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七、鑒別診斷 ⒈ 心絞痛 心絞痛時(shí)胸前區(qū)疼痛的性質(zhì)與心肌梗死很相似，在多數(shù)情況下，心肌梗死較心絞痛所致的胸痛更為嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，常并發(fā)心律失常、泵衰竭、低血壓甚至休克；心絞痛無(wú)心肌梗死的心電圖特征性改變及心肌酶學(xué)變化。 ⒉ 急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎，可出現(xiàn)較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，早期即出現(xiàn)心包摩擦音，全身癥狀不如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。 ⒊ 急性肺動(dòng)脈栓塞 當(dāng)發(fā)生大塊肺梗死時(shí)，病人出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，伴劇烈咳嗽、咯血、胸痛，甚至發(fā)生休克，與心肌梗死癥狀相似，但本病有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如紫紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等，心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著。胸部X線檢查可出現(xiàn)肺部卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影。 ⒋ 主動(dòng)脈夾層分離 在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)劇烈疼痛，性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣，常放射到頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別，部分病人可有暫時(shí)性偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，心電圖無(wú)心肌梗死特征性改變，超聲心動(dòng)圖、核磁共振等檢查有助于診斷。 5．急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽結(jié)石等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克。 八、并發(fā)癥 心肌梗死后常見下列并發(fā)癥： ⒈ 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 AMI并發(fā)乳頭肌功能失調(diào)發(fā)生率可高達(dá)50%。二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死以致收縮功能發(fā)生障礙，造成程度不等的二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，臨床特點(diǎn)為心尖部新出現(xiàn)收縮期雜音及S1減弱，嚴(yán)重者可有肺水腫。乳頭肌斷裂一般發(fā)生于下壁心肌梗死，由于大量的二尖瓣返流，可迅速出現(xiàn)肺水腫、休克及死亡。 ⒉ 心臟破裂 少見，約占心肌梗死死亡總數(shù)的5%～10%，常在起病1周內(nèi)發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。也有室間隔破裂穿孔，臨床表現(xiàn)為在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫、向左腋下傳導(dǎo)，可引起心力衰竭和休克而死亡。 ⒊ 室壁瘤 是心肌梗死較常見的并發(fā)癥，主要見于左心室，發(fā)生率可達(dá)5%～20%，常表現(xiàn)為：①在心尖內(nèi)上方觸到異常的收縮期搏動(dòng)；②心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)顯示持久的ST段抬高；③X線胸片示左心緣局限性突出；④臨床上表現(xiàn)為動(dòng)脈栓塞，反復(fù)發(fā)作難治性心律失常和心力衰竭；⑤二維超聲心動(dòng)圖或放射性核素心室造影可發(fā)現(xiàn)左心室節(jié)段性收縮期反常搏動(dòng)。 ⒋ 栓塞 發(fā)生率為1%～6%，常于起病后1～2周內(nèi)發(fā)生。當(dāng)左心室附壁血栓脫落可引起腦、腎、脾或四肢動(dòng)脈栓塞；由于病人臥床時(shí)間較長(zhǎng)且下肢活動(dòng)減少，下肢靜脈血栓形成部分脫落，可致肺動(dòng)脈栓塞。 ⒌ 心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%，于起病后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多、心包摩擦音及心包積液體征?？赡転闄C(jī)體對(duì)心肌壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。 ⒍ 肩-手綜合征 發(fā)生于起病數(shù)周至數(shù)月后，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。主要表現(xiàn)為肩臂強(qiáng)直，活動(dòng)受限并疼痛，主要累及左側(cè)，手指可發(fā)緊、發(fā)亮、腫脹和變色，可出現(xiàn)掌面結(jié)節(jié)和攣縮。目前由于心肌梗死早期康復(fù)活動(dòng)，此并發(fā)癥已極少見到。 九、治療 AMI的治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥。 ㈠一般處理 1．心電監(jiān)護(hù)：在冠心病監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。2．建立靜脈輸液通道，靜滴硝酸甘油10～20μg/min；病人焦慮、煩躁不安時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑口服，必要時(shí)可肌注地西泮5～10mg。在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電、血壓、呼吸、心功能等監(jiān)測(cè)，持續(xù)5～7d，病情嚴(yán)重者則應(yīng)延長(zhǎng)；3．吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧；4．休息：絕對(duì)臥床休息1周，保持環(huán)境安靜，避免不良刺激，無(wú)并發(fā)癥者可早期起床活動(dòng)；5．飲食：頭2～3d內(nèi)給予流質(zhì)，以后漸改為半流質(zhì)或軟食，低脂低鹽，少量多餐，適當(dāng)補(bǔ)充水果；6．保持大小便通暢：防止因便秘、排尿困難導(dǎo)致急性左心衰竭、心臟破裂、猝死。便秘時(shí)，應(yīng)給予緩瀉劑如蕃瀉葉、果導(dǎo)片，也可用開塞露，以保持大便通暢；7．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：劇痛時(shí)可肌注嗎啡5～10mg或哌替啶50～100mg。 ㈡心肌再灌注 用藥物溶栓和介入治療的方法，早期恢復(fù)冠脈血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善預(yù)后。 ⒈ 溶栓治療 （1）溶栓治療的適應(yīng)證：①持續(xù)性胸痛，時(shí)間＞30min，硝酸甘油不能緩解；②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0．1mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞0．2mV；③發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病6～12h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓；④年齡≤70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇。 （2）禁忌證：①近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動(dòng)脈；②嚴(yán)重高血壓，血壓≥21．3/14．7kPa（160/110mmHg）或疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；③有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）；④出血性疾病或有出血傾向；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤。 （3）常用溶栓藥物的劑量和方法：臨床常用藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。①尿激酶150萬(wàn)IU或2萬(wàn)IU/kg加入10%葡萄糖液50～100ml，30min內(nèi)滴入；4～6h后肝素 7500IU，每12h一次；②鏈激酶皮試陰性后150萬(wàn)IU60min內(nèi)靜脈滴入；③ rt-PA先靜脈注射15mg，然后將50mg溶于生理鹽水200ml，1h內(nèi)滴入，其后的1h滴入35mg，總量100mg。rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素700～1000IU/h，維持APTT在60～80s，48h后皮下注射肝素7500IU，每12h一次，持續(xù)3～5d。 （4）冠脈再通的臨床指標(biāo)：①胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失；②ST段2h內(nèi)回降＞50%；③CPK-MB峰值時(shí)間提前（14h內(nèi)）；④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。 ⒉ 介入治療 經(jīng)溶栓治療冠脈再通但又再堵塞或仍有重度狹窄者，可緊急施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（補(bǔ)救性PTCA）。近年來(lái)，隨著冠心病介入治療技術(shù)成熟，不進(jìn)行溶栓，直接PTCA及支架置入已逐漸開展，多數(shù)研究顯示效果優(yōu)于藥物溶栓，但要求設(shè)備及技術(shù)條件較高，現(xiàn)階段難以普及。 ㈢其它藥物治療 ⒈ 硝酸酯類藥物 早期靜滴硝酸酯類可緩解胸痛，限制梗死面積，減輕心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈尤其是側(cè)支循環(huán)。常用硝酸甘油靜滴，按10～20μg/min滴注，可根據(jù)病情增至100μg/min。病情穩(wěn)定后可硝酸異山梨酯5～10mg, 3/d，口服。 ⒉ β受體阻滯劑 若無(wú)禁忌證均應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑。它可減低心肌耗氧量，防止梗死擴(kuò)展，防止心律失常，降低心肌梗死死亡率。常用阿替洛爾或美托洛爾口服，維持心率50～60/min。 ⒊ 抗凝劑應(yīng)用 可配合溶栓治療，也可防止靜脈血栓形成，減少肺栓塞，預(yù)防心腔內(nèi)附壁血栓形成。目前臨床上常用低分子量肝素。 ⒋ 抗血小板聚集藥 如無(wú)絕對(duì)禁忌證，阿司匹林為AMI的常規(guī)用藥，一旦確診，應(yīng)盡早嚼服阿司匹林300mg。 ⒌ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 當(dāng)前ACEI已成為AMI的重要輔助治療措施，除非有禁忌證（收縮壓＜12kPa、嚴(yán)重腎功能不全），均可采用ACEI治療。其可降低動(dòng)脈壓和左室充盈壓，防止AMI早期室壁擴(kuò)展和急性左室擴(kuò)張，對(duì)并發(fā)泵衰竭具有治療作用；也可清除氧自由基和防止脂質(zhì)過氧化，減輕早期再灌注治療時(shí)的心肌損傷和心律失常。常用卡托普利6．25～12．5mg，3/d，視情況逐漸加量。 ⒍ 極化液 可增加心肌代謝的能量底物，降低血清游離脂肪酸，恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài)。常用10%葡萄糖液500ml加入普通胰島素8單位、10%氯化鉀10ml，靜脈滴注，也可再加入25%硫酸鎂10ml，療程10～14d。 ⒎ 低分子右旋糖酐 可減輕紅細(xì)胞聚集，降低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)灌流，常用250～500ml靜滴，1/d，兩周為一療程。 ⒏ 促進(jìn)心肌代謝藥物 肌苷200～600mg、維生素B6100～200mg、細(xì)胞色素C 30mg、輔酶A100～200U、加入5%或10%葡萄糖液500ml中緩慢靜滴，1/d，兩周為一療程。也可應(yīng)用1，6-二磷果糖5～10克靜滴，1～2/d，療程1周。 ㈣心律失常的治療 心律失常是AMI早期死亡的主要原因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理心律失常，對(duì)AMI的預(yù)后有重要意義。①一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復(fù)1次，至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼以1～3mg/min靜脈點(diǎn)滴維持，情況穩(wěn)定后改用口服美西律150mg或普魯卡因酰胺250～500mg每6h一次維持，發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)應(yīng)盡快非同步直流電復(fù)律；②對(duì)緩慢心律失常可用阿托品0．5～1mg肌肉或靜脈注射；③一旦出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可試用氨茶堿0．5g加入5%葡萄糖液500ml滴注，或短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，藥物治療無(wú)效時(shí)宜行人工心臟起搏；④室上性快速心律失常常用洋地黃類、維拉帕米等藥治療，但洋地黃類于發(fā)病后24h內(nèi)盡可能不用。藥物不能控制時(shí)，可考慮應(yīng)用同步直流電復(fù)律。 ㈤心力衰竭的治療 AMI并發(fā)心力衰竭的治療原則不同于一般的慢性心力衰竭。早期出現(xiàn)肺淤血、肺水腫而不伴有周圍灌注不足者，使用利尿劑和硝酸酯類即可，常無(wú)須使用正性肌力藥物；對(duì)肺水腫伴有周圍灌注不足及休克者，可使用非洋地黃類正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等，除非伴有快心室率的室上性心動(dòng)過速（快速心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過速），一般不推薦使用洋地黃，特別是梗死早期24h內(nèi)要格外慎重。 ㈥控制低血壓和休克 有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔嵌壓和中心靜脈壓，根據(jù)休克發(fā)生的原因進(jìn)行治療。①周圍血管張力不足，可給予多巴胺10～30mg或間羥胺10～30mg加入5%葡萄糖100ml靜滴；也可選用多巴酚丁胺，2．5～10μg/kg．min靜滴；②血容量不足可用706代血漿或低分子右旋糖酐；③糾正酸中毒可用5%碳酸氫鈉，參考血pH值和二氧化碳結(jié)合力調(diào)整用量；④經(jīng)上述治療血壓不升，肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高，心排血量減低，周圍血管明顯收縮者，則在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明；⑤主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行輔助循環(huán)，有助于改善冠狀循環(huán)，提升血壓。 ㈦右心室梗死的處理 右心室梗死引起右心衰竭，伴低血壓而無(wú)左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)充血容量，使肺楔壓維持在2．0～2．4kPa（15～18mmHg），可靜脈滴注低分子右旋糖酐及生理鹽水， 24h內(nèi)輸液總量可達(dá)3000～6000ml。如低血壓未能糾正可給予正性肌力藥物，多巴胺或多巴酚丁胺為首選，避免應(yīng)用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)心臟起搏。 ㈧其他并發(fā)癥的處理 并發(fā)栓塞時(shí)，可采用溶栓或抗凝療法；心室室壁瘤如影響心功能和引起心律失常者，宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、吲哚美辛等。 ㈨非ST段抬高性心肌梗死處理 非ST段抬高性心肌梗死住院期病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發(fā)生率及遠(yuǎn)期死亡率較高。治療措施與Q波心肌梗死基本相同。鈣通道阻滯劑地爾硫 和抗血小板藥阿司匹林聯(lián)用，可顯著降低再梗死和遠(yuǎn)期死亡率。 ㈩恢復(fù)期處理 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥而病情穩(wěn)定者，可早期起床康復(fù)活動(dòng)，第一周在床上活動(dòng)，第二周下床，先在床邊站立，逐步過渡到在室內(nèi)緩步走動(dòng)，以促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)及防止深靜脈血栓，平均住院日4周。經(jīng)2～4個(gè)月逐漸增加體力活動(dòng)鍛煉后，再逐漸恢復(fù)輕工作，避免過重體力勞動(dòng)、精神過度緊張、過度飽餐等。 九、預(yù)后：與梗死范圍的大小，側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。急性期住院病死率由過去的30%左右降至目前的4%左右。 十、預(yù)防一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure control 控制好血 C cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉 |
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