骨質(zhì)疏松脊柱手術病例要達到牢靠的融合較一般普通人群困難。有學者建議采用增強固定方法改善固定強度，包括多節(jié)段固定、生物力學的骨水泥增強固定、可擴張椎弓根螺釘?shù)?，但上述固定方式能從多大程度上改善固定強度目前仍不明確。

近期，來自美國里德陸軍醫(yī)院的 Lehman 教授在 JAAOS 上就骨質(zhì)疏松病例脊柱固定手術的相關問題撰文做了總結介紹，現(xiàn)簡要介紹如下。

對脊柱外科醫(yī)生而言，骨質(zhì)疏松的脊柱患者在臨床中是一個挑戰(zhàn)。這類患者，獲得牢靠的固定非常重要。臨床醫(yī)生只有對這類患者有非常充分的認識才可以制定詳細的治療策略來盡可能的改善患者生存預后。

目前臨床上和原發(fā)性骨質(zhì)疏松相關的危險因數(shù)包括年齡增加、吸煙、不良的生活方式、飲酒等；而繼發(fā)性的骨質(zhì)疏松和代謝、吸收不良、類風濕等疾病相關。

在骨質(zhì)疏松的人群中，維生素 D 缺乏較為普遍，約占 40%-90%，而維生素 D 缺乏和骨質(zhì)疏松有非常密切的關系。低維生素 D 血癥的危險因素包括：年齡小于 50 歲、吸煙、BMI 高、缺乏維生素供應等。

繼發(fā)于骨質(zhì)疏松的椎體壓縮性骨折（OVCF）約占老年人群（70 歲以上）的 20%，每年近千萬人發(fā)病。大部分骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折非手術治療有效。近期的一項 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，降鈣素可降低 OVCF 患者的急性期疼痛。美國 AAOS 協(xié)會建議，對骨折急性期的 OVCF（1 周內(nèi)），應當進行至少 4 周的降鈣素治療。而支具、臥床休息、其他骨質(zhì)疏松輔助藥物、阿片類藥物等在臨床上治療 OVCF 疼痛的效果仍無定論（表 1）。

表 1. AAOS 骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折治療意見

而椎體成形術治療 OVCF 目前仍存在較大爭議。臨床研究結論在此問題上仍有巨大爭議。

如何篩查和預防骨質(zhì)疏松？

WHO 推薦以下人群需進行 BMD 篩查：圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性、有代謝性疾病的人群或者有骨質(zhì)疏松高危因素的人群（吸煙，既往骨折病史等）。而對脊柱手術的人群，若患者年齡較大，則應常規(guī)進行骨質(zhì)疏松篩查。

表 2. 英國 NOF 骨質(zhì)疏松篩查的建議

如何選擇最佳內(nèi)科治療藥物？

大部分脆性骨折的患者通常會因為脊柱問題而就診，有一部分患者通常未接受正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療。

目前臨床上預防骨質(zhì)疏松的藥物包括鈣劑、維生素 D、雙膦酸鹽、甲狀旁腺素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥物、激素替代治療、降鈣素等（表 3、4）。

表 3. 骨質(zhì)疏松治療藥物推薦

表 4. 絕經(jīng)期女性藥物治療選擇

美國 FDA 推薦，絕經(jīng)后女性每天應補充 1500 mg 的鈣劑和 400 單位的維生素 D，而英國的 NOF 則建議對年齡大于 50 歲的成人，每天補充 800-1000 單位的維生素 D。已有動物模型研究發(fā)現(xiàn)，額外補充鈣劑可以改善腰椎融合術的融合率。而另一項研究則發(fā)現(xiàn)，對腰椎椎管狹窄減壓融合術的患者，術后測量維生素 D 的水平較術前有所升高，則可能和手術后患者步態(tài)及營養(yǎng)狀況改善有關。

抗骨吸收藥物，如雙磷酸鹽，可以改善峰值骨量，減少骨折風險。目前在美國批準上市的有兩種雙磷酸鹽類藥物，通過不同的作用機制抑制骨吸收。雙磷酸鹽可口服或者靜脈給藥，給藥時間間隔可從一天到一年。目前臨床上對雙磷酸鹽治療的具體時間仍無統(tǒng)一意見。

雙磷酸鹽對脊柱融合術病例的影響目前已有研究報道。一項動物研究發(fā)現(xiàn)，使用雙磷酸鹽會影響脊柱融合的效果，但近期的一項系統(tǒng)評價則否定了上述副作用。

使用雙磷酸鹽類藥物雖然能取得較好的效果，但其副作用也同樣不容忽視。股骨轉(zhuǎn)子下的不典型性骨折和下頜骨的無菌性骨壞死是目前雙磷酸鹽使用最致命的副作用，其他相關的較嚴重的副作用包括血鈣穩(wěn)態(tài)破壞，胃腸道反應等。

片段化的甲狀旁腺素已經(jīng)由 FDA 批準用于高危的絕經(jīng)后女性等人群。一項對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腰椎滑移行手術治療女性的研究發(fā)現(xiàn)，接受甲狀旁腺素片段治療的病例，椎間融合的概率在 82%，這一概率高于接受雙磷酸鹽治療的人群。另一個針對同一人群的研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘在甲狀旁腺素片段治療組中松動的概率更低。

但是需要指出的是，有動物研究發(fā)現(xiàn)，使用甲狀旁腺素片段可能增加小鼠模型的骨肉瘤風險，鑒于此，美國 FDA 要求在所有的甲狀旁腺素片段藥物在藥瓶說明書上加入「可能導致骨肉瘤風險增加」的黑框標識。甲狀旁腺素片段在 paget 病的患者中是相對禁忌證，因其有誘發(fā)骨肉瘤變的可能。

其他抗骨質(zhì)疏松藥物，如地諾單抗、雷諾昔芬等在骨質(zhì)疏松病例治療中國內(nèi)應用較少，暫不介紹。

術前應該注意什么？

骨質(zhì)疏松性脊柱疾病的患者，手術治療的和非骨質(zhì)疏松人群相似，包括神經(jīng)根病，脊髓病，持續(xù)進展的畸形，神經(jīng)性間歇性跛行。盡管目前并有證據(jù)證明，成人脊柱側彎或者腰椎退變性滑移和骨質(zhì)疏松相關，但臨床上已經(jīng)觀察到，年齡較大的脊柱退行性病變或者畸形的人群更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。在一項對 50 歲以上人群的需要手術治療的人群研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率接近 40%-50%。

Okuda 等人在一項研究中發(fā)現(xiàn)，對老年人群，年齡大于 70 歲，腰椎融合術后，椎間達到融合的時間要顯著長于年齡小于 70 歲的人群，但兩者在融合率上并沒有顯著差異。對骨質(zhì)疏松的人群，若要行手術治療，則在術前準備時應當將這一情況考慮在內(nèi)。同時，對服用骨質(zhì)疏松藥物治療的患者，手術需要考慮到藥物如雙磷酸鹽可能對骨愈合所產(chǎn)生的副作用。

手術應注意什么？手術技巧如何？

脊柱手術中所有生物力學因素如內(nèi)固定疲勞斷裂、螺釘拉出、螺釘擰入時的扭矩等均直接和骨密度相關。在骨質(zhì)疏松性脊柱中，骨內(nèi)固定界面失敗最主要和螺釘切出或拉出相關，對這類患者，達到骨 - 螺釘界面的良好固定對治療成功非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，對老年患者，若進行適當?shù)暮Y選，其脊柱融合術的整體融合效果基本接近于正常年輕人群。

對脊柱手術的病例，某些特定的器械或者技術可以改善骨質(zhì)疏松性病例的固定效果。在進行脊柱固定時，選擇合適的內(nèi)固定尺寸、融合技術、椎弓根螺釘置入技術和其他固定增強技術等可以改善手術治療的總體結局。表 5 示對骨質(zhì)疏松的脊柱疾病患者，想要獲得良好的固定效果可以采納的 9 個手術技巧。

表 5. 增強脊柱內(nèi)固定強度的 9 個技巧

對骨質(zhì)疏松的患者，長節(jié)段的脊柱固定可以改善手術固定的效果。若進行長節(jié)段固定，則需要充分的考慮長節(jié)段固定的方位，止點節(jié)段等因素。長節(jié)段固定的終點應避開胸腰段交接部位，因為在此節(jié)段的應力集中非常容易導致脊柱后凸畸形的發(fā)生。聯(lián)合椎弓根螺釘，椎板下線纜，椎板勾等器械可以改善骨質(zhì)疏松病例的螺釘抗拔出力，并增加脊柱的穩(wěn)定性。

在腰骶段的脊柱區(qū)域，推薦固定骶骨或髂骨來增強穩(wěn)定性。但采用該項技術時需要注意在骶骨，髂骨內(nèi)的螺釘走行軌跡，以獲得螺釘良好的把持力。

前后路聯(lián)合固定可以增加內(nèi)固定材料對軸向的負荷力，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性。前路手術可以進行良好的減壓，選擇合適質(zhì)量的骨皮質(zhì)區(qū)域進行固定，前路椎體融合器可減少前路沉降的風險。和單獨后路相比，前路固定的器械從一定程度上講具有更好的穩(wěn)定性。盡管前路固定在力學上具有很多優(yōu)勢，但仍需要注意，對骨質(zhì)疏松病例，前路椎間融合器在椎體骨密度降低時仍存在極高的沉降率。所以在放置融合器時需要放置在椎體上下終板邊緣的骨性突起環(huán)部分，并注意保護終板。

椎弓根螺釘位置對固定強度的影響研究也較多。骨 - 螺釘界面是骨質(zhì)疏松病例中影響骨折固定強度的關鍵因素。在胸椎中，垂直方向進針較沿著解剖軌跡進針可以提高扭轉(zhuǎn)力矩和拔出力矩。沿著終板軟骨下骨方向固定可以增強固定強度和扭轉(zhuǎn)力矩。內(nèi)聚的螺釘，加用衡連桿，螺釘占據(jù)椎體長度的 80% 等措施均可以提高螺釘?shù)目拱纬鰪姸?。在矢狀位方向上彌散的螺釘分布也可以增強軸向的負荷強度。

目前臨床上對扭轉(zhuǎn)力矩和抗拔出強度在螺釘穩(wěn)定性方面的作用仍有爭議。有部分學者認為，螺釘?shù)目拱纬鰪姸仍谠鰪妰?nèi)固定力學穩(wěn)定性方面的重要性要優(yōu)于螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)力矩，但也有學者認為，螺釘?shù)呐まD(zhuǎn)力矩大小可以直接預測螺釘?shù)目拱纬鰪姸?。同時通過螺釘扭轉(zhuǎn)力矩的回饋，可以探知螺釘大小是否可以。選擇直徑過大的螺釘以期獲得更大的螺釘固定強度在骨質(zhì)疏松病例中并不安全，過大的螺釘直徑有可能擠爆菲薄的椎弓根螺釘內(nèi)側壁。椎弓根的靠近下側的部分骨質(zhì)量較好，可以提供更好的固定強度。

椎弓根螺釘設計在骨質(zhì)疏松病例中也可以提高固定強度?？蓴U張椎弓根螺釘?shù)脑O計方案可以提高螺釘?shù)目拱纬鰪姸?，在?chuàng)傷或退行性骨質(zhì)疏松病例中有比較明顯的力學優(yōu)勢。而聯(lián)合椎板勾和線纜等固定方式，因保留了椎板的骨皮質(zhì)，可以從一定程度上增強固定的強度。

在臨床中有很多的醫(yī)生喜歡將椎弓根螺釘進行類似「埋頭」的處理，即盡量擰緊椎弓根螺釘，將椎弓根螺釘頭的腹側部分埋入椎弓根（椎板）的骨皮質(zhì)部分，以這一種方式增強螺釘?shù)墓潭◤姸?。但是生物力學研究發(fā)現(xiàn)，進行埋頭操作反而會降低抗拔出強度。

臨床中，使用釘棒撐開或加壓器進行操作的動作較為普遍，盡管這一操作在某些情況下是必須的，但仍需要注意，這樣的操作有可能會降低螺釘?shù)目拱纬鰪姸取?/p>

使用 PMMA 或者磷酸鈣骨水泥增強椎弓根螺釘固定的強度目前在臨床中研究較多。骨水泥注射技術在很大程度上會影響螺釘固定強度的改善效果。研究發(fā)現(xiàn)，事先注射骨水泥，然后置入實心螺釘較先置入空心螺釘，再通過空心螺釘打入骨水泥的方式可以獲得更好的力學強度。骨水泥拉絲期時置入螺釘較面團期置入能獲得更好的強度。

并發(fā)癥

椎體骨質(zhì)疏松病例術后早期（<3 月）并發(fā)癥包括內(nèi)固定失敗、假關節(jié)形成、臨近節(jié)段蛻變、螺釘松動、非手術節(jié)段的進行后凸進行、椎體壓縮性骨折等。椎體沉降、椎間隙塌陷等在行椎體融合的病例中多有報道。住院時間延長、椎間融合延遲等并發(fā)癥也較多報道。

圖 1. 74 歲女性，患 parkinson 病和退行性脊柱側彎。脊柱矯形術后出現(xiàn) T10 椎體骨折，椎弓根螺釘拔出，近端關節(jié)進行性后凸畸形等改變（AB）；再次手術治療，固定至 T3（C、D）

編輯：程培訓