盡管大部分運(yùn)動(dòng)障礙性疾病均表現(xiàn)為隱襲起病，慢性病程，但也有部分患者起病急、癥狀重，甚至可能威脅生命。近期，Curr Opin Neurol 雜志發(fā)表了一篇綜述，詳細(xì)介紹了應(yīng)對(duì)這些急性運(yùn)動(dòng)障礙疾病時(shí)該如何出招。

帕金森病（PD）患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)通常不會(huì)嚴(yán)重到需要急診干預(yù)，但部分 PD 患者可能突然出現(xiàn)「關(guān)期」，并出現(xiàn)嚴(yán)重的少動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙、精神癥狀等。這種情況下就需要尋找相關(guān)誘因，包括感染、多巴胺能藥物改變、使用抗多巴胺能藥物等。

應(yīng)對(duì)方法包括將每日左旋多巴劑量碎片化、將藥物壓碎服用、改用緩釋劑型、皮下注射 MAO-B 抑制劑或 COMT 抑制劑等。

帕金森高熱綜合征（PHS）表現(xiàn)類(lèi)似于抗精神病藥惡性綜合征（NMS），包括高熱、自主神經(jīng)功能障礙、意識(shí)改變、嚴(yán)重肌強(qiáng)直以及血清肌酶升高。PHS 可由感染、炎熱天氣、脫水以及藥物減量或停藥所致。可能的致命并發(fā)癥包括靜脈血栓栓塞、肺栓塞、吸入性肺炎以及腎衰竭。

治療包括支持治療以及再次啟動(dòng)合適的多巴胺能藥物治療，必要時(shí)給予丹曲林治療。

異動(dòng)癥-高熱綜合征（DHS）是指嚴(yán)重的異動(dòng)癥，出現(xiàn)肌疲勞、肌溶解、高熱以及意識(shí)混亂等。

與 PHS 不同，DHS 的治療需要謹(jǐn)慎減少多巴胺能藥物劑量。

重度急性新發(fā)帕金森綜合征并不常見(jiàn)，最常見(jiàn)的是由于多巴胺受體阻滯劑（DRB），如抗精神病藥物和止吐藥所致?？偨Y(jié) 1 列出了急性帕金森綜合征的鑒別診斷。

PD 運(yùn)動(dòng)癥狀的急性加重通常是合并內(nèi)科疾病所致，包括泌尿或呼吸系統(tǒng)感染、代謝紊亂或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

這兩種情況下的治療均是先去除潛在病因，有時(shí)候需要給予帕金森病藥物對(duì)癥治療。

總結(jié) 1. 急性帕金森綜合征的鑒別診斷

藥物誘導(dǎo)性：神經(jīng)安定類(lèi)藥物、止吐劑、抗驚厥藥、細(xì)胞毒性藥物、抗抑郁藥；

毒素：一氧化碳、錳、有機(jī)磷酸酯類(lèi)、MPTP、甲醇、氰化物、雙硫侖；

結(jié)構(gòu)性：硬膜下血腫、腦積水、重要的缺血病灶、腫瘤；

感染性/炎癥性：病毒性腦炎、HIV、感染后、自身免疫性；

代謝性：腦橋或腦橋外髓鞘溶解、糖尿病性尿毒癥、肝性腦病；

遺傳性：急性起病的肌張力障礙型帕金森綜合征、Wilson 病急性失代償。

約一半的 PD 患者可出現(xiàn)精神癥狀，通常是由治療運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物所致，急性臨床疾?。òǜ腥尽⒋x或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┮部赡馨l(fā)揮一定作用。臨床表現(xiàn)包括視幻覺(jué)、妄想、激越以及意識(shí)混亂等。

待處理過(guò)可能的合并疾病之后，推薦按照以下順序進(jìn)行撤藥：抗膽堿能藥物、MAO-B 抑制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑、金剛烷胺和 COMT 抑制劑。必要時(shí)需給予抗精神病藥物（氯氮平或喹硫平）治療。

抗精神病藥惡性綜合征（NMS）是多巴胺受體阻滯劑（DRB）治療后出現(xiàn)的一種突發(fā)性古怪反應(yīng)；這些藥物通常指典型的抗精神病藥，有時(shí)候也包括非典型抗精神病藥。

此外，也可在多巴胺阻滯藥物或多巴胺能藥物突然撤藥時(shí)出現(xiàn)。癥狀通常會(huì)在給藥或換藥后 2 周內(nèi)出現(xiàn)。

危險(xiǎn)因素包括突然減量、非胃腸道給藥、男性、年輕患者、使用鋰鹽或 SSRI 類(lèi)藥物、高熱、脫水、耗竭狀態(tài)、錐體外系綜合征以及既往 NMS 發(fā)作（表 1）。

表 1. 抗精神病藥惡性綜合征、血清素綜合征、惡性高熱特征比較

友情提醒：點(diǎn)擊可查看大圖

診斷標(biāo)準(zhǔn)包括高熱、肌強(qiáng)直、意識(shí)狀態(tài)改變、自主神經(jīng)功能障礙四聯(lián)征；相關(guān)的體征包括震顫、肌張力障礙、舞蹈癥、肌陣攣、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、反射減退等。

此外，還會(huì)發(fā)現(xiàn)一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變：血清肌酶增高、肝腎功能損害、凝血功能/白細(xì)胞/電解質(zhì)紊亂、蛋白尿、肌溶解以及肌紅蛋白尿。

重要的鑒別診斷包括血清素綜合征、惡性高熱以及肌肉緊張癥。

治療方法包括撤藥、支持治療以及藥物干預(yù)等，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度和并發(fā)癥不同而不同。出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀需重癥監(jiān)護(hù)以及對(duì)肌強(qiáng)直和激越癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理。

血清素綜合征一般是由于兩種或多種增加 5-羥色胺能活性或濃度的藥物聯(lián)合使用所致。臨床表現(xiàn)為激越、意識(shí)狀態(tài)改變、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、姿勢(shì)不穩(wěn)、反射活躍、肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能障礙等。血清素綜合征是一種可預(yù)測(cè)的反應(yīng)，這些藥物通?？蓪?dǎo)致腦干和脊髓 5-羥色胺受體過(guò)度刺激。

診斷主要依靠臨床癥狀，血清及腦脊液 5-羥色胺水平對(duì)診斷意義不大。最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要具備陽(yáng)性用藥史以及伴有以下癥狀中的任何一種：肌陣攣、激越或出汗增多、不明原因高熱、肌張力增高、震顫及反射活躍；并排除其他原因。實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)代謝性酸中毒、肌溶解、白細(xì)胞數(shù)增加、血清轉(zhuǎn)氨酶和肌酐水平增加。

鑒別診斷包括：可卡因或鋰鹽過(guò)量、抗膽堿能藥物中毒、惡性高熱、NMS 等。

一半患者需要停藥治療。持續(xù)或嚴(yán)重者需要藥物治療，可給予非特異性 5-HT 受體阻滯劑（包括賽庚啶和二甲麥角新堿）。

惡性高熱是一種罕見(jiàn)的遺傳性肌肉疾病，是攜帶有陽(yáng)性基因突變的患者暴露于吸入性麻醉藥或去極化肌松劑情況下發(fā)生的。臨床表現(xiàn)為突然高熱、血壓波動(dòng)、高碳酸血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、肌強(qiáng)直以及肌溶解等。

可采用丹曲林治療，并糾正代謝和電解質(zhì)紊亂。

急性重度舞蹈癥可由不同原因所致，包括藥物暴露、血管性疾病、感染/中毒性疾病、自身免疫性疾??；如果治療不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重高熱和肌溶解。Sydenham 舞蹈癥是兒童期起病風(fēng)濕熱的一種表現(xiàn)形式。

其額外特征包括行為改變、肌肉無(wú)力、肌張力減低以及發(fā)音障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示 α-鏈球菌溶血素-O 以及 α-DNA 酶-B 水平增高。

對(duì)癥治療方法為給予丙戊酸 10-25 mg/kg/天。

投擲癥是一種急性單側(cè)出現(xiàn)的較大幅度、粗大有力的肢體不自主運(yùn)動(dòng)，最常見(jiàn)的是血管性病因損傷了同側(cè)下丘腦核團(tuán)所致。MRI T1 像通常顯示同側(cè)殼核高信號(hào)，有時(shí)也可見(jiàn)蒼白球高信號(hào)。其他可能導(dǎo)致急性投擲癥和舞蹈癥的病因見(jiàn)總結(jié) 2，表 2 總結(jié)了相關(guān)治療方法。

總結(jié) 2. 急性舞蹈癥和投擲癥的鑒別診斷

血管性：缺血性/出血性卒中、畸形、腦缺氧、術(shù)后舞蹈癥、真紅細(xì)胞增多癥；

代謝性：非酮癥高血糖、低血糖、尿毒癥腦病、甲亢、甲旁亢；

結(jié)構(gòu)性：基底節(jié)占位或病灶、腦部病灶或占位、丘腦切開(kāi)術(shù)或下丘腦切開(kāi)術(shù)；

感染性：隱球菌肉芽腫、弓形蟲(chóng)病、結(jié)核瘤、HIV 腦炎；

自身免疫性：感染后/Sydenham 舞蹈癥/妊娠期舞蹈病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、硬皮病、Behcet 病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)病、多發(fā)性硬化、副腫瘤性；

醫(yī)源性：抗驚厥藥物、口服避孕藥、左旋多巴、可卡因、安非他明、嗎啡、美沙酮、酒精。

表 2. 運(yùn)動(dòng)障礙疾病的治療

友情提醒：點(diǎn)擊可查看大圖

特發(fā)性肌張力障礙患者可出現(xiàn)急性癥狀加重致持續(xù)攣縮的現(xiàn)象，稱(chēng)為「肌張力障礙風(fēng)暴」或「肌張力障礙持續(xù)狀態(tài)」。感染、用藥改變和創(chuàng)傷均可誘發(fā)。持續(xù)的肌肉攣縮可能危及生命，需要轉(zhuǎn)入 ICU 治療。

除此之外，還可采用抗膽堿能藥物、DRB、多巴胺耗竭劑、鎮(zhèn)靜藥物等治療。

DRB 暴露之后也可能出現(xiàn)急性肌張力障礙性反應(yīng)，通常在 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。臨床可表現(xiàn)為眼瞼痙攣，頸部、舌咽肌以及肢體肌張力障礙，動(dòng)眼危象。可給予抗膽堿能或抗組胺藥物治療。

急性肌陣攣在住院患者中較為常見(jiàn)，可能為毒物代謝紊亂、藥物反應(yīng)或腦缺氧的前驅(qū)期表現(xiàn)。腦缺氧可導(dǎo)致兩種肌陣攣綜合征：肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（MSE）以及 Lance Adams 綜合征（ALS）。

MSE 通常在缺氧數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，提示預(yù)后很差。LAS 可能延遲出現(xiàn)，伴刺激敏感性和動(dòng)作誘導(dǎo)性不自主運(yùn)動(dòng)。

可給予氯硝西泮、丙戊酸以及左乙拉西坦治療（表 2）。

盡管大部分抽動(dòng)癥患者均為良性病程，但也可能出現(xiàn)癥狀急性加重進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷，比如頭頸部劇烈抽動(dòng)導(dǎo)致壓迫性神經(jīng)病、脊髓病變以及硬膜下血腫。加重抽動(dòng)癥的誘因包括疲勞、應(yīng)激、感染以及藥物因素。

去除誘因之后，可以采用神經(jīng)安定類(lèi)藥或多巴胺耗竭劑治療。

本文重點(diǎn)關(guān)注的是可能危及生命的、急性發(fā)作的運(yùn)動(dòng)障礙疾病。這些疾病有些甚至缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這給急診情況下的診治帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。未來(lái)的研究需要關(guān)注上述疾病的基礎(chǔ)和臨床方面，幫助臨床醫(yī)生做出更及時(shí)的診斷和治療策略。

本文來(lái)自丁香園。