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看似辯一案，實則辯類方 ——奔豚案 關某，女性，88歲。初診：2009年10月26日。 患慢阻肺多年，年初受涼后反復咳嗽，痰稀白，四處求診未見好轉。黃師曰：“小青龍湯證是也，可加石膏治之”，果四劑而咳減。 后又患坐骨神經痛，痛苦難當，呼號不眠，黃師予續(xù)命湯即緩，折騰兩月后漸愈。自此關某對師深信不疑。 本次緣于14天前，當時正值八月十五，關某在老人院中，突然出現胸悶痛不適，連左肩胛，心跳甚劇，全身發(fā)冷，煩躁恐懼，雙手抖動，欲抱人而稍安，狀甚恐怖。持續(xù)1個多小時，癥狀逐漸緩解，發(fā)作后僅余少許胸悶痛，體倦懶言，余無不適。當時其家屬曾在我院西醫(yī)門診代其取藥，因其既往有冠心病及慢性胃炎病史，醫(yī)予營養(yǎng)心肌及制酸護胃之藥。14天來，上述情況又再發(fā)作5次，每次發(fā)作持續(xù)時間較前有所縮短。為求進一步診療遂于10月26日入我院住院。入院時精神萎糜，懶言聲低，胸悶隱痛。 適黃師查房認為此乃奔豚之證。治宜桂枝加桂湯。 桂枝30，白芍30，生姜15，大棗15，炙甘草24，生龍牡（先煎）各30，肉桂6。 并交代發(fā)作時可針刺內關。當日未見上癥發(fā)作。 10月27日傍晚，訴小便不暢，尿道口澀痛，煩躁，痛苦難耐。查其會陰未見異常，尿常規(guī)正常。臨時給以抗感染加堿化尿液，并予熱敷。半小時后未再訴不適。訴服第二劑后，但覺少腹發(fā)熱，半小時左右。師曰：“此藥知也”。 10月28日中午，飯后患者突覺胸悶痛、心悸、煩躁，雙手輕捶床面，其狀甚痛苦。邊以好言慰之，邊查心電圖。當時血壓及心電圖均未見異常。予硝酸甘油及嗎丁林口服，10余分鐘即如常人。18點又訴胸悶心悸，但癥狀不如中午時嚴重，持續(xù)10分鐘。當晚動態(tài)心電圖報告：偶發(fā)室上性早博。 仍予桂枝加桂湯，癥狀未全控制，考慮藥量不足，增至日兩服。此后未再有聲癥發(fā)作，服藥后未再有少腹發(fā)熱，間訴左肩胛痛予對癥處理。11月1日患者已談笑風生，但仍覺語聲低弱，小便少許澀痛，囑多飲水，守前方。11月3日黃師再診之，患者唯胸部略有小悸，感謝黃師及各醫(yī)生云云。 11月9日傍晚，心悸再度發(fā)作，緣于8日晚故友重逢，追憶往事，心情激動，因而再發(fā)。本次發(fā)作心悸不甚重，但全身顫抖，持續(xù)半小時左右。次日黃師予診時，見其雙手、嘴唇仍有微顫。 師謂：“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”。予真武湯加肉桂。 熟附子（先煎）30，茯苓30，白術30，生姜3片，肉桂15，白芍30。 3劑。服后未發(fā)作，又服4劑，好轉出院。 9月15日，因咽痛來診，詢及心悸氣沖等情況，知一切如常，未有再發(fā)。 按：《金匱要略》說：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之”。并載有奔豚湯、桂枝加桂湯、苓桂甘棗湯三方。 奔豚湯治“奔豚氣上沖胸，腹痛、往來寒熱”，為柴胡證，故于小柴胡湯以李根皮易柴胡，去人參；李根皮《名醫(yī)別錄》載“大寒，主消渴，止心煩，逆奔氣”。想是治療奔豚偏熱之主藥。配生葛以清熱生津，芍藥以緩急止痛，川芎、當歸以養(yǎng)血活血，含當歸芍藥散意。 苓桂甘棗湯證僅臍下悸而已，欲作奔豚而未作，為奔豚之輕證。桂枝用四兩。證在臍下，寓小便不利之意，而重用茯苓半斤。 《傷寒論》第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”。今桂枝加桂湯，更加桂二兩，共成五兩。更證桂枝為治悸、降沖之要藥也?？梢姶朔綖橹伪茧嗟湫桶l(fā)作之方。所謂“皆從驚恐得之”，黃師認為，漢代之燒針、溫針可能酷似加刑，乃劇烈之精神刺激，病家每甚畏懼，乃驚恐之由也。仲景亦每非之。患奔豚者往往表現為一種神經精神癥狀。 黃師認為，本例患者發(fā)病呈發(fā)作性，發(fā)作時有心悸、發(fā)冷、胸悶、實氣上沖也。發(fā)作時有明顯精神癥狀，煩躁欲死，發(fā)作后如常人，此當屬奔豚之典型發(fā)作。且據多日觀察，患者對疼痛耐受較差，本次發(fā)作，多與先前坐骨神痛重受折磨，不堪其苦，與精神刺激有關，乃從驚恐得之也。故治宜桂枝加桂湯。更加龍、牡者又含救逆湯意也。 奔豚一證，有認為是神經官能癥、癔病等情志病；有認為是心律失常如竇性心動過速、房顫、房早、室早、房室傳導阻滯等；有認為是胃腸道疾病的。黃師認為，各說均來自臨床，大可勿衷一是。如黃師遇過一例，本院某醫(yī)生之母，心率50次/分，伴頻發(fā)室性早博，二聯律，發(fā)作時氣從少腹上沖心，氣促心悸，肢冷，汗出，蜷臥。發(fā)時黃師曾針其內關，即時緩解。以桂枝加桂湯更加姜、附，病情有所好轉。詎料西醫(yī)考慮病態(tài)竇房結綜合征合并擴張型心肌病，行起搏器植入術，術后兩天死亡。另一例工程師，慢性胃、十二指腸潰瘍，噯氣腹痛，發(fā)時臍下悸。黃師以黃芪建中湯而愈之。而本例老太婆則顯屬神經官能癥之類也。 此例黃師始以桂枝加桂湯，后以真武湯加桂?？梢娪盟庬毴绫P珠，方隨證轉。 《傷寒論》第82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩，身瞤動，振振欲辟地者，真武湯主之”。此時患者全身瞤動，正合此方證。真武湯中茯苓雖亦能治悸，但此例原心悸氣上沖較重，故宜苓桂并用也。又真武湯中芍藥一藥，注加多從利水以釋之。我等又問黃師：“此例心悸胸滿何以不忌芍藥？”師曰：“須知仲景用藥，皆以證為依據，芍藥可緩急，身瞤動亦肌肉急也。利水何勞芍藥乎”？吾輩恍然大悟。 讀后解析：本案有四個特點：1、突發(fā)胸悶、心悸、全身發(fā)冷；2、有明顯的精神神經癥狀：煩躁恐懼，雙手抖動，欲抱人而稍安，狀甚恐怖；3、陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)時間長短不定；4、不發(fā)作時時精神萎糜，懶言聲低，胸悶隱痛。臨床此類患者多見高齡女性，因素體心腎陽虛，水飲內停，復因驚恐等精神因素，使下焦寒水之氣上逆而發(fā)病。方用桂枝加桂湯以平沖降逆。桂枝臨床上除有解表、止痛、通陽等作用外，還有明顯的治心悸、降沖逆作用，本案又加龍牡以鎮(zhèn)靜安神。11月9日再發(fā)時的特點為：1、明顯的情志因素（故友重逢，追憶往事，心情激動）；2、心悸不重而全身顫抖。符合陽虛水泛的“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”表現。故用真武湯溫陽利水，3劑而愈。從本案看出：同一奔豚患者，因每次發(fā)病不同，則病機有異，選方遣藥亦不同。治法深合仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的經旨。也反映出黃師高超的臨床水平。 |
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來自： 學中醫(yī)書館 > 《余澤運醫(yī)案》
