5個辦事處、1個正處級經濟開發(fā)區(qū)，有行政村639個，居委會47個。全市設村衛(wèi)生室627所，已辦證的522個，有合格村衛(wèi)生室27所，其中國債項目建設22所。村衛(wèi)生室屬集體辦的22所，鄉(xiāng)村聯辦的5所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設點辦的25所。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生900人，其中取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師34人，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師。鄉(xiāng)村醫(yī)生按年齡分：50歲以上330人，30-49歲539人，30歲以下31人；按學歷分：本科0人，?？?0人，中專565人，中技155人，無學歷140人；按職稱分：鄉(xiāng)村醫(yī)士414人，鄉(xiāng)村醫(yī)師211人，無職稱275人。

剖析存在的問題及原因

1．村衛(wèi)生室建設嚴重滯后，服務能力明顯受限。由于歷史和客觀條件限制，全市村衛(wèi)生室舉辦的形式是多種多樣，有屬集體舉辦的，有屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設點辦的，有屬鄉(xiāng)村聯辦的，但絕大多數村衛(wèi)生室仍然是私有制形式，屬鄉(xiāng)村醫(yī)生私人辦的村衛(wèi)生室占全市村衛(wèi)生室的比例達到92%；村衛(wèi)生室建設更是五花八門，有村集體免費提供的，有利用國債項目建的，有國家慈善機構援建的，而大多是鄉(xiāng)村醫(yī)生自家建的，基礎設施建設嚴重滯后，部分村衛(wèi)生室房屋陳舊老化，結構不合理，功能標準較低；鄉(xiāng)村醫(yī)生自己提供的業(yè)務用房與生活用房未完全分開，醫(yī)療服務環(huán)境簡陋；絕大部分村無健康教育室、資料室等設施，部分常用醫(yī)療設備落后，急診急救設施配備嚴重不足，與新形勢下的衛(wèi)生工作要求不相適應，不能很好地落實基本醫(yī)療服務和預防、保健、康復、健康教育、居民健康檔案管理等基本公共衛(wèi)生服務。因此，所有制性質沒理順，舉辦形式不統(tǒng)一，陣地建設不規(guī)范，給村衛(wèi)生室建設的模式統(tǒng)一和規(guī)范化管理增加了難度，也制約了服務能力的發(fā)揮。

2．鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結構老化，后備人才青黃不接。一是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡結構嚴重老化。調查顯示，全市共有鄉(xiāng)村醫(yī)生900人，其中50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生有330人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生總數的36.7%；30-49歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生有539人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生總數的59.9%；30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生有31人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生總數的3.4%。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡結構嚴重老化，尤其是30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例遠遠小于50歲以下所占人數比例，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼乏人問題日益嚴重。二是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍學歷水平低下。全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中，擁有大學本科學歷的沒有一人，有大學專科學歷的40人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總數的4.4%；有中?；蛑屑紝W歷的720人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總數的80%；無學歷的140人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總數的15.6%。由此可見，在全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中，擁有高學歷的人數比例遠小于無學歷人數比例，年齡結構與學歷構成上均呈現“一多一少”的問題，亟待加以解決。而與此同時，社會上已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人數較少，且大多不愿從事鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)，正規(guī)大中專醫(yī)學院校畢業(yè)生又不愿下鄉(xiāng)，因此，隨著全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化的繼續(xù)加劇，缺少新鮮血液補充的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍從業(yè)人數還將呈現減少趨勢，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍青黃不接問題將會更加嚴重。其引發(fā)的服務質量與農民健康需求間的矛盾將會更加尖銳。

3．鄉(xiāng)村醫(yī)生身份尷尬，工作積極性難以調動。長期以來，全市鄉(xiāng)村醫(yī)生既是履行醫(yī)療衛(wèi)生職責的農村醫(yī)務工作者，又是沒有脫離承包土地的農民。這一“半醫(yī)半農”的尷尬身份，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生都不同程度地缺乏對農村衛(wèi)生事業(yè)的職業(yè)歸屬感。鄉(xiāng)村醫(yī)生與民辦教師同生于上世紀50年代，是社會各界公認的農村“孿生兄弟”，時至今日，這對“孿生兄弟”卻有著截然不同的身份和命運，民辦教師早已轉為公辦，而鄉(xiāng)村醫(yī)生目前還處于被邊緣化狀態(tài)，他們崗位在基層，工作最辛苦，待遇卻非常低，工作積極性難以得到調動和發(fā)揮。

4．鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇偏低，工作運轉艱難。一是鄉(xiāng)村醫(yī)生仍是民營性質，自負盈虧，以醫(yī)療業(yè)務創(chuàng)收為主，靠藥品利潤維持生計，其中藥品銷售收入占其總收入的85%以上。由于醫(yī)療項目單一、用藥品種少，加之農村人口大量外流，就醫(yī)人數急劇減少，鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療收入很難維持日常開支。二是受藥品零差率銷售的影響較大。隨著耒陽市今年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面推行藥品零差率銷售，對于以藥品差價為主要收入來源的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，無疑是沖擊最大、雪上加霜。三是公共衛(wèi)生服務補助杯水車薪。鄉(xiāng)村醫(yī)生主要擔負著農村預防、保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等公共衛(wèi)生服務任務，大多工作是免費提供，雖然國家從2008年起按農村常住人口給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的勞務補助，補助金額逐年提高，但與鄉(xiāng)村醫(yī)生需要提供的服務量不成正比，鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務的積極性難以得到充分調動。

5．鄉(xiāng)村醫(yī)生老無所養(yǎng)，隊伍難以穩(wěn)定。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定的重要原因，也是造成三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網基層建設難以形成長效機制的根本原因。鄉(xiāng)村醫(yī)生一直工作在最基層，可以說是半農半醫(yī)，有的已經為此奮斗了一生，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了積極的貢獻，但至今仍無養(yǎng)老保障，老無所依。而同在農村基層服務的民辦教師、畜醫(yī)等都已先后解決了編制，享受國家給予的各種待遇及養(yǎng)老政策。所以，養(yǎng)老問題可以說已經成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍最大的后顧之憂和最大的無奈。

五點對策與建議

1．改革村衛(wèi)生室管理體制，明確村衛(wèi)生室公益屬性。首先，建議把現在的村衛(wèi)生室明確為統(tǒng)一村集體辦或鄉(xiāng)村聯辦的管理模式，進一步明確村衛(wèi)生室在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領導下自主經營，自負盈虧，獨自承擔法人責任；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為村衛(wèi)生室代購或組織配送藥品，村衛(wèi)生室在國家基本藥物目錄內選用藥品，實行藥品零差率銷售等規(guī)定；將村衛(wèi)生室列入新農合報銷定點醫(yī)療機構；明確村衛(wèi)生室承擔一般疾病的初級診治和轄區(qū)農村居民的基本公共衛(wèi)生服務等7項具體工作任務。其次，建議理順村衛(wèi)生室及其從業(yè)者的隸屬關系。最好以鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的形式進行行業(yè)歸口，將村衛(wèi)生室的固定資產、人事管理、業(yè)務技術、資金運行、醫(yī)療行為、質量監(jiān)管等交由縣級衛(wèi)生行政部門授權的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行管理，而從業(yè)者的組織關系應當隸屬村支部，從業(yè)者的執(zhí)業(yè)狀況與醫(yī)德醫(yī)風等則交由村支兩委會負責考評，以充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，使村衛(wèi)生室真正成為村辦國有，真正體現其公益屬性。

2．建立有效的準入培訓機制，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質。國家明確規(guī)定從2010年起，凡進入村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。按照政策要求，縣（市）政府應制定優(yōu)惠政策，一方面鼓勵吸納大中專院校畢業(yè)生，特別是取得執(zhí)業(yè)資格的人員下村服務；另一方面，定向培養(yǎng)村衛(wèi)生室服務人才。推行“定單式”培養(yǎng)模式，與有志于村衛(wèi)生室工作的高中應屆村民學生簽訂合同，由村委會推薦，衛(wèi)生行政部門審核，村民學生被醫(yī)學院校錄取后，縣（市）財政出?？钆囵B(yǎng)，學習期滿后回村服務。同時，為鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓教育創(chuàng)造條件，在免費提供教育培訓的基礎上，適當合理給予誤工、交通、食宿等補助費用，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)建“無經濟負擔”的培養(yǎng)環(huán)境，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生參訓率和培訓質量，保證學有所成，充實壯大鄉(xiāng)醫(yī)隊伍。

3．明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇。借助新醫(yī)改的強勁東風，進一步理順各種關系，在確定了村衛(wèi)生室的應有地位與醫(yī)療衛(wèi)生職責的前提下，充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生數十年來對農村衛(wèi)生事業(yè)的貢獻以及他們對前途與命運的關切，盡快明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份，參照民辦教師及鄉(xiāng)村畜醫(yī)轉為公辦的作法，將鄉(xiāng)村醫(yī)生全部轉正，納入事業(yè)編制管理，結束“農民”給農民看病的歷史。同時，縣（市）財政要不斷落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補助、補償政策。首先，對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務實行績效考核，費用全額買單，在國家補助標準之外，本級財政按轄區(qū)人口3-5元/人的標準予以配套補助。其次，鑒于我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已全面實施基本藥物制度，借鑒外縣的作法，建議將村衛(wèi)生室也納入到基本藥物制度實施范疇，實行藥品零差率銷售，其差價由政府補助，納入財政預算。并且根據服務量的多少給予每人每月800-1000元的勞務補助，以解除他們的后顧之憂。

4．加大村衛(wèi)生室的基礎設施建設，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境。一是狠抓村級衛(wèi)生室陣地建設。要在調查研究的基礎上，根據《湖南省示范村衛(wèi)生室評審標準》的要求，制定全縣村級衛(wèi)生室建設規(guī)劃，總體規(guī)劃布局，分步組織實施。利用國債投資機遇，采取國家投入為主，地方政府配套的方式進行村衛(wèi)生室標準化建設。每年建設50－100個標準化的村級衛(wèi)生室，通過幾年的的努力，完成村級衛(wèi)生室的建設任務。同時，對還沒有建設村委會的村，建議把村衛(wèi)生室的建設納入村委會建設的總體規(guī)劃一并考慮，結合新農村建設統(tǒng)一設計，統(tǒng)一施工，既節(jié)約了投資，也提高了村委會房屋的使用效率。二是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。要按照《湖南省示范村衛(wèi)生室評審標準》的要求，結合農村基層群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際情況，合理配置村衛(wèi)生室的醫(yī)療設備、儀器等基本醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障廣大農民都能享有基本醫(yī)療服務，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展。

5．建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。人事社保和財政部門應根據農村實際，參照企業(yè)職工養(yǎng)老保險或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工養(yǎng)老保險辦法，因地制宜研究建立覆蓋所有鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險制度，資金來源可以采取自己交一點，村里補一點，政府扶助一點的方式解決，使鄉(xiāng)村醫(yī)生老有所養(yǎng)，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。