Christopher W. Seymour, MD, MSc; Matthew R. Rosengart, MD, MPH這篇文獻(xiàn)發(fā)表在2015年8月JAMA雜志，是一篇關(guān)于感染性休克的綜述，國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)多個(gè)翻譯版本，本篇為重癥行者翻譯組作品，請大家多批評指正！同時(shí)對已經(jīng)翻譯過本文獻(xiàn)的老師們說一聲，無意冒犯，純屬學(xué)習(xí)，敬請見諒！重要性：感染性休克是一種臨床急癥，在美國，每年約有超過230000例病人發(fā)生感染性休克。觀察與進(jìn)展：在疑診或確診的感染中，感染性休克的經(jīng)典定義是：臨床存在收縮壓降低（≤90mHg），或平均動脈壓降低（≤65mHg），伴有組織低灌注表現(xiàn)（如少尿，高乳酸血癥，外周灌注不良，意識狀態(tài)改變）。目標(biāo)導(dǎo)向的超聲檢查被推薦用于快速識別休克的復(fù)雜病理生理表現(xiàn)（如低血容量性或心源性），但對特定的病人也推薦使用有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查。針對感染性休克，3項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，流程化處理與非流程化處理相比未見任何優(yōu)勢。不再推薦使用羥乙基淀粉，但關(guān)于不同種類的晶體液及白蛋白的作用仍存在爭議。結(jié)論與相關(guān)性：感染性休克的快速診斷包括：初始病史采集，感染相關(guān)癥狀及體征的檢查，并可能需要目標(biāo)導(dǎo)向的超聲檢查幫助識別復(fù)雜的病理生理表現(xiàn)。臨床醫(yī)生應(yīng)該理解為恢復(fù)有效循環(huán)而快速給予靜脈輸液及血管活性藥物的重要性，并應(yīng)該了解由最新證據(jù)顯示的流程化治療的局限性。休克是一種可能危及生命的伴有組織灌注不足的循環(huán)衰竭。休克的典型表現(xiàn)是低血壓（最低收縮壓≤90mHg）或平均動脈壓降低（≤65mHg），伴有低灌注的臨床表現(xiàn)。以往認(rèn)為，休克是損傷后的神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，循環(huán)系統(tǒng)的血管張力改變，或血液成分丟失的結(jié)果。到20世紀(jì)中期，Blalock和Weil將休克整理整合為截然不同的分類：心源性，梗阻性，低血容量性及血管源性。雖然這種分類是很有意義的教學(xué)理念，但臨床上，休克的診斷要復(fù)雜的多。此篇綜述著重于感染性休克，它是非心源性休克中最常見的一種，并且符合Blalock和Weil的一些生理學(xué)構(gòu)想。在美國，每年感染性休克的發(fā)病率超過230000例，并造成超過40000例的死亡。一篇最新的關(guān)于疾病負(fù)擔(dān)的文章發(fā)現(xiàn)，感染性休克的主要危險(xiǎn)因素（即感染）是早產(chǎn)兒每年死亡的第五位原因。鑒于公共衛(wèi)生目前的負(fù)擔(dān)，我們回顧了2010年1月-2015年6月間感染性休克診斷和治療的進(jìn)展及一些仍不確定的問題。我們以特定的檢索策略對2010-2015年間的MEDLINE和Cochrane系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了數(shù)據(jù)檢索及綜述。初級檢索的關(guān)鍵詞包括：休克，感染性休克，診斷，治療及其它。我們在電子附錄中列出了檢索字符串及PRISMA圖表（見附錄）。檢索文章限于：成人（年齡≥18歲），人類，英語。文章發(fā)表限于2010年1月-2015年6月之間，并排除意見性文章，述評，病例系列，隊(duì)列研究-----僅納入隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs），Meta分析，系統(tǒng)回顧，及臨床操作指南。共檢索到8329個(gè)標(biāo)題及摘要，進(jìn)一步確認(rèn)可以獲得全文的文章，之后通過人工檢索獲得更多參考文獻(xiàn)。手工檢索到共181篇文章，其中35篇內(nèi)容與本篇相關(guān)。我們僅篩選了提供感染性休克診斷及治療進(jìn)展的文章。當(dāng)這些文章中的證據(jù)存在爭議時(shí)，我們認(rèn)為此處存在偏倚，或?qū)⑵涠x為感染性休克中不確定的問題。我們采用了AMA（American Heart Association，美國心臟協(xié)會）的證據(jù)質(zhì)量分級方法（級別A，證據(jù)來源于很多大型RCTs；級別B，證據(jù)來源于相對少的小型RCTs，對非隨機(jī)試驗(yàn)的謹(jǐn)慎分析，或觀察性研究；級別C，專家共識）。 休克診斷的概念性框架包括多個(gè)領(lǐng)域：初始病因和臨床特征的初始評估，對主要血流動力學(xué)表現(xiàn)的評估、對細(xì)胞的生物學(xué)改變以及局部的組織損傷的考量。我們會討論重要進(jìn)展及這些領(lǐng)域中不確定的部分（表1）。在床旁，臨床醫(yī)生首先會問：“這個(gè)病人是休克嗎？”共識指南對感染性休克診斷的核心要素包括疑似或確診感染伴動脈血壓過低和組織灌注不足的證據(jù)（如少尿，精神狀態(tài)的改變，外周灌注不足，高乳酸血癥）。然而，根據(jù)不同休克的定義，有關(guān)是否需要足量的液體復(fù)蘇、是否應(yīng)用血管升壓藥物或休克血壓的閾值界定間存在差別。事實(shí)上，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM) 最近一項(xiàng)共識意見表明休克可以不表現(xiàn)為低血壓。對于床旁的休克診斷沒有參考標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)觀察性研究報(bào)道，根據(jù)休克特征的不同組合進(jìn)行診斷，休克的病死率存在從29%到46%的不同。如果存在休克，臨床醫(yī)生必須明確休克出現(xiàn)的原因，比如問“剛才發(fā)生了什么？”。這些臨床危險(xiǎn)因素可以指導(dǎo)快速干預(yù)。盡管嚴(yán)重的感染可能會很明顯，但常常難于被認(rèn)識到。在我們的綜述中，發(fā)現(xiàn)診斷感染性休克中感染的典型臨床方法沒有改變。然而，許多生物學(xué)標(biāo)志物和單獨(dú)的血培養(yǎng)、正在進(jìn)行的分子生物學(xué)診斷研究等有助于從感染中發(fā)現(xiàn)無菌性炎癥。應(yīng)該評估休克的主要生理學(xué)表現(xiàn)，盡管它們不太可能簡單的符合Blalock-Weil框架。例如，30%的感染性休克病人會出現(xiàn)心肌抑制?？焖僭u估休克加重的相關(guān)機(jī)制是必要的，因?yàn)檠诱`及時(shí)治療和護(hù)理前將使不斷變化的臨床表現(xiàn)復(fù)雜化。感染性休克診斷的血液動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測裝置可明確感染性休克的主要生理表現(xiàn)。這些監(jiān)測設(shè)備的臨床作用在于設(shè)備本身、與設(shè)備相關(guān)的算法以及算法衍生的靜態(tài)/動態(tài)目標(biāo)。同樣的，關(guān)于這些設(shè)備的臨床作用缺乏共識，并且存在大量爭論。有創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測數(shù)十年前，休克病人的標(biāo)準(zhǔn)治療包括了肺動脈導(dǎo)管（PAC）或持續(xù)性中心靜脈氧飽和度（ScvO2）導(dǎo)管這類有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備。PAC能估計(jì)心輸出量和測量混合靜脈血氧飽和度，結(jié)合其它參數(shù)，以便找出休克的病因，并且潛在地影響病人的預(yù)后。2013年，一項(xiàng)包括2923個(gè)綜合ICU病人的（休克病人的比例未報(bào)道）Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PAC與不應(yīng)用PAC的病人間病死率沒有差異。一項(xiàng)在 774例急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中進(jìn)行的液體及導(dǎo)管治療試驗(yàn)（the Fluid and Catheter Treatment Trial）的二次分析證實(shí)， 在40%的休克病人中，PAC增加了住院費(fèi)用，但并未帶來病死率的改變。持續(xù)ScvO2監(jiān)測導(dǎo)管可以替代PAC，但在一項(xiàng)近期有關(guān)驗(yàn)證膿毒癥休克復(fù)蘇的RCT中， 未顯示出比乳酸清除率更高的優(yōu)勢（表2）。目前一致推薦，不常規(guī)在休克病人的治療中置入PAC，并推薦僅在少數(shù)合并右室功能不全或者嚴(yán)重ARDS的病例中應(yīng)用。在過去15年期間，美國PAC的使用明顯降低。無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)用微創(chuàng)或無創(chuàng)技術(shù)，如動脈脈搏輪廓分析或目標(biāo)導(dǎo)向心臟超聲技術(shù)能進(jìn)一步闡明休克的生理學(xué)狀態(tài)。校正的脈搏輪廓分析設(shè)備提供持續(xù)的心輸出量測量、逐搏心搏量、脈壓變異，以及其它參數(shù)。在一項(xiàng)研究中，來自31個(gè)ICU中的388例血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人被隨機(jī)分組至24小時(shí)微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測組和常規(guī)監(jiān)測組。無監(jiān)測設(shè)備相關(guān)的治療方案，干預(yù)組在6h內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的逆轉(zhuǎn)率或病死率與對照組均無差異。兩個(gè)小型隨機(jī)試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，與其它策略相比，脈搏輪廓分析法指導(dǎo)的治療策略未能改善28天病死率和休克逆轉(zhuǎn)的時(shí)間?，F(xiàn)有研究正在驗(yàn)證，對膿毒癥休克進(jìn)行無創(chuàng)每搏變異度監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇的效果。一篇近期系統(tǒng)綜述確實(shí)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷高危手術(shù)的病人中應(yīng)用脈搏輪廓分析法優(yōu)化血流動力學(xué)可使病人獲益。在手術(shù)室以外對休克的病人使用脈搏輪廓法分析法受到一定限制，因?yàn)榇朔椒ㄐ枰刂仆?、滿意的動脈壓力波形以及無心律失常存在。目標(biāo)化超聲能幫助在未分型的病人中明確中心血流動力學(xué)狀態(tài)和休克的病因。它能揭示右心和左心心腔大小及收縮力、心包積液、下腔靜脈管腔直徑及提示低血容量的下腔靜脈塌陷能力，還有其它一些特征。本文出版之時(shí)，我們的檢索發(fā)現(xiàn)，并無有力的RCTs顯示目標(biāo)化超聲能夠改變膿毒癥休克病人的病人相關(guān)預(yù)后指標(biāo)。然而，近期指南和共識意見均推薦，在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥休克病人中，目標(biāo)化超聲技術(shù)是初始評估的最佳臨床工具（表2）。局部組織損傷的全身性標(biāo)志物包括血乳酸水平，堿剩余，通過近紅外光譜儀測得的組織氧飽和度或各種微循環(huán)變化等，可提示機(jī)體存在休克。這些檢查不僅可以使休克的臨床診斷精細(xì)化，也可以作為休克優(yōu)化和穩(wěn)定階段的觀察指標(biāo)（表2）。目前，乳酸并未納入2001年ESICM/SCCM（危重病醫(yī)學(xué)會）關(guān)于膿毒癥休克定義的共識意見中，但在2014年的ESICM循環(huán)休克的專家共識中被提出。盡管連續(xù)的血乳酸測定已經(jīng)在實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，但它診斷休克的具體閾值及其在監(jiān)測中的作用仍不清楚。在一項(xiàng)4個(gè)ICU進(jìn)行的非盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，除根據(jù)指南進(jìn)行復(fù)蘇外，還檢驗(yàn)了一個(gè)以每2小時(shí)乳酸水平降低20%為目標(biāo)的方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有次要結(jié)果（ICU住院時(shí)間）顯著減少，但入組休克病人過少（19%）。在我們綜述期間，尚無包含以病人為中心的預(yù)后指標(biāo)的臨床試驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)近紅外光譜儀或組織氧飽和度在膿毒癥休克診斷或管理方面的應(yīng)用。從生物學(xué)角度看，有關(guān)休克的定義或臨界點(diǎn)都不完善，而指南、質(zhì)量改進(jìn)及實(shí)驗(yàn)的登記都應(yīng)該有一個(gè)平衡了敏感性和特異性(Box)的統(tǒng)一定義。并非所有休克患者都有典型的臨床表現(xiàn)，但不典型的表現(xiàn)可能與前者同樣重要。例如，血壓正常且血乳酸升高的患者預(yù)后可能與典型的休克患者相似，但高乳酸血癥既可能由低氧引起微循環(huán)灌注不足，或炎癥反應(yīng)引起糖分解代謝加速所致，也可能是由乳酸清除障礙所致。休克的宿主反應(yīng)也很復(fù)雜，在局部及全身層面既包括促炎反應(yīng)，也包括抗炎反應(yīng)。盡管這些都沒有被廣泛接受，但可以通過生物學(xué)表型進(jìn)一步明確。一些候選方法包括免疫表型，全基因組表達(dá)拼圖， 或臨床-代謝物組學(xué)方案。第三，有關(guān)休克定義的一個(gè)共識是，它需要貫穿治療的不同階段（例如，從院前到急診室到ICU）。由于各個(gè)機(jī)構(gòu)在主要的實(shí)驗(yàn)中采用的乳酸及休克標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致了優(yōu)化治療的不確定性。許多因素導(dǎo)致休克的死亡率逐步下降，包括早期識別和及時(shí)干預(yù)。樣本處理計(jì)算顯示，通過急救、優(yōu)化、穩(wěn)定、降級護(hù)理等措施感染性休克患者可以獲益（圖）。盡管急救步驟可能因病因不同而有所差異，感染性休克成年患者的代表性治療包括緊急建立靜脈通路，液體管理，升壓，針對恢復(fù)充足循環(huán)的治療。我們簡要回顧了這些專題的主要進(jìn)展（見表1）。治療感染性休克有許多晶體液可供選擇。盡管晶體溶液在張力和有機(jī)（無機(jī)）陰離子方面有所不同，這樣一些完全類似于等離子，但生理鹽水仍在美國廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)歷時(shí)18個(gè)月的連續(xù)觀察試驗(yàn)，將ICU進(jìn)行液體療法時(shí)是否限制氯化物攝入進(jìn)行對比，其中10%的為休克患者。他們發(fā)現(xiàn)富含氯化物攝取增加了急性腎損傷損傷和衰竭的分級（RILFE分級，rick 危險(xiǎn)injury損傷 failure 衰竭loss of kidney function腎功能不全 end-stage kidney disease終末期腎病）。另外一項(xiàng)包含了14項(xiàng)獨(dú)立隨機(jī)對照研究，共納入18916名膿毒血癥患者的薈萃分析間接比較了6種液體，發(fā)現(xiàn)平衡晶體液優(yōu)于生理鹽水（OR=0.78,75%CI0.58-1.05）,盡管可信度為中低，且沒有報(bào)道感染性休克亞組的結(jié)果。同一研究者指出，各研究之間腎臟替代治療率無明顯差異。考慮到持續(xù)的平衡，SPLIT研究（生理鹽水與Plasma-Lyte 148液體治療比較）對比了平衡晶體液和生理鹽水。盡管不同的ICU及國家中膠體液的使用存在差異，但是如白蛋白，右旋糖酐，明膠，或羥乙基淀粉等仍是危重病患者應(yīng)用最為廣泛的膠體液。臨床醫(yī)生對膠體液的選擇受膠體的有效性及成本影響，用于減少間質(zhì)水腫。許多人認(rèn)為，休克時(shí)能從膠體中獲得更大的血管內(nèi)容積，但其影響因其分子量和濃度，以及血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥過程中的變化而改變。ALBIOS（白蛋白意大利成果研究）試驗(yàn)從100個(gè)ICU中隨機(jī)納入近1800嚴(yán)重膿毒血癥患者，比較白蛋白與晶體液及單獨(dú)晶體液的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)28天死亡率沒有差異。僅限于感染性休克患者的事后分析顯示28天死亡率可因白蛋白獲益（相對危險(xiǎn)[RR]，0.87 [ 95% CI，0.77-0.99 ]），且并不影響安全。CRISTAL(危重病膠體或晶體復(fù)蘇)試驗(yàn)比較了57個(gè)ICU中2857個(gè)成人休克患者中晶體和膠體應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)28天死亡率或腎臟預(yù)后沒有差異。這些研究以6S（斯堪的那維亞淀粉用于嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克）和CHEST（晶體或羥乙基淀粉）在嚴(yán)重膿毒血癥試驗(yàn)中得出的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，這些試驗(yàn)將超過7000人的患者隨機(jī)地減少6%羥乙基淀粉130 / 0.4或晶體液，并沒有發(fā)現(xiàn)90天到1年的死亡率獲益，但觀察到腎臟替代治療率增加。這些研究概述了白蛋白在感染性休克中沒有明確獲益（或有害），且仍堅(jiān)持低濃度的羥乙基淀粉溶液有害（表3）。幾個(gè)meta分析發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)meta分析使用直接和間接的方法比較了嚴(yán)重膿毒血癥患者，發(fā)現(xiàn)與晶體液比較，羥乙基淀粉具有更高的死亡率風(fēng)險(xiǎn)（RR，1.13[95%CI，0.99-1.3]；高置信度），羥乙基淀粉和白蛋白比較（RR，0.83[95%CI，0.65-1.04]；中度可信），或者明膠與晶體液比較（RR，1.24[95%CI，0.61-2.55]；低度可信）則沒有區(qū)別。白蛋白與羥乙基淀粉比較，間接傾向于白蛋白（RR，0.73[95%CI，0.56-0.95]；中度可信）。另外，關(guān)于膿毒血癥的meta分析已證實(shí)，雖然沒有其他的meta分析嚴(yán)格地評估休克患者，但羥乙基淀粉與其他溶液比較腎功能衰竭的幾率更高或全因死亡率更高。 盡管有足夠的循環(huán)容量，但對于難治性休克，仍推薦升壓藥用于維持重要器官的灌注。例如去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、苯腎上腺素，這些升壓藥物其半衰期不同，興奮β和α腎上腺素能受體不同，以及給藥方案都各不相同。近來，源于SOAP Ⅱ試驗(yàn)（膿毒癥發(fā)生于急性重癥患者），一項(xiàng)RCT雙盲試驗(yàn)，涉及8中心1679名ICU休克患者中62%發(fā)生膿毒血癥，試驗(yàn)表明去甲腎上腺素與多巴胺比較無差異（表3）。二者雖然在觀察28天死亡率或預(yù)定義的感染性休克亞群無差異，但多巴胺組心律失常的發(fā)生率顯著增加。再者，源于6個(gè)關(guān)于感染性休克試驗(yàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，多巴胺與去甲腎上腺素組比較，具有更高的病死率（RR，1.12[95%CI，1.01-1.20]）。因此，專家意見和共識指南推薦去甲腎上腺素為感染性休克的首選升壓藥。膿毒血癥血管擴(kuò)張性休克也可以被內(nèi)源性激素——血管加壓素所逆轉(zhuǎn)。隨后的meta分析表明，盡管應(yīng)用血管加壓素不能改善病死率，但可以減少去甲腎上腺素的用量并且是安全的。共識指南建議，若沒有禁忌癥，已應(yīng)用去甲腎上腺素（≥0.15ug/min/kg）的患者可加用血管加壓素（0.03-0.04U/min）。當(dāng)存在心動過速、肢體缺血，或其他不良反應(yīng)時(shí)，可選擇其他替代的升壓藥。現(xiàn)行的指南和專家意見建議臨床醫(yī)師在感染性休克中采用結(jié)構(gòu)化的復(fù)蘇流程。感染性休克的初始治療原則包括：快速識別，及早抗生素治療，及時(shí)采樣送培養(yǎng)，以及有效控制感染源。最新證據(jù)表明，經(jīng)過初始治療之后，基于流程化的EGDT組與沒有流程化的器官灌注的臨床評估與管理組相比并沒有明顯的生存優(yōu)勢（表3）。由美國31家醫(yī)院急診科參與，共納入1341例患者的PROCESS（Protocol-Base Care for Early Septic Shock感染性休克早期基于流程的治療）研究發(fā)現(xiàn)，按照流程化的標(biāo)準(zhǔn)治療組60天院內(nèi)死亡率（18.2%）與常規(guī)治療組接近（18.9%），而流程化的EGDT組為21%。ARISE（Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation澳大利亞膿毒血癥復(fù)蘇治療的評價(jià)）研究證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)，報(bào)告稱該研究納入了澳大利來和新西蘭51個(gè)醫(yī)療中心的1600例感染性休早期的患者，EGDT組和常規(guī)治療組的90天死亡率相似。PROMISE（Protocolized Management in Sepsis膿毒血癥的流程化管理）研究納入了英國56家醫(yī)院的1260例患者，發(fā)現(xiàn)在感染性休克早期EGDT方案并不存在死亡率上的優(yōu)勢，而且還增加了治療的強(qiáng)度和治療費(fèi)用。這些結(jié)果與多個(gè)已知亞組是一致的，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分層，疾病人危重程度，入組時(shí)間及血乳酸水平。隨后的多個(gè)薈萃分析，PROCESS，ARISE，和PROMISE研究證實(shí)了EGDT并不存在死亡率上的優(yōu)勢，在醫(yī)療資源豐富的國家還增加了醫(yī)療資源利用率和ICU的入住率。值得注意的是，與以前的研究相比，這些研究所納入的人群有著明顯不同的生理學(xué)狀況及較好的入組前復(fù)蘇治療。改良的EGDT方案在較差的條件下也進(jìn)行了研究，同樣不能改善患者的預(yù)后。針對研究多步驟流程的挑戰(zhàn)，SepsisPAM（膿毒血癥與平均動脈壓）研究對休克治療流程中的單一因素-----平均動脈壓目標(biāo)值進(jìn)行了研究，在法國776名感染性休克患者中，高平均動脈壓目標(biāo)組（80-85mmHg）與低平均動脈壓目標(biāo)組（65-70mmHg）相比第28天并沒有生存優(yōu)勢（風(fēng)險(xiǎn)比，1.07[95% CI,0.84-1.38]；P=0.57）。值得注意的是，對原有高血壓病史的患者進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)高平均動脈壓目標(biāo)組急性腎損傷的發(fā)生率和腎替代治療率均較低。此外，還有一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了在感染性休克中仍缺乏有助于指導(dǎo)血壓管理的證據(jù)。最初的EGDT方案也設(shè)定了高血紅蛋白目標(biāo)閾值，大于10g/dl，最近斯堪的那維亞人進(jìn)行的TRISS（Transfusion Repuirements in Septic Shock感染性休克的輸血需求）研究表明，在1005名感染性休克患者中，較低血紅蛋白（7g/dl）閾值組與較高血紅蛋白（9g/dl）閾值組死亡率相當(dāng)，且低血紅蛋白閾值組輸血量減少50% 。在感染性休克中，許多輔助治療以固有免疫反應(yīng)和凝血酶聯(lián)反應(yīng)的激活為目標(biāo)。然而很少有試驗(yàn)證明以上治療可以獲益，尤其是活化蛋白C和TLR4拮抗劑，Eritoran。然而，特殊的輔助治療如糖皮質(zhì)激素在感染性休克中仍繼續(xù)廣泛應(yīng)用。大量負(fù)面臨床實(shí)驗(yàn)和2009年的有沖突結(jié)果的系統(tǒng)回顧，擴(kuò)大了對糖皮質(zhì)激素是否改善28天死亡率或逆轉(zhuǎn)休克的爭論。最近的一項(xiàng)約1000名患者的薈萃分析試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氫化可的松(300 mg / d)與28天死亡率無顯著相關(guān)，然而，可以降低7天和28 天以上的休克發(fā)生率。共識指南建議，低劑量糖皮質(zhì)激素僅用于治療依賴升壓藥的感染性休克，且不再需要升壓藥物后應(yīng)及時(shí)停用。在任何別處也都可以發(fā)現(xiàn)，權(quán)衡應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療有著更廣泛的討論。感染性休克治療中,迅速靜脈補(bǔ)液是一種普遍存在的治療，然而這種治療的許多方面是未知的。首先,時(shí)機(jī)(比如院前還是急診)和液體量的效果未知，使治療陷入問題中。第二,沒有試驗(yàn)直接去比較感染性休克早期平衡與非平衡晶體液的效果。第三，理想的復(fù)蘇目標(biāo)仍然是一個(gè)重要的知識缺口，尤其是最近的證據(jù)顯示，在增加全身的血流動力學(xué)和局部灌注的不同方法之間，可能會有脫節(jié)。此外,在感染性休克中，過度使用液體很常見。我們還需要更多的工作去尋找補(bǔ)液的最佳時(shí)機(jī)和液體清除的方法。休克的分型源于經(jīng)典的、如包括創(chuàng)傷、低血容量、或大量出血等在內(nèi)的特定生理狀態(tài)下的動物試驗(yàn)。這也是基于積極液體復(fù)蘇進(jìn)行休克治療路徑及作為其證據(jù)的小樣本、單中心臨床試驗(yàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)。隨著現(xiàn)代臨床試驗(yàn)招募的大量有著復(fù)雜生理表現(xiàn)的患者，休克的潛在異質(zhì)性也越來越明顯。盡管罕見病例一直以來都很難定義，但近些年進(jìn)行的臨床實(shí)驗(yàn)入組適應(yīng)癥的多樣性表明，專家們甚至在休克的核心癥狀上也缺乏一致意見。那些希望在休克的早期階段就進(jìn)行治療的臨床醫(yī)生和研究者放大了這個(gè)問題。通常，一個(gè)簡單易用的，通過臨床特征快速診斷休克的方法即可以降低大多數(shù)情況下的死亡率。而那些病理變化復(fù)雜或癥狀被隱藏的病例也許需要更準(zhǔn)確的生物學(xué)分型和高級血流動力學(xué)監(jiān)測的辦法來進(jìn)行診斷。本文亦有其局限性。一.我們把搜索范圍限制在了過去5年之內(nèi)，排除了2010年前的文章。二.我們致力于休克的快速診斷和治療以及種類繁多的診斷工具及治療方式帶來的最終的獲益或損害。三.休克的診療指南少有更新——這是一個(gè)應(yīng)對常規(guī)治療和干預(yù)相似的試驗(yàn)提供的新證據(jù)和挑戰(zhàn)缺乏靈活性的過程。四.最后，很多本文中的研究所涉及的病例沒有出現(xiàn)感染性休克。這些研究所涉及的是伴或不伴器官功能障礙的膿毒血癥患者。因此，在各個(gè)研究中，休克的發(fā)生率分布在13%到100%之間，且由于實(shí)驗(yàn)的異質(zhì)性，很少有meta分析可以完全關(guān)注感染性休克。感染性休克是需要進(jìn)行快速診斷的臨床緊急狀況超聲在休克的早期診斷中可以起到輔助作用并使臨床醫(yī)生對潛在的生理學(xué)紊亂產(chǎn)生警惕。有創(chuàng)的（例如，肺動脈導(dǎo)管）和無創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備（例如，脈搏輪廓分析）僅推薦用于經(jīng)選擇的部分感染性休克患者乳酸廣泛應(yīng)用于休克的評估，但需要進(jìn)行更多的關(guān)于其在膿毒血癥的診斷和治療的作用的評估感染性休克治療的第一步是快速的處理疑似或明確的感染感染性休克的治療中，流程化指導(dǎo)的液體復(fù)蘇不優(yōu)于非流程化指導(dǎo)的、臨床評估為基礎(chǔ)的治療
推薦晶體液或白蛋白用于感染性休克，而羥乙基淀粉溶液的應(yīng)用可能帶來不良臨床結(jié)局感染性休克是臨床急癥之一，對感染性休克的快速診斷始于對病史和以感染為基礎(chǔ)的臨床癥狀和體征的體格檢查，甚至需要超聲對休克復(fù)雜的病理學(xué)現(xiàn)象進(jìn)行識別。臨床醫(yī)生應(yīng)該清楚以恢復(fù)充足循環(huán)為目的的快速靜脈液體輸注、血管活性藥物的應(yīng)用及最近證據(jù)所推薦的基于流程化的治療的局限。
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