|
一、概述 （一）定義：以頭部經(jīng)脈絀急或失養(yǎng)，致清竅不利所引起的以頭部疼痛為主要癥狀的一種病證。可以發(fā)生在多種急慢性疾病中，有時亦是某種相關(guān)疾病加重或惡化的先兆。 （二）源流 1、病名 “頭痛”、“首風”、“腦風” ——《內(nèi)經(jīng)》 ● 《素問·風論》云：“風氣循風府而上，則為腦風”；“新沐中風，則為首風?！?病位 ● 《素問·奇病論》云：“帝曰：人有病頭痛以歲數(shù)不已，此安得之？名曰何??？岐伯曰：當有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛。” 2、病因病機 ● 《素問·五臟生成篇 》“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰，巨陽，甚則入腎?！? ● 《素問·舉痛論》“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈則氣不通，故猝然而痛?！?/p> ●張仲景在《傷寒論》中，分別太陽、陽明、少陽、厥陰篇中對頭痛進行了論述，并明確指出治法、方藥。 ●李杲首先將頭痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛，為分經(jīng)用藥奠定了基礎(chǔ)。 ●李杲·《蘭室秘藏·頭痛門》“太陽頭痛，惡風而脈浮緊，川芎、羌活、獨活、麻黃之類為主；少陽經(jīng)頭痛，脈弦細，往來寒熱，柴胡為主；陽明頭痛，自汗發(fā)熱惡寒，脈浮緩長實者，升麻、葛根、石膏、白芷為主；太陰頭痛，必有痰，……蒼術(shù)、半夏、南星為主；少陰頭痛，三陰三陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥，其脈沉細，麻黃附子細辛為主；厥陰頭頂痛者，或吐痰沫厥冷，其脈浮緩，吳茱萸湯主之?！? ●朱震亨 ·《丹溪心法·頭痛》“頭痛多主于痰，痛甚者火多。”——“痰與火” ● 《普濟方》“氣血俱虛，風邪傷于陽經(jīng)，入于腦中則令人頭痛。 ● 《證治要決·頭痛》“諸頭痛，有因氣、因痰、因虛及外感四氣，或酒食所傷，或作勞勤……”。 （三）范圍 涉及西醫(yī)學內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病。如 偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷后性頭痛、青光眼等以頭痛為主時均可參考本證辨證論治。 二、病因病機 病位 在腦，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。 病因 外感與內(nèi)傷。 病性 有虛有實，或虛實夾雜。 基本病機 外感——邪壅經(jīng)脈，經(jīng)脈絀急 。 內(nèi)傷——清空被擾或腦脈失養(yǎng) 。 三、診斷 1、主要依據(jù)：以頭痛為主或前額、額頂、巔頂、頂枕或全頭部疼痛。 2、疼痛性質(zhì)：跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛。 3、外感頭痛者當兼有外感證候，且起病較急，病程較短暫，內(nèi)傷頭痛者有內(nèi)傷證候，且起病緩慢，呈反復發(fā)作。 四、相關(guān)檢查 血常規(guī)，腦脊液檢查，測血壓及腦電圖、頭顱CT或MRI等檢查有助于病因診斷。 五、鑒別診斷 1、頭痛與眩暈 二者可單獨或同時出現(xiàn)。 頭痛——病因有外感和內(nèi)傷，臨床以頭痛為主，實證較多。 眩暈——病因以內(nèi)傷為主，臨床以昏眩為主，虛證較多。 2、真頭痛與一般頭痛 真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項強直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。（顱內(nèi)感染性頭痛、顱內(nèi)占位性病變頭痛等） 六、辨證論治 （一） 辨證要點 1.辨外感與內(nèi)傷 外感頭痛——起病較急，病程短，頭痛較劇烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之征，應(yīng)區(qū)別風、寒、濕、熱之不同； 內(nèi)傷頭痛——起病緩慢，病程較長，常反復發(fā)作，時輕時重。并當分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、瘀血之異。 2.辨頭痛部位 太陽——多在頭后部，下連于項； 陽明——多在前額及眉棱等處； 少陽——多在頭兩側(cè)，并連及耳部； 厥陰——則在巔頂部位，或連于目系。 3.辨疼痛性質(zhì)與病因 風寒——頭痛劇烈而連項背； 風熱——頭脹痛如裂； 風濕——頭痛如裹； 痰濕——頭重墜或脹； 肝火——頭痛呈跳痛； 肝陽——頭痛而脹； 瘀血——頭痛劇烈而部位固定； 虛者——頭隱痛綿綿，或空痛。 4. 辨其影響因素 氣虛——與過勞有關(guān) 寒濕——隨天氣變化而變化 肝火——因情志波動而加重 陽亢——因飲酒或暴怒而加重 肝腎陰虛——每因失眠而痛作或加重 （二） 治療原則 調(diào)神利竅，緩急止痛 外感 祛邪活絡(luò) 內(nèi)傷 虛者補之——滋陰養(yǎng)血補氣 實者瀉之——化痰祛瘀清火 （三） 分證論治 1、外感頭痛 （1）風寒頭痛 主癥：全頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭。 兼次癥：惡風寒，口淡不渴。 舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。 脈象：浮緊。 病機分析： 頭痛而連項背——太陽主一身之表，其經(jīng)脈循項背上行巔頂，風寒外襲，阻遏太陽經(jīng)氣，痛勢較劇烈，且喜裹，口淡不渴——寒為陰邪，主收引、 凝滯 惡風寒——風寒束于肌表，衛(wèi)陽被遏 苔薄白，脈浮緊——風寒在表之證。 治則：疏風散寒止痛 方藥：川芎茶調(diào)散 川芎——散少陽之風。 荊芥——內(nèi)行肝膽，外散風寒，辛香走竄。 薄荷——辛香，清利頭目。 羌活、防風——散太陽風邪。 白芷——散陽明風。 細辛——宣邪達竅。 甘草——和藥緩急。 細茶——清上降下。 臨床應(yīng)用： 寒邪侵犯厥陰經(jīng)——巔頂疼痛，干嘔、吐涎沫，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦；吳茱萸湯去人參、大棗，加藁本、川芎、細辛以祛風散寒。 寒邪客于少陰經(jīng)——頭痛，背寒、足寒氣逆，苔白，脈沉細；麻黃附子細辛湯加白芷、川芎以溫經(jīng)止痛。 （2）風熱頭痛 主癥：頭痛而脹，甚則如裂。 兼次癥：發(fā)熱惡風，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤。 舌象：舌邊尖紅，苔薄黃。 脈象：浮數(shù)。 病機分析： 風熱外襲，上擾清竅，風熱屬火熱——頭痛而脹，甚則如裂，面紅赤 風熱郁于肌表——發(fā)熱惡風 熱盛傷津——口渴欲飲，便秘尿黃 風熱襲表——苔黃，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù) 治法：疏風清熱和絡(luò) 方藥：芎芷石膏湯 石膏——清熱瀉火， 菊花——散風清熱， 川芎、白芷——祛風止痛，寓火郁發(fā)之之意。 羌活、藁本——性辛溫，熱盛者宜祛之。 加金銀花、連翹、黃芩、薄荷等——辛涼清解； 臨床應(yīng)用： 熱盛傷津口渴欲飲——知母、花粉、石斛以生津止渴； 腑氣不通，便秘——加大黃、芒硝以通腑泄熱。 （3）風濕頭痛 主癥：頭痛如裹。 兼次癥：肢體困重，身熱不揚，胸悶納呆，小便不利，大便溏薄。 舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白膩。 脈象：濡或滑。 病機分析： 濕為陰邪，其性重濁風濕外襲，外束肌表上蒙清竅，清陽不升——頭痛如裹身熱不揚 脾司運化主四肢，脾為濕困——胸悶納呆，肢體困重小便不利，大便溏薄 濕邪偏勝——苔白膩，脈濡或滑 治法：祛風勝濕通竅 方藥：羌活勝濕湯 羌活、獨活、防風——祛風勝濕 藁本、川芎、蔓荊子——清竅止痛 甘草——助諸藥辛甘發(fā)散 臨床應(yīng)用 ： 胸悶不舒——蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣燥濕寬胸 。 惡心嘔吐——生姜、半夏、藿香降逆止嘔 。 頭痛而脹，身熱汗出，心煩口渴，胸悶欲嘔——黃連香薷飲加藿香、佩蘭、蔓荊子、荷葉、扁豆花等清暑化濕。 納呆——神曲、麥芽消食健胃。 小便不利——薏苡仁、淡竹葉淡滲利濕。 2、內(nèi)傷頭痛 （1）肝陽頭痛 主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)。 兼次癥：頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢。 舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔。 脈象：弦或弦細數(shù)。 病機分析： 頭痛、頭脹、抽掣而痛且眩暈，心煩易怒，面紅目赤、失眠多夢——肝體陰用陽，內(nèi)藏魂，為將軍之官，肝陽偏亢，上擾清竅 頭痛多在兩側(cè)——頭兩側(cè)屬少陽 口苦脅痛——脅為肝之分野 苔薄黃、舌紅、脈弦——肝陽偏亢之征 苔少，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)——腎陰虧虛，水不涵木之征 治法：平肝潛陽熄風 方藥：天麻鉤藤飲 天麻、鉤藤、石決明——平肝潛陽 黃芩、山梔——清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生——補肝腎 夜交藤、茯神——養(yǎng)心安神 臨床應(yīng)用： 腰膝竣軟，少苔或無苔，舌質(zhì)紅，脈弦細數(shù)——生地黃、白芍、女貞子、旱蓮草、枸杞子——滋補肝腎平肝潛陽
頭痛劇烈，口苦目赤，小便短黃，大便秘結(jié)，脈弦數(shù)——龍膽草、大黃——清肝瀉火 頭痛目眩，肢體麻痹，震顫——牡蠣、珍珠母、龜板、鱉甲、地龍——鎮(zhèn)肝潛陽熄風 （2）氣虛頭痛 主癥：頭痛隱隱，時發(fā)時止，遇勞加重。 兼次癥：頭暈，神疲乏力，氣短懶言，自汗，面色蒼白。 舌象：舌質(zhì)淡紅或淡胖，舌邊有齒痕，苔薄白； 脈象：脈細弱或脈大無力。 病機分析 治法：益氣升清 方藥：順氣和中湯 臨床應(yīng)用： 氣血兩虛，頭痛綿綿不休，心悸怔忡，失眠——熟地、阿膠、何首烏或人參養(yǎng)營湯加減。 （3）血虛頭痛 主癥：頭痛隱隱，纏綿不休。 兼次癥：面色少華，頭暈，心悸怔忡， 失眠多夢。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。 脈象：細或細弱 病機分析
治法：滋陰養(yǎng)血，和絡(luò)止痛。 方藥：加味四物湯。 生地黃、當歸、白芍——滋陰養(yǎng)血 蔓荊子、川芎、菊花、黃芩——清頭目以止痛 甘草——調(diào)和諸藥 臨床應(yīng)用： 神疲乏力，氣短懶言（氣虛）——人參、黃芪、白術(shù)，或用人參養(yǎng)營湯 心煩不寐，多夢（肝血不足）——酸棗仁、珍珠母。 （4）腎虛頭痛 主癥：頭痛而空。 兼次癥：腰膝竣軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗。 舌象：舌質(zhì)淡，體胖，或舌質(zhì)紅，苔薄白，或少苔、剝苔。 脈象：沉細無力或細數(shù)。 病機分析： 治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓。 方藥：大補元煎。 熟地、枸杞子、山萸肉——補腎填精； 人參、當歸、炙甘草——益氣養(yǎng)血； 杜仲——益腎壯腰。 臨床應(yīng)用： 偏于腎陽虛——加鹿茸或鹿角膠、熟附子、肉桂等； 偏于腎陰虛——加女貞子、旱蓮草、何首烏、知母、黃柏等。 兼外感寒邪——麻黃附子細辛湯。 （5）、痰濁頭痛 主癥：頭痛昏蒙重墜。 兼次癥：胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力。 舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白膩。 脈象：滑或弦滑。 病機分析： 脾失健運痰濁中阻濁陰上蒙 飲食不節(jié)勞逸失度七情所傷-------------------------頭痛而昏重墜眩暈，多寐 痰阻胸膈胃氣上逆——胸脘痞悶納呆嘔惡 脾陽不運肢體失養(yǎng)——倦怠乏力 痰濁內(nèi)盛——舌苔白膩，脈滑或弦滑 治法：燥濕化痰，降逆止痛。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯。 半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、生姜——燥濕化痰，降逆止嘔； 天麻——平肝熄風，為治頭痛、眩暈之要藥。 臨床應(yīng)用： 頭痛盛——川芎、蔓荊子祛風止痛。 胸脘痞悶，納呆——厚樸、枳實、石菖蒲寬胸和中降逆。 口苦，便秘，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)——黃連、竹茹、枳實、膽南星等，或用黃連溫膽湯，清熱化痰，降逆止痛。 （6）瘀血頭痛 主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移。 兼次癥：日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史。 舌象：舌暗紅，或舌尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白。 脈象：弦細或細澀。 病機分析： 瘀血內(nèi)阻腦脈 頭部外傷久痛入絡(luò)——————頭痛劇烈，經(jīng)久不愈，痛處固定不移 氣血運行不暢 入夜陰氣盛——————頭痛日輕夜重 瘀血阻絡(luò)——舌質(zhì)暗紅，或舌邊尖有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，細澀 治法：活血化瘀，通竅止痛 方藥：通竅活血湯 麝香、生姜、蔥白、酒——溫通竅絡(luò) 桃仁、紅花、川芎、赤芍——活血化瘀 紅棗——健脾益氣 臨床應(yīng)用： 神疲乏力，少氣懶言，脈細弱無力——黃芪、黨參益氣活血化瘀； 頭痛劇烈——僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類搜風通絡(luò)之品。 “雷頭風”——清震湯合普濟消毒飲祛風除濕、清熱解毒。 偏頭痛（偏頭風）——天麻鉤藤飲加菊花、川芎、全蝎、蜈蚣等平肝熄風。 胸脘痞悶，惡心嘔吐，舌苔厚膩——半夏、膽南星、枳實、陳皮等清熱滌痰 頭痛反復發(fā)作，經(jīng)久不愈——桃仁、紅花、丹皮、赤芍等活血通絡(luò)。 七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后 外感頭痛——表、實；病因以風邪為主，一般病程短，治療較易，預(yù)后較好。 內(nèi)傷頭痛——起病較緩，病程較長，病性復雜，虛：氣血陰陽虧虛；實：肝陽、痰濁、瘀血。二者可互相轉(zhuǎn)化。反復不愈，治療較難。 八、臨證要點 1、引經(jīng)藥 太陽頭痛——羌活、蔓荊子、川芎； 陽明頭痛——葛根、白芷、知母； 少陽頭痛——柴胡、黃芩、川芎； 厥陰頭痛——藁本、吳茱萸； 太陰頭痛——蒼術(shù)； 少陰頭痛——細辛。 2、久痛不愈，頭痛較劇烈——搜風通絡(luò)之蟲類藥物 ，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、 3、偏頭痛的特點與治療——疼痛暴作，痛勢劇烈，呈反復發(fā)作，與肝陽偏亢相關(guān)，治療則以平肝清熱，熄風通絡(luò)為主。選菊花、天麻、黃芩、白芍、川芎白芷等。 4、真頭痛——起病急，病情危重，預(yù)后不佳，可見于顱高壓者。臨證應(yīng)辨別病情，明確診斷，積極救治。
|
|
|
