二、首創(chuàng)補(bǔ)虛祛瘀生新法治療慢性潰瘍

1.審證求因，強(qiáng)調(diào)“虛”、“瘀”是潰瘍久治不愈的病理基礎(chǔ)

祖國醫(yī)學(xué)對(duì)慢性皮膚潰瘍的治療有著悠久的歷史和良好的療效，歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)此都作過闡述，不僅積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且上升到了理論高度，提出了許多治療“潰瘍”的基本原則，如“煨膿長肉”、“祛腐生肌”、“肌平皮長”等。遠(yuǎn)在公元625年，孫思邈著《千金方》中就有“夫癰壞后……惡肉盡后，傅生肉膏散，及摩四邊，令好肉速生”的記載。宋《外科寶鑒》中有：“治癰久不合，其肉白而膿少者，此氣血俱虛，不能潮運(yùn)，而瘡口冷澀也”的描述，在《衛(wèi)濟(jì)寶書》中更加肯定：“凡癰疽已潰，多有瘀肉壞在四旁，遂令瘡深浸至筋蝕骨，法須祛瘀肉”，元·《外科精義》中也有“若至膿潰之后，即貼溫肌生肉膏藥，要在逐臭腐，排惡汁，取死肌，生良肉，全藉膏劑之力也……”。到了明代，陳實(shí)功的《外科正宗》中明確指出：“膿清或多，瘡口散大，不生肌者，里虛欲變證，峻補(bǔ)之。腐肉雖脫，新肉生遲，如凍色者，肉冷肌寒，大溫氣血”。清·王維德《外科證治全生集》云：“因氣滯血瘀，經(jīng)年累月，臭爛憎人?！碧茙熅嗅t(yī)籍，認(rèn)為“瘀久必腐”，“久病必瘀”、“久病必虛”是本病發(fā)病的一般規(guī)律,慢性皮膚潰瘍?nèi)站貌挥?“虛”和“瘀”為其本,“腐”為其標(biāo)。治標(biāo)不治本，病終難痊。

唐師臨證近40載，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)慢性潰瘍的診治，有自己獨(dú)特的風(fēng)格。本病患者，發(fā)病前多有氣虛下陷的病史，即站立時(shí)間長或走路后下肢便覺沉重腫脹、疲乏欲歇，病久大都表現(xiàn)為“瘡口下陷，瘡緣較硬，膿液稀少或膿液惡臭不穢，肉芽灰白或暗淡”等虛瘍征象，此乃氣血虧虛，不能托毒外出。病久患者創(chuàng)口隱痛，入夜尤甚，唐師認(rèn)為潰瘍病初前者多實(shí)多熱，久痛則因“瘀”因“虛”，并可見創(chuàng)面周圍皮膚色暗黑、板滯木硬、肌膚甲錯(cuò)、毛發(fā)不榮等瘀血癥侯。唐師以為下肢慢性潰瘍不只是局部病變，而且是全身消耗性病癥，“外科為漏泄之疾，最能走泄元?dú)狻?，該病患者病程短?月或1年，病程長者可達(dá)40余年，此間又多遵“腐不去，肌不生”之理，用“丹劑”祛腐。丹劑為劇毒之品，久用必然傷正；且祛腐之義，旨在“呼膿祛腐”，以達(dá)毒隨膿泄目的。不知“膿之來，必由氣血”，膿出亦即氣血外泄，卻不知內(nèi)補(bǔ)氣血，類于涸澤而魚、殺雞取卵，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。從年齡論，古稀之人，氣陰已虧，瘀阻水停，濕熱留戀，年老體弱氣血運(yùn)行不暢，肌膚失于濡養(yǎng)；“最虛之處，便是容邪之地”，從病位而言，下肢為多氣少血之經(jīng)或多血少氣絡(luò)經(jīng)所屬，且臁骨處皮肉淺薄，又處于肢體遠(yuǎn)端，皮膚極易失于濡養(yǎng)，即使年青之人臁處受傷，也易氣滯血瘀，纏綿難愈，久不收口。加之濕性趨下，氣虛不能化水濕，濕邪積聚不散，化熱熏蒸肌膚，稍遇蟲咬，輕擦則潰被流滋，發(fā)在表雖為濕熱毒象，而病之源在于血脈瘀滯、肌膚失榮，況皮潰之后，經(jīng)絡(luò)又被阻隔，加重氣血瘀滯，且惡肉腐蝕氣血，阻遏氣機(jī)。疾病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“動(dòng)”的過程?！疤摽芍吗?，瘀可致虛”，二者互為因果，積年累月，“虛”、“瘀”頑存。臨床用祛腐生肌法治療慢性皮膚潰瘍病人，在腐去之后，僅用生肌，創(chuàng)面纏綿不愈的病例屢見不鮮，雖勉強(qiáng)促其愈合，終因瘀滯未凈，郁熱未清，稍勞累則耗傷氣血，氣血虛弱不能運(yùn)其余毒，反被濕熱所腐，成膿復(fù)漬。此乃治標(biāo)不治本之法。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢慢性潰瘍多繼發(fā)于下肢靜脈曲張，由于下肢靜脈系統(tǒng)瓣膜功能不全或靜脈壁薄弱，引起靜脈高壓和靜脈瘀血，血流不暢，導(dǎo)致局部血供及氧合能力下降。病理可見靜脈壁厚薄不一，彈性纖維減少，膠原纖維增多，潰瘍皮膚毛細(xì)血管周圍纖維蛋白大量沉積，影響了潰瘍皮膚組織氧代謝水平，造成下肢皮膚營養(yǎng)不良性潰瘍，與中醫(yī)“本虛”、“血瘀”理論同出一轍。

2.治病求本，主張“瘀不去，肌不生，氣血盛，肉乃長”

唐師認(rèn)為，“凡瘍癥雖發(fā)于表，而病根則在于里”。明·申斗垣《外科啟玄》載：“凡瘡瘍，皆由五臟不和，六腑墮滯，則令經(jīng)脈不通而生焉?！毕轮詽冎饕C(jī)是久病正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，復(fù)染邪毒所致。本虛標(biāo)實(shí)，“瘀”為本，“腐”為標(biāo)，內(nèi)先虛，而后外潰。結(jié)合數(shù)十年臨床觀察和治療體會(huì)，唐師補(bǔ)充前賢所論“祛腐生肌”、“腐不去，肌不生”，認(rèn)為急性潰瘍祛腐后即生肌符合前賢所論的“祛腐生肌”。慢性潰瘍則不然，“腐”去常常新肌不生，或難生，因此唐師提出“瘀不去，肌不生，氣血旺，肉乃長”之說，首創(chuàng)“補(bǔ)虛祛瘀生新法”治療慢性潰瘍?！办罡薄ⅰ办铕觥毕噍o相成，“瘀腐去，新肉生”。清·徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》中說：“外科之法，最重外治?！碧茙煶匾暠景Y的外治，還注意到本癥“正氣不足，脈絡(luò)瘀滯”這一內(nèi)在病機(jī)變化，故主張從整體出發(fā)，調(diào)動(dòng)全身積極性，平衡陰陽氣血，助養(yǎng)新生。堅(jiān)持“治外必本諸內(nèi)”，主張辨證分期，內(nèi)外合治，標(biāo)本兼顧，急則治其標(biāo)，緩則治其本。內(nèi)外合治，重視溫通托補(bǔ)，意使瘀毒移深居淺，而不宜過用攻伐之品，以免更傷正氣。托補(bǔ)重在脾胃，瘡瘍久潰，肌寒肉冷，膿汁清稀，邪毒不出，瘡口不合，多因脾氣虛弱，氣血虧損，衛(wèi)外不固之故，補(bǔ)脾而助氣血生化之源，使氣血充旺，生肌有源，托毒外出，又發(fā)展“脾主肌肉”內(nèi)涵。認(rèn)為脾所主之肌，不單指動(dòng)腰轉(zhuǎn)體之骨骼肌，束血于脈內(nèi)的血管平滑肌亦為脾所司，下肢慢性潰瘍多伴發(fā)下肢淺靜脈曲張，脈管肌肉虛弱不能運(yùn)血，而成血瘀之癥。故唐師臨證多用健脾益氣藥，如黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、陳皮、姜半夏等。尤喜重用黃芪，蓋黃芪素有“瘡家圣藥”的美稱，具有益氣升陽、托毒生肌的功效，能補(bǔ)五臟之虛，入脾而托已潰癰瘍，性雖溫補(bǔ)，而能通暢血脈，流行經(jīng)絡(luò)，無礙于壅滯，對(duì)久不收口的創(chuàng)面有較好的促進(jìn)作用。溫通重在行瘀調(diào)和營衛(wèi)，整個(gè)治療過程中貫通活血通絡(luò)之法。善用藤、絡(luò)、蟲類藥物，取其有搜絡(luò)剔邪、疏通經(jīng)絡(luò)之效，常喜用水蛭、地龍、絲瓜絡(luò)、雞血藤、忍冬藤、桑枝。水蛭中所含的組胺樣物質(zhì)能擴(kuò)張毛細(xì)血管、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)水和滲出物的吸收?？蛇_(dá)到迅速改善創(chuàng)面血液循環(huán)的作用。紅花辛散溫通，善入血分，能散瘀血，活死血，通經(jīng)脈。

濕熱毒瘀早期，膿腐多者，祛邪為主，輔以祛瘀生新，據(jù)腐之多少外用七三、八二、九一丹等汞類化合物，以毒攻毒，使毒隨腐脫而解，內(nèi)合清熱利濕之萆薢滲濕湯及四妙丸增損，加用活血化瘀藥物，常以蒼術(shù)、黃柏、牛膝、萆薢、生米仁、澤蘭、茯苓、雞血藤、忍冬藤、絲瓜絡(luò)、水蛭組方，使瘀毒從內(nèi)而消，斷郁熱釀腐之源。

唐師認(rèn)為“腐淺瘀深”,腐易祛而瘀難除,腐為標(biāo)而瘀為本。外用祛腐之法,中病即止。因祛腐劑雖有脫腐肉之功，也必有傷良肉之嫌，且因患處皮肉較薄，長期局部郁血，正氣不能托毒，反致引邪深入，有傷筋損骨之虞。汞制劑可吸收蓄積，甚至可能引起中毒。故腐脫將盡、正氣亦虛之時(shí)，則以扶正為主，祛瘀與生肌并用，益氣養(yǎng)血和營，血?dú)馔ɡ?，脈絡(luò)各暢，托毒外出，生肌長皮?！皻庋ザ鴥?nèi)正不能拒，氣血旺則有力托余毒外出，外邪不感”。內(nèi)治以清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》氣虛血瘀代表方補(bǔ)陽還五湯合參茯白術(shù)散加減，藥用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、丹參、川芎、桃仁、紅花、水蛭、地龍、牛膝、米仁、澤蘭等，注重益氣通絡(luò)祛瘀。并用祛瘀生肌法作為外用組方原則。吸取國內(nèi)各家用藥經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合民間單驗(yàn)方，精選中藥9味，制成復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏，以大黃為“祛瘀”主藥，取其活血化瘀之性，具有促進(jìn)血液循環(huán)，增加潰瘍面局部血供和氧合的功效，兼有對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用；以蛋黃油作為“生肌”主藥，蛋黃油是傳統(tǒng)的民間流傳愈合瘡口的單驗(yàn)方，其中富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素和膠原等物質(zhì)，對(duì)局部創(chuàng)面有營養(yǎng)作用，以上兩藥共為君藥。象皮是歷代尤其是明清時(shí)期外用促進(jìn)瘡口愈合藥物中重要組成部分，血肉有情之品，符合中醫(yī)以皮長皮之說；珍珠粉有良好的收斂生肌，清熱解毒之功效；《本草經(jīng)疏》中記載，血竭是“散瘀血，生新血之要藥”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)其對(duì)多種皮膚真菌有抑制作用，能夠促進(jìn)瘡面愈合；紫草具有涼血活血之功效，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)肉芽組織的增生,有促進(jìn)作用,為燒、燙傷常用藥,并能抑制多種細(xì)菌生長。以上四味,祛瘀生肌,各司其功,又相互協(xié)同,共為臣藥。龍骨外用有吸濕生肌斂瘡之效用,可用于瘡瘍潰破,久不愈合及濕疹滋水等癥,輔君佐臣,位在佐藥。麻油和風(fēng)化石灰水作為輔助治療藥物,調(diào)適創(chuàng)面酸堿度,.潤澤肌膚,藥物賦形,是為使藥。諸藥合用,君、臣、佐、使，各司其職,炮制精良,共奏祛瘀生肌之功。

唐師善用中藥藥液濕敷或淋洗潰瘍，使藥力直達(dá)病所，且滲透性好，既能清洗瘡口祛除毒邪，又能疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血?！?A title=中醫(yī)書籍：醫(yī)宗金鑒 target=_blank>醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》論洗法有蕩滌陳腐、推陳出新之功，滌洗則氣血自然舒暢，其毒易于潰腐，而無壅滯，且人之氣血，喜溫而惡寒，肌遇寒則凝，遇溫則活。煎湯外洗，溫通經(jīng)脈，配合內(nèi)服外敷，可促進(jìn)生肌長皮。急性期常用黃柏、黃連、石榴皮、馬齒莧、明礬、一枝黃花、紅花收濕斂瘡，清熱排毒，溫經(jīng)通絡(luò)；后期則每用紅花、丹參、雞血藤、黃芪等益氣活血通絡(luò)。淋洗之法可祛瘡周濕熱毒邪，有利于創(chuàng)面愈合。

唐師亦重視本病調(diào)護(hù)。加壓綁縛患腿,利于肌肉收縮,加強(qiáng)血液回流,祛除瘀血,促進(jìn)皮膚血運(yùn),有利于潰瘍愈合;瘡愈之后,也讓病家綁扎患腿,一減血瘀之弊,二避外來傷損,減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。勞逸結(jié)合,盡量使患肢得到充分休息;同時(shí)飲食宜清淡,少吃助熱生濕之煎炒厚膩食品。

3.衷中參西，論“煨膿長肉”之理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿液是化膿性炎癥灶中的壞死組織被中性白細(xì)胞和壞死組織產(chǎn)生的蛋白酶液化過程中所形成的液體，內(nèi)含大量變性壞死的細(xì)胞、溶解的壞死組織、活的和死的細(xì)菌和漿液。臨床常根據(jù)創(chuàng)面膿液的特點(diǎn)判斷化膿性致病菌的種類，有膿的創(chuàng)面一般認(rèn)為感染嚴(yán)重。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)“煨膿長肉”的論述，最早見于申斗垣《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，風(fēng)邪不能浸；內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯，諸瘡豈能致于敗壞乎？”其中所論煨膿之期也是在瘡毒既平，赤肉己現(xiàn)，待生肌長肉之際。唐師以為早期濕熱毒盛，祛腐之法使瘡瘍出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象，即“毒隨膿泄”。此時(shí)之膿，雖預(yù)示氣血充足，尚表明毒邪熾盛，其所溢之膿，實(shí)為瘀毒腐肉，毒膿能浸淫好肉，當(dāng)速去之；待膿腐將盡，其膿量多且色黃稠厚，是創(chuàng)面在藥物作用下，局部組織代謝旺盛、氣血充足的表現(xiàn)，創(chuàng)面所見滲液經(jīng)研究是血漿內(nèi)各種成分自血管內(nèi)向外滲出的物質(zhì)，其中包括大量的白細(xì)胞和蛋白質(zhì)，這種滲出不但能促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面四周上皮生長。此時(shí)之膿實(shí)為長肉所需之“膿”，其內(nèi)涵即為“煨膿長肉”之理。

受現(xiàn)代細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)的影響，醫(yī)者常憑創(chuàng)面培養(yǎng)陽性結(jié)果以為有感染，妄用強(qiáng)烈祛腐及消炎解毒藥物，反使肌寒肉冷，耗傷氣陰，不益于愈合。唐師認(rèn)為，應(yīng)主要結(jié)合臨慶局部和全身癥狀判斷膿之好環(huán)，治療中常見創(chuàng)面愈合階段，分泌物增多，滲液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)雖顯示陽性，但見創(chuàng)面肉芽及創(chuàng)周上皮爬生良好，創(chuàng)面中間出現(xiàn)“皮島”。當(dāng)此之時(shí)，換藥尤其要注意不可輕意剝損重擦，而要小心保護(hù)。治療更應(yīng)順承其勢(shì)，補(bǔ)托氣血，溫通行瘀，內(nèi)外共進(jìn)。有的病人在創(chuàng)面愈合時(shí)仍顯示創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可見“正氣存內(nèi)，邪不可干”之理，喻于其中。