衛(wèi)生部臨床路徑

呼吸內科疾病臨床路徑

一.社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑

（一）適用對象。

第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006 年）

1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.白細胞數量>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。

5.胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變。

以上1-4 項中任何1 項加第5 項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006 年）

1.支持、對癥治療。

2.經驗性抗菌治療。

3.根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。

（四）標準住院日為7-14 天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901 社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-3 天。

1.必需檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、血糖、電解質、血沉、C 反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原學檢查及藥敏；

（4）胸部正側位片、心電圖。

2.根據患者情況進行：血培養(yǎng)、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B 超、有創(chuàng)性檢查等。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8 小時內）給予抗菌藥物。

2.藥物選擇：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285 號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006 年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。

3.初始治療2-3 天后進行臨床評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。

4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。

（八）出院標準。

1.癥狀好轉，體溫正常超過72 小時。

2.影像學提示肺部病灶明顯吸收。

（九）變異及原因分析。

1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。

2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。

3.常規(guī)治療無效或加重，轉入相應路徑。

二．慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

（一）適用對象。

第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ ICD-10 ：J44.001/J44.101）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《COPD 診治指南（2007 年修訂版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出現超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。

3.患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《COPD 診治指南（2007 年修訂版）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組）

1.根據病情嚴重程度選擇治療方案。

2.必要時行氣管插管和機械通氣。

（四）標準住院日為10-21 天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101 慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-3 天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C 反應蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原學檢查；

（4）胸部正側位片、心電圖、B 超、肺功能（病情允許時）。

2.根據患者病情進行：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。

（七）治療原則。

1.戒煙。

2.一般治療：吸氧，休息等。

3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌藥物。

5.處理各種并發(fā)癥。

（八）出院標準。

1.癥狀明顯緩解。

2.臨床穩(wěn)定24 小時以上。

（九）變異及原因分析。

1.存在并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，延長住院時間。

2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。

三．支氣管擴張癥臨床路徑

（一）適用對象。

第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：反復咳嗽、咳膿痰、咯血。

2.影像學檢查顯示支氣管擴張的異常改變。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.保持氣道通暢，積極排出痰液。

2.積極控制感染。

3.咯血時給予止血治療。

4.對癥治療。

（四）標準住院日為7-14 天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J47 支氣管擴張癥疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院后第1-3 天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質、血沉、C 反應蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原學檢查；

（4）胸部正側位片、心電圖。

2.根據患者病情進行：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.抗菌治療：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285 號）執(zhí)行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時可同時聯合用氨基糖苷類抗

菌藥物治療。

2.祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流、支氣管舒張劑、必要時可用支氣管鏡吸痰。

3.咯血的處理：休息，并根據病情選用止血藥。

（八）出院標準。

1.癥狀緩解。

2.病情穩(wěn)定。

3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。

（九）變異及原因分析。

1.治療無效或者病情進展，需復查病原學檢查并調整抗菌藥物，導致住院時間延長。

2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關診斷和治療。

3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。

4.有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。

四．支氣管哮喘臨床路徑

（一）適用對象。

第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）

（二）診斷依據。

根據《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008 年）

1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。

3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現不典型者，應至少具備以下1 項試驗陽性：

（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；

（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1 增加≥12%，且FEV1 增加絕對值≥200ml；

（3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2 周）變異率≥20%。

符合1、2、3、4 條者或4、5 條者可診斷。

（三）治療方案的選擇。

根據《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008 年）

1.根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案。

2.必要時行氣管插管和機械通氣。

（四）標準住院日為7-14 天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J45 支氣管哮喘疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-3 天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、C 反應蛋白（CRP）、血氣分析、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸部正側位片、心電圖、肺功能（病情允許時）。

2.根據患者病情選擇：血清過敏原測定、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學檢查等。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.一般治療：氧療，維持水、電解質、酸堿平衡等。

2.支氣管擴張劑：首選速效β2 受體激動劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）、茶堿類藥物。

3.抗炎藥物：糖皮質激素、抗白三烯藥物等。

4.抗過敏藥：根據病情選用。

5.根據病情嚴重程度及治療反應調整藥物和治療方案。

（八）出院標準。

1.癥狀緩解。

2.病情穩(wěn)定。

3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。

（九）變異及原因分析。

1.治療期間出現并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。

2.嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣維持者，退出本路徑。

3.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導致住院時間延長。

五．自發(fā)性氣胸臨床路徑

（一）適用對象。

第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。

2.體征：患側呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側移位。

3.影像學檢查：X 線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。

（三）選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術操作規(guī)范-呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）

1.一般治療：吸氧、對癥。

2.胸腔穿刺或閉式引流。

3.病因治療。

（四）標準住院日為6-10 天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1 自發(fā)性氣胸疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-3 天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質、凝血功能；

（3）胸部正側位片、心電圖。

2.根據患者情況進行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學、血氣分析、D-二聚體等。

（七）治療方案。

1.氧療及對癥治療。

2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術：根據病情和肺組織壓縮程度進行選擇。

3.外科手術治療。

（八）出院標準。

1.臨床癥狀緩解。

2.胸片提示肺基本復張。

（九）變異及原因分析。

1.因有基礎疾病或其他原因，導致氣胸反復難愈，治療時間延長。

2.對于內科治療無效或反復發(fā)作的患者，需要轉入外科進行相關處理，退出本路徑。

3.治療過程中出現并發(fā)癥需要相應處理。

六．肺血栓栓塞癥臨床路徑

（一）適用對象。

第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001 年）

1.臨床表現可有呼吸困難、胸痛和咯血等。

2.可有肺血栓栓塞癥的危險因素如深靜脈血栓等。

3.下列檢查一項或以上陽性，可以確診：

（1）CT肺動脈造影（CTPA）：表現為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；

（2）磁共振肺動脈造影（MRPA）：發(fā)現肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；

（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；

（4）選擇性肺動脈造影：發(fā)現PE的直接征象，如肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；

（5）超聲心動圖：發(fā)現肺動脈近端的血栓。

4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南－呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001 年）

1.一般處理，血流動力學及呼吸支持。

2.抗凝、溶栓治療。

3.其他治療措施：外科取栓、經靜脈導管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。

（四）標準住院日：（高危）10-14 天，（中、低危）7-10天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901 肺血栓栓塞癥疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。

（六）入院后第1-3 天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）肌鈣蛋白T 或I；

（4）胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。

2.下列相關檢查之一可確診：CT 肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。

3.根據患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III 等。

（七）選擇用藥。

1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。

2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。

（八）出院標準。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.調節(jié)國際標準化比值達標（2.0-3.0）。

3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（九）變異及原因分析。

1.治療過程中出現并發(fā)癥。

2.伴有其他疾病，需要相關診斷治療。