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事故調(diào)查根源分析︱行為因素&狀態(tài)因素(直接原因)

 云淡風(fēng)輕近 2015-09-27

事故調(diào)查根源分析術(shù)語(yǔ)表

本術(shù)語(yǔ)表是供事故調(diào)查根源分析人員使用的,它可以指導(dǎo)工作人員進(jìn)一步定義和分析各類事故的事發(fā)原因。通過(guò)確定事故原因,我們能進(jìn)行趨勢(shì)分析,所以準(zhǔn)確選擇恰當(dāng)?shù)氖鹿试蚴种匾?。我們鼓?lì)分析人員使用術(shù)語(yǔ)表,以確保對(duì)各項(xiàng)術(shù)語(yǔ)的理解。

在各項(xiàng)原因分類中,最后都有一項(xiàng)“其它原因”選項(xiàng),它是指在該項(xiàng)目下沒(méi)有一項(xiàng)適合所列條款。在某些案例分析中,偶爾會(huì)用到“其它原因”,這在實(shí)際趨勢(shì)分析上,也有一定的價(jià)值。

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直接原因=行為因素+狀態(tài)因素

行為因素——主要有四個(gè)方面

1.遵守工作程序

1-1個(gè)人違規(guī):當(dāng)某個(gè)體完全意識(shí)到工作危險(xiǎn)性,但依然我行我素決定照此進(jìn)行。

1-2 集體違規(guī):當(dāng)人們完全意識(shí)到工作危險(xiǎn)性,但依然決定照原方法去做,即在知道違反規(guī)章制度條件下解決處理問(wèn)題。

1-3 監(jiān)督違規(guī):監(jiān)督或其它管理人員充分意識(shí)到他們現(xiàn)工作的危險(xiǎn)性,但依然照此工作。

1-4 未經(jīng)許可操作設(shè)備: 相關(guān)操作人員未經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)同意,其原因或者未獲準(zhǔn)許,沒(méi)有工作許可證或者由于雖在他本部門工作;但監(jiān)督告知他不允許進(jìn)行某項(xiàng)工作。這項(xiàng)原因也適用于以下情況,某項(xiàng)設(shè)備操作不屬于該員員工作范圍,因此也可理解為,未有操作該設(shè)備的許可證;例如:未經(jīng)培訓(xùn)就操作鏟車,或者某項(xiàng)設(shè)備操作不包括在該員工職責(zé)范圍之中。

1-5 工作位置或姿態(tài)不正確:有關(guān)人員沒(méi)有遵行自身行為保護(hù),在不安全、不穩(wěn)定和非標(biāo)準(zhǔn)型工作臺(tái)上進(jìn)行工作,或者把身體某些部位置放在不安全位置。

1-6 超體能工作:超出自身體力范圍進(jìn)行工作;例如搬運(yùn)過(guò)重的東西。

1-7 工作或運(yùn)載速度不適宜:有關(guān)人員工作速度欠妥,不能從容做事。例如駕駛太快;跑得太快或添加化學(xué)劑過(guò)快或過(guò)慢。

1-8 吊裝欠妥:無(wú)論采用人工還是機(jī)械方法提升貨物都有悖于常規(guī)做法,或者超過(guò)員工自身能力或設(shè)備能力進(jìn)行提升。

1-9 加載欠妥:指設(shè)備加載欠妥。例如加載,車輛或離心機(jī);不注意平衡一邊傾斜,或過(guò)載;或把錯(cuò)誤產(chǎn)品裝錯(cuò)了車。

1-10 走捷徑:?jiǎn)T工不能按照程序進(jìn)行工作,采用簡(jiǎn)化便捷方法。

1-11 其他因素:如果上述原因歸類無(wú)一適從,可采用本項(xiàng)作原因說(shuō)明。

2.工具或設(shè)備使用

2-1 設(shè)備使用欠妥:在設(shè)備使用過(guò)程中超出設(shè)備設(shè)計(jì)或設(shè)備誤用;例如,超出設(shè)備最大推薦工作溫度、范圍等進(jìn)行操作。

2-2 工具使用不當(dāng):工具在使用過(guò)程中不能按設(shè)計(jì)要求使用或者誤用。例如:用錯(cuò)工具,工具施力過(guò)大等。

2-3 使用有缺陷設(shè)備(明知):知道設(shè)備有缺陷,但堅(jiān)持使用工作。例如鏟車液壓系統(tǒng)泄漏仍在使用。

2-4 使用有缺陷工具(明知):知道工具有缺陷,但仍堅(jiān)持使用。

2-5 工具、設(shè)備和材料置放欠妥:材料或設(shè)備置放在有潛在的危險(xiǎn)位置。

2-6 設(shè)備操作速度欠妥:超過(guò)操作最大速度,包括磨輪速度過(guò)高,總裝線加速,整個(gè)體操作超速。

2-7 對(duì)正在運(yùn)行的設(shè)備進(jìn)行維修:對(duì)正在操作設(shè)備在企圖不關(guān)機(jī)進(jìn)行維修,例如清洗卡夾機(jī)械,通開(kāi)堵塞管線等。

2-8 其它因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,均可歸此項(xiàng)原因類。

3.保護(hù)方法的使用

3-1 缺乏隱患存在意識(shí):明知情況不正常,事故有關(guān)人員卻不警惕。

3-2 未使用個(gè)人保護(hù)用品:工作程序中規(guī)定使用的設(shè)備沒(méi)有使用。

3-3 個(gè)人保護(hù)用品使用不正確:雖然使用了要求的設(shè)備,但使用不正確。例如:未配用防毒面具,安全鏡大小不適,呼吸器型號(hào)不對(duì),或安全設(shè)備未經(jīng)正確保養(yǎng)和檢查。

3-4 動(dòng)力設(shè)備維修保養(yǎng):沒(méi)有根據(jù)鎖定、紅色標(biāo)簽、紅色禁線和設(shè)備開(kāi)啟程序,對(duì)動(dòng)力設(shè)備進(jìn)行電動(dòng)和機(jī)械安全保護(hù)。

3-5 設(shè)備和材料未能固定:對(duì)設(shè)備材料和個(gè)人的移動(dòng)和跌落未能進(jìn)行安全保護(hù)。例如梯子未架穩(wěn)妥,加載安排不當(dāng),手腳架沒(méi)有踏腳板等。

3-6 保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)或安全裝置失效:雖然有相應(yīng)的保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)、安全裝置并且已到位,但均已失效,使其工作在沒(méi)有這些保護(hù)下進(jìn)行。

3-7 保護(hù)裝置、警示系統(tǒng)、安全裝置拆卸:雖然有相應(yīng)的保護(hù)裝置、安全裝置和警示系統(tǒng),但在前些時(shí)候已被拆卸,至今未能重新安裝或重新起作用。

3-8 沒(méi)有個(gè)人保護(hù)用品:在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有配備必要的個(gè)人保護(hù)設(shè)備。

3-9 其它因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,均可歸此項(xiàng)原因類。

4.疏忽/缺乏安全意識(shí)

4-1 決定欠妥或缺乏判斷:形勢(shì)判斷錯(cuò)誤并作出錯(cuò)誤決定。

4-2 注意力分散:相關(guān)人員注意力分散,沒(méi)有注意工作進(jìn)展,所以沒(méi)有注意到或者雖然注意到,但為時(shí)過(guò)晚,事故已經(jīng)發(fā)生了。

4-3 忽視地面和周圍環(huán)境:有關(guān)人員在到處轉(zhuǎn)溜時(shí)未能注意到障礙物以及地面路況。

4-4 嬉鬧:有關(guān)人員參與不合適活動(dòng),包括過(guò)分的開(kāi)玩笑及逗鬧戲笑。

4-5 暴力行為:任何類型身體和心理對(duì)抗可造成身體傷害和心理激怒。

4-6 未作警告:某個(gè)人具有危險(xiǎn)工作條件和行為的知識(shí),但沒(méi)警示目前或?qū)?lái)暴露在這樣條件或參與的人員;例如,沒(méi)有標(biāo)簽有缺陷工具。

4-7 使用藥物或酒精:事故有關(guān)人員被確認(rèn)是受藥物或酒精的影響。

4-8無(wú)思索地進(jìn)行常規(guī)活動(dòng):事故涉及人員進(jìn)行常規(guī)活動(dòng),例如走步、坐落、上梯等行為,沒(méi)有刻意細(xì)想。結(jié)果暴露在危險(xiǎn)地方。

4-9其它因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,可采用本類項(xiàng)。


狀態(tài)因素——主要有四個(gè)方面

5.保護(hù)系統(tǒng)

5-1護(hù)罩和保護(hù)性裝置不夠:現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有保護(hù)工作人員需要的適宜護(hù)罩和保護(hù)性裝置。

5-2護(hù)罩或保護(hù)性裝置有缺陷:雖然安裝了護(hù)罩和保護(hù)性裝置,但在事故時(shí)刻卻失靈了。

5-3 個(gè)人保護(hù)用品不適宜:個(gè)人使用的保護(hù)性設(shè)備在事故發(fā)生時(shí)刻不能適合當(dāng)時(shí)情況,或者所提供的個(gè)人保護(hù)性設(shè)備型號(hào)錯(cuò)誤。

5-4 個(gè)人保護(hù)用品缺陷:雖然有足夠的個(gè)人保護(hù)設(shè)備,但所使用個(gè)人保護(hù)設(shè)備在事故發(fā)生時(shí)刻有缺陷不好使用。

5-5 警示系統(tǒng)不適:雖然備有適當(dāng)?shù)木鞠到y(tǒng),但在事故時(shí)刻卻不能提供警示注意。

5-6 警示系統(tǒng)缺陷:雖然備有適當(dāng)?shù)木鞠到y(tǒng),但在事故時(shí)刻卻失效了。

5-7 工藝或設(shè)備隔離不妥:由于設(shè)備沒(méi)有很好隔離,有關(guān)人員只能接觸化學(xué)品,熱表面或帶電裝置等。

5-8 安全裝置欠妥:雖然有安全裝置例如:壓力安全閥或渦輪過(guò)速跳閘裝置,但不能及時(shí)作用以阻止事故發(fā)生。

5-9 安全裝置有缺陷:安全裝置如壓力安全閥或渦輪超速跳閘裝置不能起作用。

5-10 其它因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,可歸納為本類項(xiàng)。

6.工具、設(shè)備及車輛

6-1 設(shè)備有缺陷:選用設(shè)備雖然正確,但相關(guān)設(shè)備卻有缺陷。

6-2 設(shè)備不足:工作的所需的必要設(shè)備有點(diǎn)不夠或者不能供給。

6-3 設(shè)備準(zhǔn)備不夠:設(shè)備在工作前或維修保養(yǎng)前準(zhǔn)備不充分。例如在裝料前不能及時(shí)對(duì)化學(xué)品處理容器進(jìn)行徹底清洗。

6-4 工具缺陷:雖然選用正確工具種類,但所用的工具有缺陷。

6-5 工具欠妥:選用工具不能符合工作要求或者雖然有適宜工具但不能供給。

6-6 工具準(zhǔn)備不妥:在工作前工具準(zhǔn)備不妥,例如沒(méi)有及時(shí)修復(fù)或清除污沾物。

6-7 車輛有缺陷:所選用車輛雖然類型正確,但車輛卻有缺陷。

6-8 車型和用途不符:執(zhí)行任務(wù)所需車輛種類沒(méi)有;例如鏟車當(dāng)作吊車使用。

6-9 車輛準(zhǔn)備欠妥:雖然選用正確類型車輛,但未能及時(shí)修復(fù)保養(yǎng)以備使用。

6-10 其它因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,則可歸類本項(xiàng)原因。

7.工作暴露

7-1 明火和爆炸性物品:事故由明火或爆炸性物品引起的。

7-2 噪音:事故發(fā)生的原因是由于在極短時(shí)間暴露于高強(qiáng)度噪音之中,或者由于連續(xù)性長(zhǎng)期暴露在噪音之中。例如,沖擊效應(yīng),工藝設(shè)備,產(chǎn)生高噪音的工具。

7-3 帶電系統(tǒng):由于系統(tǒng)還沒(méi)有完全斷電導(dǎo)致事故發(fā)生。

7-4 除電力外能源系統(tǒng):事故發(fā)生是由于系統(tǒng)沒(méi)有完全與重力勢(shì)能、氣能、液壓能或化學(xué)能完全隔離。

7-5 幅射:事故是由于危害性輻射引起;例如X射線,高頻輻射、激光等。

7-6 極溫:事故發(fā)生是由于暴露極高溫或極低溫條件下造成的。

7-7 化學(xué)危險(xiǎn)品:事故發(fā)生是由于在工藝過(guò)程中極危險(xiǎn)的化學(xué)品造成的;例如,反應(yīng)劑、毒性化學(xué)劑或?qū)ι鷳B(tài)有危害化學(xué)劑。

7-8 機(jī)械危險(xiǎn)物:事故是由機(jī)械銳利邊角、移動(dòng)性設(shè)備等引起的。

7-9 凌亂或石屑碎片:由于內(nèi)勤不好或工作場(chǎng)所不清潔、凌亂造成事故。

7-10風(fēng)暴或自然現(xiàn)象:事故由風(fēng)暴,龍卷風(fēng)、臺(tái)風(fēng)、冰雹等直接或間接原因造成的。

7-11 地面或過(guò)道打滑:事故發(fā)生由于走道或工作面過(guò)滑造成。

7-12 其它因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,可用本類說(shuō)明原因。

8.作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境/布置

8-1 擁擠或活動(dòng)受制:工作場(chǎng)所布局不合理,沒(méi)有足夠空間,設(shè)備或工具進(jìn)出困難。

8-2 照明不適或光線太強(qiáng):工作地點(diǎn)照明差,或者過(guò)度而影響視覺(jué)。

8-3 通風(fēng)不宜:通風(fēng)很差。例如,溫度過(guò)高,化學(xué)劑濃度增高,含氧量減少等。

8-4 無(wú)保護(hù)的高度:另一個(gè)起作用因素在無(wú)保護(hù)的高度工作。例如,帶手腳架建筑物,在塔樓或屋頂?shù)取?/span>

8-5 工作場(chǎng)所布局不妥:用于監(jiān)視工作的控制設(shè)備,設(shè)備標(biāo)簽或顯示器安置不妥。例如控制設(shè)備超出正常范圍,標(biāo)簽名稱或顯示器超出視線范圍。也可能包括有錯(cuò)誤的信息,如標(biāo)錯(cuò)了設(shè)備或化學(xué)品。

8-6 其他因素:如上述歸類原因無(wú)一適從,可列歸本項(xiàng)原因說(shuō)明。

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