061、小承氣湯；062、調(diào)胃承氣湯；063、大陷胸湯；064、麻子仁丸；065、大黃硝石湯；066、桂枝茯苓丸；067、桃核承氣湯；068、抵當(dāng)湯；069、下瘀血湯；070、大黃牡丹湯

061、小承氣湯

       [組成用法]

       大黃10～15g、厚樸10～30g、枳實(shí)10～20g。

       水煎，分兩次溫服。 以下為度，不下續(xù)服。

       [方證]

       1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便數(shù)、譫語、潮熱或無潮熱者。

       2．大承氣湯證燥屎不甚堅(jiān)硬，微煩而稍緩者。

       3．臍腹脹滿，按之有彈力，舌苔厚膩，脈滑實(shí)的呃逆或便秘患者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．傳染性疾病，如急性黃疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、腸炎、腸傷寒、乙型腦炎、傷寒、副傷寒、出血熱等。

       2．急胰癥，如粘連性腸梗阻、小兒麻痹性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、產(chǎn)后麻痹，吐腸梗阻、手術(shù)后腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽結(jié)石、膽囊炎、小兒膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、慢性胃扭轉(zhuǎn)等。

       3．其他如五官科的結(jié)膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周膿腫等；脫肛、痔瘡、過敏性紫癜、腎功能衰竭、肺心病、哮喘性支氣管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可運(yùn)用本方。

       [經(jīng)驗(yàn)參考）

       小承氣湯和大承氣湯所主都是陽(yáng)明腑實(shí)證，只是在瀉下程度上有輕重不同?！斗綑C(jī)》載本方治腹?jié)M大便不通者；汗多，大便硬，譫語者；發(fā)潮熱，大便初頭硬，后必溏者；微煩，小便數(shù)，大便硬者；下利譫語者；大便不通，噦而譫語者?！额惥鄯綇V義》載子炳曰，大小承氣湯，本屬同證，若用芒硝，則如鈍刀，不可用矣。甚灸，子炳之不辨方法也。夫方有大小，以病有輕重緩急也。豈特大小之制哉。凡長(zhǎng)沙之方，雖一味之去加乘除，即異其義，因而效用，亦無不異。是故醫(yī)之臨病也，見證時(shí)，能審其輕重緩急，縝密處方，則能合長(zhǎng)沙之規(guī)矩，而后可得其活期。若粗心武斷，輕試漫投，僥幸其活，而不殺人者，罕矣，可不慎哉。并載傷寒噦逆癥，有屬熱閉邪實(shí)者，有屬寒飲精虛者，又有因蛔蟲者，宜精診甄別以措方。世醫(yī)皆懼吃逆，故一見噦癥，則概為胃寒虛脫，而用治噦之劑。可謂粗矣。王宇泰用小承氣湯、瀉心湯、調(diào)胃承氣湯等?？芍^獨(dú)具雙眼?！秱摗返?08條說本方是“微和胃氣，勿令致大泄下”，可見瀉下之輕。第209條說“恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯”，很顯然，本方也常被作為使用大承氣湯之前的試探劑。

       許叔微先生治療一傷寒患者，發(fā)熱，無汗，時(shí)時(shí)譫語，時(shí)因下利，大便不通三日矣，非煩非燥，非寒非痛，終夜不得臥。但心中無曉會(huì)處，或時(shí)發(fā)—·聲，如嘆息之狀。醫(yī)者不曉是何證?先生認(rèn)為是胃中有燥屎，而懊惱怫郁俱作也。宜小承氣湯，下燥屎二十余枚，得利而解（《普濟(jì)本事方》）；李土才治一熱結(jié)旁流的患者，懊惱目張，諸藥不效，有以山藥、茯苓與之，慮其瀉脫也。李云：六脈沉數(shù)，按其腹則痛，此協(xié)熱下利，中有結(jié)糞，小承氣湯倍大黃服之。果下結(jié)糞數(shù)枚，利止，懊惱亦痊愈（《續(xù)名醫(yī)類案》）；劉渡舟先生曾治一12歲男孩，因多吃粽子，第二日便胃痛腹脹，啼哭不止。其父與“一粒丹”服之，不但無效，腹痛反而加劇。詢知大便已3日未解，解衣觀腹，腹脹如合瓦，以手按其腹則叫哭小已。脈沉滑有力，舌苔黃白雜膩。此因過飽傷中，食填太倉(cāng)，胃腸阻滯，氣機(jī)不利所政。處方：大黃，厚樸，枳實(shí)，藿香梗，生姜。服藥約一個(gè)時(shí)辰，腹中氣動(dòng)有聲，旋即大便作泄，瀉下酸臭物甚多，連下兩次，腹痛止而思睡。轉(zhuǎn)用保和丸加減善后。并治—大實(shí)類虛案，患者頭暈休疲，不欲飲食，勉強(qiáng)進(jìn)食則腹中脹痛不巳。自以為體虛來求開補(bǔ)藥方。詢問先前所服藥物，皆人參健脾丸、十全大補(bǔ)丸等藥，不但不見療效，而反更顯體弱無力。視其舌苔黃膩，切其脈滑而有力，不屬虛證，因而再問—二便情況，果然大便干硬而小便黃赤。此乃大實(shí)而有虛候，胃腸內(nèi)有結(jié)滯，胃氣不降，燥熱上熏，干擾清陽(yáng)則頭暈；腑氣壅滯不通故腹脹疼痛；氣蘊(yùn)于里而不達(dá)于外則體疲乏力。土氣太過，則成敦阜，必以瀉藥平之。大黃，枳實(shí)，厚樸。服藥一劑后，大便瀉下3次，頭暈頓時(shí)減輕，周身輕爽如釋重負(fù)，腹脹愈其七八。后用平胃散調(diào)和胃氣而愈（《經(jīng)方臨證指南》）；蒲輔周先生治一乙腦患者，住院六日，連服清熱、解毒、養(yǎng)陰之劑，病勢(shì)有增無減。會(huì)診時(shí)體溫高達(dá)40多度，脈沉數(shù)有力，腹?jié)M微硬，噦聲連續(xù)，日赤不閉，無汗，手足妄動(dòng)，煩躁不寧，有欲狂之勢(shì)，沖昏譫語，四肢微厥，昨日下利純青黑水，此雖病邪篤踞陽(yáng)明、熱結(jié)旁流之象，但未至大實(shí)滿，而且舌苔穢膩，色不黃老，未可與大承氣湯，乃用小承氣湯法微和之。服藥后，噦止便通，汗出厥回，神清熱退，諸證豁然，再以養(yǎng)陰和胃之劑調(diào)理而愈（《傷寒論醫(yī)案集》）。

       本方常常加味使用，如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》載張仲華治一疫邪，壯熱神糊，徒然而發(fā)，脈數(shù)大而混糊無序，舌垢膩而層疊厚布，矢氣頻轉(zhuǎn)，小溲自遺，脘腹痞硬，氣粗痰鳴，既非尋常六氣所感，亦非真中類中之證。觀其戢戢自汗。汗熱而不粘指，轉(zhuǎn)側(cè)自如，四體無強(qiáng)直之態(tài)。舌能伸縮，斷非中風(fēng)。設(shè)使外感，何至一發(fā)便劇?而安能自汗?倘守傷寒先表后里、急下存陰之論否?蓋是證也，一見藍(lán)斑則胃已爛而包絡(luò)已陷，迅速異常，盍早議下，尚可僥幸。諸同學(xué)以為然否?處方：厚樸，大黃，枳實(shí)，黃芩，檳榔，草果，知母，陳皮。二診，神志得清，表熱自汗，腹猶拒按，矢氣尚頻，便F粘膩極穢者未暢，小水點(diǎn)滴如油，脈數(shù)[咯有次序，舌苔層布垢濁，胃中穢濁蒸蘊(yùn)之勢(shì)，尚行燔濁，必須再下，待里滯漸楚，然后退就于表。吳又可治疫之論，闡發(fā)前人所未備，甚至有三四下而后退走表分者，若作尋常發(fā)熱論，治豈不謬乎?與大承氣湯加銀花，知母，川連，丹皮，滑石治療。并載金子久先生治療某患。尤形之酒毒，留及營(yíng)衛(wèi)；有形之食滯，阻礙腸胃。營(yíng)衛(wèi)阻則氣血失司宣通，腸胃滯則升降失其和暢，血滯化熱，發(fā)現(xiàn)斑塊，氣滯化熱，遂成腫病。腸不通更衣艱難，胃不降呃忒連聲。前經(jīng)吐紅吐黑，不外嗜酒致傷；現(xiàn)臍痛腹痛，定是宿垢凝聚。紅非陽(yáng)絡(luò)之血，黑是胃底之濁，斑非外感之風(fēng)，腫是酒熱之毒。熏蒸之熱毒，遂減由肝傳胃，唇為焦躁，眶為紅腫。氤氳之食滯，畢竟由胃人腸，腹為鳴響，腰為酸楚。左脈窒郁不暢，右脈滑澀不勻，病狀已有十日，增劇僅有半旬。實(shí)癥何疑，舍攻奚就。處方：制錦紋，枳實(shí)，厚樸，豆豉，山梔，大青葉，連翹殼，丹皮，茅根，桃廠泥，忍冬，酒藥。《傷寒論醫(yī)案集》載宋某，因右側(cè)腹股溝嵌頓疝，自行用力復(fù)位，引起腸穿孔及腹膜炎。腸縫合術(shù)后第二天，發(fā)生動(dòng)力性腸梗阻。此時(shí)腹脹，有壓痛和肌緊張，腸鳴音消失，無大便或排氣，脈洪大有力，舌苔黃燥。處方：大黃，厚樸，枳實(shí)，銀花，連翹，黃柏，黃芩。服藥4小時(shí)后排便，諸癥隨之消失。第二日下午便可進(jìn)食。

       本方是大承氣湯的姊妹方，有宣氣除滿、瀉熱通便的作用。但尤芒硝，則軟堅(jiān)散結(jié)作用較弱。故用于大承氣湯證之緩者。如氣脹明顯、胸腹?jié)M痛，則宜川厚樸三物湯為妥。大小承氣湯都是治療急腹癥的常用處方。但因藥味峻插，使用時(shí)還是慎重為妥。就急腹癥而言，機(jī)械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、腸穿孔、腸壞死，腸出血等都要慎用?；颊咴缙谌頎顟B(tài)較差，脈率增加、發(fā)熱或休克或嘔吐頻繁、局部隆起、腹痛發(fā)作急驟、劇烈、呈持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛者，可能足絞窄性腸梗阻。另外，調(diào)胃承氣湯也容易和小承氣湯混淆。調(diào)胃承氣湯雖治腹?jié)M、便秘，但有心煩、潮熱、譫語、汗出等證可與本方鑒別；而厚樸七物湯因兼表證，所以必有發(fā)熱、腹?jié)M、上沖、嘔吐、便結(jié)、脈浮數(shù)等證；厚樸生姜大棗半夏人參湯所主腹?jié)M，屆飲停中虛之滿，定有納食減少、心下痞滿、口中乏津而舌苔白潤(rùn)等證。編者師其意，小制其劑，或?yàn)橥枭?，?yīng)用于一些體格壯實(shí)的老年病，效果不錯(cuò)。因大黃屬苦味的健胃藥，再配伍行氣除痞降下消滿的枳樸。則胃腑自然通順，身體內(nèi)外得到平衡。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！舾勾鬂M不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。（208）

       2．陽(yáng)明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也．以小承氣湯和之?！?09）

       3．陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。（213）

       4．陽(yáng)明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

       5．下利譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。（374）

       6．太陽(yáng)病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便，敷，大便田硬者，與小承氣湯，和之愈。（250）

       7．得病；三日，脈弱，無太陽(yáng)柴胡證，煩躁，fc下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升……。（251）

       8．下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。（《金匱要略第十七篇第四十一條）大黃四兩（酒洗）、厚樸二兩（炙，去皮）、枳實(shí)三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。

       [注論精選]

       鐘小南：痞滿，故用枳樸消痞泄?jié)M，以匪較大承氣為輕，故減其藥量；實(shí)則胃熱便閉，故用大黃泄熱通便；不燥則熱未結(jié)，故去芒硝（《傷寒淪便讀》）。

       尤在涇：譫語者，胃實(shí)之證，為有燥屎也，與心下堅(jiān)，脈滑者大同。然煎大承氣湯者，以因?qū)嵍吕ブ┛植凰僖?；此用小承氣湯者，以病成而適實(shí)，攻之恐傷及其正電（《金匱要略心典》）。

       柯韻伯：夫諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順，故攻積之劑，必用行氣之藥以主之?？簞t害，承乃制，此承氣之所由名。又病去而元?dú)獠粋顺袣庵庖?。大方分大小，有二義焉，厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名門大；昧少性緩，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義，大承氣用水—斗，先煮枳樸，煮取五升，內(nèi)大黃者取三升，內(nèi)硝者，以藥之為性，生者銳而先行，熟者氣鈍而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承氣湯則三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱為微和之劑（《傷寒來蘇集》）。

062、調(diào)胃承氣湯

       [組成用法]

       大黃15～20g、芒硝10～15g、甘草10g。

       水煮兩味，藥成后，入芒硝溶化，分2～5次溫服。

       [方證]

       1．體格壯實(shí)，面紅唇厚，心煩，譫語，發(fā)熱者。

       2．大承氣湯證而痞滿不甚，不當(dāng)峻下，并防泄下傷正者。

       3．體壯、燥熱、便秘較久，胃氣不和，有時(shí)心煩、胸痛，大便反溏者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．急腹癥。

       2．五官科疾病。如牙周炎、牙周膿腫、牙髓炎、結(jié)膜炎、扁桃體炎、舌炎、口腔潰瘍等。

       3．皮膚科疾病。如過敏性紫瘢、接觸性皮炎，稻田皮炎、濕疹、疥瘡、紅斑狼瘡、蕁麻疹等。

       4．其他還可治療不明原因的發(fā)熱、腦炎、肺炎、痔瘡，糖尿病、哮喘及神經(jīng)系統(tǒng)的精神分裂癥、癲癇、焦慮癥等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       《方機(jī)》載本方治因汗吐下譫語者；發(fā)汗后。熱而大便不通者；服下劑，下利不止，心煩而譫沂竹；吐下之后”以下溫溫欲吐，大便溏，腹微滿，郁郁微煩者；吐后腹脹滿者。《類聚方廣義》載本方治療牙齒疼痛，齒齦腫痛．齲鹵枯折，口臭等，其人平日多大便秘閉而沖逆；另痘瘡麻疹，癰疽疔毒，內(nèi)攻沖心，大熱譫語，煩躁悶亂，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便黃綠色者，也宜調(diào)胃承氣湯?！稘h方診療醫(yī)典》載腸性自家中毒即食毒多者，容易頻頻引發(fā)麥粒腫。如腹部膨滿，便秘之實(shí)證者，用調(diào)胃承氣湯瀉廠食毒即愈。

       本方在熱性病中的應(yīng)用很多。如喻嘉言治黃長(zhǎng)人房勞后傷寒，守不服藥之戒，身熱已退，十余日后忽然昏沉，渾身戰(zhàn)栗，手足如冰，舉家慌亂，忙請(qǐng)?jiān)\治。他醫(yī)已合姜附之藥矣。因不忍見人活活就斃，與醫(yī)者爭(zhēng)論醫(yī)理是非，最后使病家心安，急請(qǐng)用藥。與調(diào)胃承氣湯熱服半盞，少頃又熱服半盞。其醫(yī)見熱漸退，人漸蘇，知藥不誤，辭去。乃與前藥，服至劑終，人事大清，忽然渾身壯熱，再與大柴胡湯一劑，熱退身安（《寓意草》）；劉景棋治一無名熱的患者，高熱已4天，發(fā)熱當(dāng)天即至某醫(yī)院注射青鏈霉素，第一天注射后體溫稍減，以后三天，效果不明顯。診見胃脘憋脹，惡心，納呆，大便于，三日未行。苔黃白，脈上關(guān)上滑。屬陽(yáng)明腑實(shí)，邪熱內(nèi)盛。當(dāng)通便和胃，瀉實(shí)除熱。處方：大黃，芒硝，甘草，半夏，生姜。兩劑后，大便通暢，惡心止，燒退（《經(jīng)方驗(yàn)》）。

       本方也可作為誤服熱藥或過服熱藥，陽(yáng)復(fù)太過的救誤劑來使用。如郭雍治一人，盛年恃健不善養(yǎng)，因極冷飲酒食，內(nèi)外有所感，初得疾，即便身涼自利，手足厥，額上冷汗不止，遍身痛，呻吟不絕，僵臥不能轉(zhuǎn)側(cè)，心神具無，昏憤恍惚。郭雍令服四逆湯，灸關(guān)元及三陰交。未效，加服九煉金液丹（硫黃制劑），利厥汗證少止，稍緩藥艾，則諸證復(fù)出，再急灸治。如此進(jìn)退者三，凡三日陶夜，灸千余壯，服金液丹亦千余粒，四逆湯一二斗，方能停灸湯藥。陽(yáng)氣雖復(fù)而汗不出，證復(fù)如太陽(yáng)病，未敢服藥，以待汗。二三日復(fù)大煩躁飲水，次則譫語斑出，熱甚，尤可奈何，復(fù)與調(diào)胃承氣湯，得利，大汗而解（《名醫(yī)類案》）。

       對(duì)于胃氣上逆所致的呃逆，調(diào)胃承氣湯也可應(yīng)用。如孟俊極治一人，以腹部劇痛急診人院，診為胃穿孔。施胃修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。但第二日則呃逆。經(jīng)西藥及針灸四日不但無效，甚至睡眠亦呃聲頻頻。診見呃逆連聲，日夜不止，胃脘脹滿，隱隱作痛，痛有定處，口干苦，小便短赤，大便色黑燥結(jié)，舌質(zhì)微紅，舌邊尖有紫色瘀點(diǎn)，苔微黃，脈滑數(shù)。乃火郁血瘀，胃氣上逆所致。當(dāng)瀉熱逐瘀，降逆和胃。與調(diào)胃承氣湯加味。處方：大黃，芒硝，甘草，五靈脂。一劑后，解稀爛大便一次，色微黑，矢氣較臭，便后胸腹舒暢，呃逆停止（《廣西老小醫(yī)醫(yī)案選》）。本方可以作為大承氣湯見效后的后繼之方。林古恒先生曾治療一胃癰化膿的患者，素體魁梧，偏嗜酒肉，得胃癰病已半月。初起腹部疼痛，大便溏泄。近已便秘?cái)?shù)天，腹雖不痛，而臌滿堅(jiān)硬。診之脈沉而勁，語音重濁，面色暗黃，舌質(zhì)赤，而苔霉腐，口臭。胃癰已成膿，當(dāng)去之。與大承氣湯加當(dāng)歸尾、川連炭，沖服皂角末。藥后，腹痛，繼則便瀉，雜有血膿。再與調(diào)胃承氣湯一劑，囑和蜜調(diào)勻溫服。處方：大黃，芒硝，甘草。服后，出黑糞甚多，腹亦輕軟。旋以天冬、石斛、薏米根各一兩，濃煎代茶，滋養(yǎng)胃陰，三日下床，調(diào)養(yǎng)一月而康（《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編第2集》）。

       本方雖名“調(diào)胃”，只是相對(duì)于大承氣湯等來講，泄下作用稍緩。但對(duì)正氣偏弱、脾胃虛寒及孕婦、老年人等仍要慎用。更不可久用，每用以下為度。對(duì)于體質(zhì)素虛，脈弱者，可佐以補(bǔ)氣陰藥。如張錫純治療一人，素傷顏色，平日大便七八日一行，今因受外感實(shí)熱，十六七日大便猶未通下，心中煩熱，腹中脹滿，用洗腸法下燥糞少許，而脹滿煩熱如舊。醫(yī)者謂其氣虛脈弱，不敢投降下之藥。診之，知其脈雖弱而火則甚實(shí)，遂用調(diào)胃承氣湯加野黨參，生赭石，天門冬，共煎一大碗，分三次徐徐飲下，飲至兩次，腹中作響，覺有開通之意，三次遂不敢服，遲兩點(diǎn)鐘大便通下，內(nèi)熱全消，霍然而愈（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。

       足陽(yáng)明胃乃多氣多血之腑，以氣下為順，逆卜為病。其實(shí)，大小承氣和本方都有瀉實(shí)導(dǎo)滯，承順胃腑氣機(jī)的作用，只是輕重緩急不同而已。運(yùn)用時(shí)當(dāng)視證而定。但并不是說三承氣湯都有泄下作用，就只適合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治療小便不利又可治療小便自利一樣。三承氣湯不但可以治療腑氣失乖所引起的便秘，而且同樣可以治療腑氣不順的下利癥。一般大承氣湯較適用于痛脹皆重，病勢(shì)危急，大實(shí)、大滿、大痛的患者；若下利后重，腹脹明顯則用小承氣湯為妥；而本方證之腹痛、腹脹相對(duì)來講要輕一些。當(dāng)然，久利有寒積的病人，光用承氣湯還是不夠的，須加干姜、細(xì)辛等熱藥，如《千金方》溫脾湯就是此例。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也?！粑笟獠缓?，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。（29）

       2．發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。 當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70）

       3．太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停，必先振栗，汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94）

       4．傷寒十三日，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。（105）

       5．太陽(yáng)痛，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郝郝微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也，調(diào)胃承氣湯。（123）

       6．陽(yáng)明病，不吐，不下，心須者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）

       7．太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）

       8．傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）

       大黃四兩（去皮，清酒洗）、芒硝半升、甘草二兩（炙）。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。

       [注論精選]

       柯韻伯；不用氣藥，而亦名承氣者，調(diào)胃即所以承氣也。經(jīng)曰：平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實(shí)，故氣得上下。今氣之不承，由胃家之實(shí)熱，必用硝黃以濡胃家之糟粕，而氣得以下，用甘草以生胃家之津液，而氣得以上。推陳之中，便寓致新之義，一攻一補(bǔ)，調(diào)胃之法備矣（《傷寒來蘇集》）。

       王晉三：調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故謂胃非惡硝黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無形熱結(jié)，而陰氣亦得上承，故曰承氣。其義亦用制勝，甘草制芒硝，甘勝咸也；芒硝制大黃，咸勝苦也；去枳實(shí)、厚樸者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥劫胃津也（《絳雪園古方選注》）。

       鐘小南：燥則腸干，實(shí)則胃熱，故用硝黃潤(rùn)燥而滌熱；痞滿不甚，不欲大下，故去行氣之枳樸，燥實(shí)俱輕，不可攻下，以硝黃量重傷正，欲其熱退而津生，故用甘草之甘緩，以緩調(diào)胃氣（《傷寒論便讀》）。

063、大陷胸湯

       [組成用法]

       大黃10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（為末）。

       先煎大黃，加芒硝，煮沸，入甘遂末攪勻，分2～3次溫服，以利為度。

       [方證]

       1．心胸結(jié)硬、滿痛、拒按而煩躁者。

       2．胸腹積水，痛不可近，口干舌燥，脈沉緊有力，日晡發(fā)潮熱者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．目前主要是治療各種急腹癥，如急性壞死性胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎、急性腸梗阻、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。

       2．其他如急性滲出性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、急性胃炎、重癥肺炎、心包積液、小兒腦膜炎及一些精神系統(tǒng)疾病也可用到本方。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       本方的應(yīng)用多以腹證的“石硬”為目標(biāo)。如《類聚方廣義》載本方治腳氣外心，心下石硬，胸中大煩，肩背強(qiáng)急，短氣不得息者；或產(chǎn)后血暈及小兒急驚風(fēng)，胸滿，心下石硬，咽喉痰潮，直視痙攣，胸動(dòng)如奔馬者；或真心痛，心下硬滿，苦悶欲死者。以1：諸證，若非治法神速，方劑峻快，則不能救治，宜用此方，是催堅(jiān)應(yīng)變之兵也。唯能得其要領(lǐng)，執(zhí)其樞機(jī)者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不語歲余，凡百醫(yī)療及符咒祈禱無不盡。先生診之，心下急，腹內(nèi)如盤，試開門令發(fā)聲，輒其舌隨攣縮。與大陷胸加烏頭湯，兼以澤漆丸。五六日，通身發(fā)紫斑，灼然如蝦魚之新發(fā)于鼎悶，癢不可耐。病者煩憤，呻吟不已，突有聲如慨嘆狀。一坐皆大駭。第二日，喉舌殊旋轉(zhuǎn)，言聲交發(fā)。斑亦經(jīng)日而愈（《生生堂治驗(yàn)》）；許叔微治維揚(yáng)李寅，始病頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)。醫(yī)者下之，忽爾心下堅(jiān)硬，項(xiàng)強(qiáng)短氣，宛然結(jié)胸中證也。先生曰：幸而脈不浮，心不煩躁，非陷胸湯不可。投之，一宿乃下（《傷寒九十論》）；張摯甫治療一男孩，年方三歲，發(fā)熱，氣急，嘔吐頻頻，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反張，手足抽搐，胃脘堅(jiān)硬如石，病情險(xiǎn)惡。其父母驚慌萬狀，手足無措，曾抱孩至醫(yī)院請(qǐng)求急診。經(jīng)化驗(yàn)檢查，診斷為腦膜炎，必須住院醫(yī)治。因所需費(fèi)用太巨，一時(shí)無法籌措，故請(qǐng)中醫(yī)治療。當(dāng)用大陷胸湯。處方：大黃，芒硝，甘遂。前后連進(jìn)三劑，制甘遂用至1．5g，服后下糞水和痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有轉(zhuǎn)機(jī)。續(xù)與甘寒生津之劑而愈（哈爾濱中醫(yī)，1960；l：56）。

       《勿誤藥室方函口訣》載本方乃熱實(shí)結(jié)胸之主藥。其他胸痛劇者亦有特效。一士人，胸背徹痛，晝夜苦楚不可忍，百治無效，自欲死，服大陷胸湯三貼而霍然。又腳氣沖心，昏悶欲絕者，服此方而蘇。凡醫(yī)者臨死地，又不可無此手段也。又因留飲而凝于肩背者，有速效。小兒龜背，可用本方。其輕者，宜大陷胸丸；又小兒欲作龜胸，早用此方，則能收效。《古方便覽》載本方治胸高起或駝背，成佝僂狀者，或腹內(nèi)陷下而濡，引連于背，腳細(xì)軟，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方頗佳。臨證也有不以“石硬”之腹證而用方者，如曹穎甫治一陳姓獨(dú)生子，因父母愛逾掌珠，一日忽得病，脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽(yáng)明，然雖口渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通，上濕下燥，于此可見。且太陽(yáng)之濕內(nèi)入胸膈，與陽(yáng)明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除?于是遂書大陷胸湯與之。處方：制甘遂，大黃，芒硝。至第二日黎明，前往詢問，其母曰，服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。……嗣后多用此方治愈如此病者多例，輒收奇效（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）；劉景祺治療一例結(jié)核性滲小性胸膜炎患者，有肺結(jié)核史30多年，半月前感冒，發(fā)燒，惡寒，出虛汗或盜汗，寒以頭頸部為多，左側(cè)胸脅疼痛，咳嗽或轉(zhuǎn)身加劇，氣短煩躁，飲食大減，口干不余飲，飲則憋喘增劇。舌質(zhì)紅，苔黃膩，兩寸脈浮滑，關(guān)尺沉緊。此表邪內(nèi)陷，邪結(jié)胸中，當(dāng)瀉熱逐水，與大陷胸湯。處方：大黃，芒硝，甘遂。一劑后，大便日五次，氣味惡臭，色黑。二劑，大便呈水樣，日三次，臭味稍輕。三劑后，大便日兩次，稀便，臭味更減。體溫下降，惡寒止，虛汗心煩減，氣短減輕，納稍增。與小陷胸湯加味善后（《經(jīng)方驗(yàn)》）；黎庇留治療一產(chǎn)后蓄瘀成膿癥。簡(jiǎn)婦，產(chǎn)后腹大依然如未產(chǎn)狀，醫(yī)以通套生化湯治之無效。腹日大一日，延至第五日，其腹如甕，有欲破之勢(shì)。審其產(chǎn)時(shí)，胎已先死。而水與血點(diǎn)滴未排出。認(rèn)為是水血相混，腐敗成膿，蘊(yùn)毒腹中，故腹大如甕。以大陷胸湯合桃核承氣湯治之。服后下膿血大半桶，臭穢不堪。后因臍有塊，堅(jiān)硬刺痛，與抵擋湯間日一服，其癮結(jié)始消（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）。

       大陷胸湯可以看作調(diào)胃承氣湯去甘草加甘遂。不過，這一去一加卻使方劑發(fā)生了巨大的變化，瀉下的作用已大大超越了大承氣湯。如《醫(yī)界春秋》載王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂風(fēng)大作，因有事外出，冒風(fēng)后’’腹中暴痛。夙有腹痛病，但每服阿芙蓉則止。今竟無效，服當(dāng)歸芍藥散加川軍一劑，亦不應(yīng)。時(shí)已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫(yī)，而素拒針，故未請(qǐng)。至午夜，痛如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號(hào)痛欲絕。無奈，飲自己小便一盅，稍安。已而復(fù)作，病狀如前。黎明家人延一醫(yī)至，針中脘等七針，約5小時(shí)，痛始止。該醫(yī)云，痛時(shí)其硬如石，針可止一時(shí)之痛，但破結(jié)開堅(jiān)，非服藥不可。勉服其順氣消導(dǎo)之藥—?jiǎng)?，而病不稍減。腹硬如石，非順氣化痰所能奏效也。次日，家人仍欲請(qǐng)前醫(yī)。季寅中決辭之，并自擬大承氣湯服下，服后下積物甚多，胸腹稍暢。而第二日，胸腹仍滿悶、硬痛。又進(jìn)兩劑，下陳積數(shù)次，而元?dú)忸D覺不支矣。忙服六君子湯三劑，雖元?dú)饣謴?fù)，而疼痛依舊。更服大承氣兩劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中仍滿硬，而且精神疲憊，大有奄奄欲斃之勢(shì)。此攻之不可，補(bǔ)之不可，而攻補(bǔ)兼施仍不可，實(shí)屬兩難。忽憶傷寒小結(jié)胸病正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。此病之初，即堅(jiān)硬如石，號(hào)痛欲絕，有如此類。然硝黃已頻服，如加人少許甘遂則能去病回生?因思疾病至此，不服亦死，而服后或可幸免。處方：大黃，芒硝，甘遂。服后，便覺此藥與前方皆不相同。藥力盤旋胸腹之間，猶女口尋病者般。頃時(shí)，下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后．飲食倍增，精神煥發(fā)。古人所謂，藥如得當(dāng)，即便硝黃亦可為補(bǔ)。然此方與大承氣湯，只一兩味出入，而主治、功效則天淵之別。經(jīng)方之神妙竟有不可思議者也!后又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。但因前服此藥有利無弊，更服一劑，以竟全功。豈料藥剛下咽，頓覺心如揪、肺如搗，五臟鼎沸，痛苦不可名狀。急服參、芪、飴糖，二劑始安。

       本方用藥甚峻烈，然若遇此等重證，又非此方而不能治。但我們認(rèn)為只要臨床辨證準(zhǔn)確，治療謹(jǐn)慎周全，即使如此之峻藥，亦為我所用，異軍取奇功。應(yīng)用本方時(shí)，有兩點(diǎn)很重要。一是看脈是否沉而有力，甚至有“緊”的感覺，當(dāng)然也可見到沉滑脈；二是其主證必有胸腹劇痛，而他人不可近，或按之堅(jiān)硬如石（緊張而無彈性），患者口干舌燥、浮腫、潮熱、便秘，或心煩、眉目緊鎖、口氣重。尤其方中甘遂一藥，因其難溶于水，故須為末沖服。且此藥能行經(jīng)隧之水、破癥堅(jiān)積聚，瀉水逐飲之效無微不至。所以平素虛弱，或有心臟病、高血壓、腎病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本證之人，也要中病即止，或從小量漸漸服起，周時(shí)隨訪，不可孟浪。

       大陷胸丸是本方加杏仁、葶藶而成，主治大約相同。只是化峻瀉為緩攻，且藥效流連于上焦胸肺等處，結(jié)胸病情較輕，病勢(shì)稍緩者以大陷胸丸治療即可；如病重勢(shì)急而體質(zhì)強(qiáng)壯，脈沉有力者，還是運(yùn)用大陷胸湯為宜。這是醫(yī)圣張仲景根據(jù)病情的緩急、病位的廣狹、藥性的平峻以及病人體質(zhì)的差異等具體因素，為了貼切病情，提高療效而采取的問病異治。

       [原文點(diǎn)睛]

       1. 太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。 醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁。心中懊儂，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（134）

       2．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）

       3，傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者．此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

       4．太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少肢硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）

       5．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉《湯。（149）

       大黃六兩（去皮）、芒硝一升、甘遂一錢匕。上三味，以水六升，先煮大黃，??；升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末。溫服一升，得快利，止后服。：

       [注論精選]

       柯韻伯：心下至小腹硬滿而痛不可近，脈沉緊者，此水邪結(jié)于心胸，而熱邪實(shí)于腸胃，用甘遂以逐太陽(yáng)之水，硝黃以攻陽(yáng)明之實(shí)，湯以蕩之，是為兩陽(yáng)表里之下法也（《傷寒來蘇集》）。

       王晉三：大陷胸湯，陷胸膈間與腸胃有形之垢，并解邪從心下至少腹硬滿而痛不可近，邪不在一經(jīng)矣。胸膈為陽(yáng)明之惟，太陽(yáng)之門戶，太陽(yáng)寒水之氣結(jié)于陽(yáng)明，當(dāng)以猛烈之劑，竟從陽(yáng)明攻陷。大黃陷熱結(jié)，甘遂攻水結(jié)，佐以芒硝之監(jiān)制二者苦，不令直行而下，使其引入硬滿之處，軟堅(jiān)破結(jié)，導(dǎo)去熱邪（《絳雪園舌方選注》）。

       尤在涇：大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃叫’者，正大小腸之凋也。胃為都會(huì)，水谷并居，清濁未分，邪氣人之，夾痰雜食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨(dú)居，邪氣人之，但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食。燥糞在腸，必藉推逐之力，故須枳，樸。水食在胃，必兼破飲之長(zhǎng)，故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸而后納大黃。大陷胸湯先煮大黃，而后納諸藥。夫治上者，制宜緩；治下者，治宜急。而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物而其用又有不同如此（《傷寒貫珠集》）。

064、麻子仁丸

       [組成用法]

       大黃10～20g、枳實(shí)10～15g、厚樸10～20g、火麻仁10～30g、白；10～20g、杏仁10～20g。

       上六味，如法蜜丸，或斟酌劑量為湯亦可。

       [方證]

       1．小便數(shù)、經(jīng)常便秘而無所苦者。

       2．心下痞、腹攣痛、大便干澀、外觀壯實(shí)、肌肉堅(jiān)緊者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1．消化系統(tǒng)疾病及肛腸科疾病，如蛔蟲性腸梗阻、不完全性腸梗阻、手術(shù)后腸麻萎縮性胃炎、膽汁返流性胃炎、痔瘡、痔瘡術(shù)后出血及老年性便秘、習(xí)慣性便秘、產(chǎn)后便秘等。

       2．其他如噎膈、肺心病、支氣管哮喘、膀胱炎、神經(jīng)性尿頻、冠心病、糖尿病等只要有便秘、小便數(shù)者都有用到本方的機(jī)會(huì)。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       “湯者，蕩也，丸以濟(jì)緩”。麻仁丸證與大黃類方的湯證相比，其病勢(shì)顯然要輕得多?！靶”銛?shù)，大便硬”是本方的應(yīng)用指征。這種大小便同時(shí)出現(xiàn)異常仲最謂之“脾約”，即脾不能為胃行津液。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來理解，可能是食物殘?jiān)诖竽c內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，水分吸收過多，同時(shí)結(jié)腸下段的糞塊刺激膀胱而產(chǎn)生尿頻癥狀。除／經(jīng)文明示的方證外，歷代醫(yī)家在實(shí)踐中也給予不斷的補(bǔ)充，如《古方藥囊》載胃中有熱，小便頻數(shù)，大便堅(jiān)者，汗出皮膚濕潤(rùn)者為益。無汗皮膚干者無效。補(bǔ)充了“汗出皮膚濕潤(rùn)”一證。這一點(diǎn)也得到了其他醫(yī)家的證實(shí)，如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫診治徐某，能食，夜臥則汗出，不寐，脈大，大便難，此為脾約，與麻子仁丸一兩，分三服，開水送下?！秱撌闹v》載劉渡舟治一男，大便燥結(jié)，五六日一行。每次大便困難異常，往往因用力太勞而閂：出如雨，口唇發(fā)干，以舌津舐之則厚皮如痂，撕則膳破血出。其脈沉滑，舌苔黃。辨證屬胃強(qiáng)脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，則唇燥干裂。處方：麻子仁丸，服之而愈。仔細(xì)想一想，人體的水液排出的主要途徑無非是汗、尿、糞。大便干結(jié)，則勢(shì)必有汗尿增多的變化。不過，小便頻數(shù)只是針對(duì)次數(shù)而言，尿量未必多。

       本方應(yīng)用易與大承氣證相混淆，如許叔微治郭氏，得傷寒?dāng)?shù)日，身熱頭疼，惡風(fēng)，大便不通，臍腹臌脹，易數(shù)醫(yī)，一醫(yī)欲用大承氣，一醫(yī)欲用大柴胡，一醫(yī)欲用蜜導(dǎo)，病家相知凡三斤人，各主其說，紛然不定，最后請(qǐng)?jiān)S至，問小便如何，病家云小便頻數(shù)，乃診六脈，下及趺陽(yáng)，脈浮且澀，曰，脾約證也，此屆太陽(yáng)陽(yáng)明，仲景云，太陽(yáng)陽(yáng)明者胂約也，仲景又曰，趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約者大承氣大柴胡恐不當(dāng)，仲景法中麻仁：丸不可易也，予以麻仁丸百粒，分三服，食頃間盡，是夕大便通，中汗而解（《傷寒九葉·論》）。大承氣證大便不通，其腹痛里急等腹證比較明顯，多見繞臍疼痛、腹?jié)M不減、減不足言，伴有全身潮熱、譫語，而且小便多為不利，其病勢(shì)遠(yuǎn)較本方證急迫。而本方證腹證和全身表現(xiàn)并不突出。

       傳統(tǒng)的思維是以大便于結(jié)為主證，用于熱病后及虛人便秘。如《勿誤藥室方函口訣》載本方治老人之便秘最佳，然本方雖和緩，究屑攻破之劑，常見有誤用致死者；老人血津枯燥而便秘者，得大劑肉蓯蓉輒通利，若用本方，雖取效一時(shí)，不旋踵而秘益甚，不可不知；惟體弱人病腸窒扶斯，于初期見下證，不堪承氣之峻者，可用此丸入煎劑?！独m(xù)名醫(yī)類案》載沈堯封治一婦人，熱多寒少，譫語夜甚，經(jīng)水來三日，病發(fā)而止。本家亦知熱入血室，用小柴胡湯數(shù)帖，病增。舌色黃燥。沈用生地、丹皮、麥冬等藥不應(yīng)，藥人則干嘔。脈象弱而不大，因思弱脈多火，胃液干燥，所以作嘔，遂用白虎湯加生地、麥冬二劑，熱退神清。惟二十余日不大便，與麻子仁丸三服，得便而安。倘若換一種角度來考慮，又會(huì)有左右逢源的別樣感覺，如吳小波治一尿頻患者，病已2個(gè)月，小便每小時(shí)達(dá)四次之多，伴有失禁。屢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常，診為神經(jīng)性尿頻。曾用中西藥和針灸治療，均未獲效。證見尿頻，每日40余次，夜間3～4次，口苦而燥，夜寐不寧，大便干結(jié)，舌苔薄黃而糙，脈弦細(xì)。處方：火麻仁，生大黃，生白芍，枳殼，厚樸，覆盆子，桑螵蛸，水煎服。三劑后，大便稀溏，小便次數(shù)顯著減少，每小時(shí)排尿一次，余恙亦減。守方大黃改為制大黃，又服4劑，諸證痊愈（《山東中醫(yī)雜志》，1985；6：44）。本案以小便頻數(shù)為主證，突破了常規(guī)思維的框架，取得了顯著療效。

       本方雖為緩下之劑，但也要對(duì)證使用，如系氣秘、寒秘則不可濫用。市場(chǎng)上出售的“麻仁滋脾丸”，主要是在本方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、郁李仁而成。雖有養(yǎng)血潤(rùn)燥之功，但因郁李仁可通利二便，除大腹水腫，故不宜久用。正如張璐在《本經(jīng)逢源》郁李仁條所言：“……雖有潤(rùn)燥之功，而下后令人津液虧損，燥結(jié)愈甚。老人津液不足而燥結(jié)者戒之……”[原文點(diǎn)睛]

       1．跌陽(yáng)脈浮而澀，浮則衛(wèi)氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。（247）

       2．趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則衛(wèi)氣強(qiáng)，澀則小便敷，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。（《金匱要略》第十一篇第十五條）

       麻子仁二升、芍藥半斤、枳實(shí)半斤（炙）、大黃一斤（去皮）、厚樸一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十九，日三服。漸加，以知為度。

       [注論精選]

       吳儀洛：此治素貫脾約之人，復(fù)感外邪，預(yù)防燥結(jié)之法。方中用麻杏仁以潤(rùn)腸燥，芍藥以養(yǎng)陰血，枳實(shí)大黃以泄實(shí)熱，厚樸以破滯氣也。然必因客邪加熱者，用之為合轍。后世以此概治老人津枯血燥之閉結(jié)，但取一時(shí)之通利，不顧愈傷其真氣，得不速其咎耶（《吳儀洛方論》）。

       王晉三：下法不比承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡，故以麻杏潤(rùn)脾燥，白芍安脾陰，而后以枳樸大黃承氣法勝之，則下不亡陰，而法中用漸加者，脾燥宜用丸法以逐脾欲，非曰胃實(shí)當(dāng)急下也（《絳雪園古方選注》）。

       惲鐵樵：麻仁丸之用，自較承氣為平善，然必用之于陽(yáng)證。若陰證誤施，為害亦烈。今人往往見十余日不大便，即恣用此藥。又當(dāng)用大承氣時(shí)，不敢用，而避重就輕，亦復(fù)誤事。是故醫(yī)術(shù)之精粗，在能辨證，辨證之真確，在能明理，能明理，然后古書所言，知所擇別，是今日中醫(yī)之立腳點(diǎn)也（《再注傷寒論》）。

       王占璽：綜觀本條是以脈聯(lián)系證與病機(jī)，浮為陽(yáng)脈，澀為陰脈。趺陽(yáng)脈浮而澀，則提示了胃氣強(qiáng)，脾氣弱。即胃中有熱，脾陰不足。脾既不能上輸精以養(yǎng)肺，又不能為胃行其津液，只能下輸膀胱導(dǎo)致小便數(shù)。脾陰窮約，胃陽(yáng)特強(qiáng)，故見大便堅(jiān)硬。因此證乃證乃脾先窮約所致，故用麻子仁丸以緩潤(rùn)為治。余臨床常用于習(xí)慣性便秘，特別是遲緩性便秘其效更佳，更用于熱病后期津液受灼，或氣陰兩傷以陰虛為主及虛人、產(chǎn)后便秘更為相宜（《傷寒論臨床應(yīng)用》）。

065、大黃硝石湯

       [組成用法]

       大黃10～15g、黃柏12～15g、芒硝12～15g、梔子10～15g。

       先煎煮三味，藥成后入芒硝，頓服，以下為度。

       [方證]

       1. 身熱發(fā)黃、小便澀赤、大便難、心胸結(jié)痛、懊依而口燥、苔黃、脈滑實(shí)者。

       2．黃疸腹?jié)M或痛，便干溲赤，舌紅鼻燥，脈沉滑數(shù)，潮熱或譫語者。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以黃疸為特征的疾病，如急性壞死性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、急性黃疸型肝炎、新生兒黃疸、膽道蛔蟲癥、急性膽囊炎、膽結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎等。

       2．皮膚科感染性疾病，如丹毒、甲溝炎、指部化膿性感染、神經(jīng)性皮炎、銀屑病、濕疹、皮膚瘙癢癥、膿皰瘡、帶狀皰疹、單純皰疹、酒渣鼻、尋常性痤瘡、脂溢性皮炎等。

       3．五官科疾病如急性卡他性結(jié)膜炎、鼻出血、酒渣鼻等，泌尿系結(jié)石伴有感染時(shí)也有使用本方的機(jī)會(huì)。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       《方極》載本方治發(fā)黃，腹中有結(jié)塊者?！短绞セ莘健份d本方治黃病腹脹滿，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。張仲景治療黃疽的方子很多，又該如何區(qū)別使用呢?《王孟英醫(yī)學(xué)全書》載鄒潤(rùn)安言，梔子大黃湯、茵陳蒿湯、大黃硝石湯、梔子柏皮湯證，皆標(biāo)見于陽(yáng)明。陽(yáng)明者，有在經(jīng)在腑之分，發(fā)熱汗出懊儂，皆經(jīng)證也；腹?jié)M小便不利，皆腑證也。梔子大黃湯證，經(jīng)多而腑少；茵陳蒿湯證，有腑而無經(jīng)；梔子柏皮湯證，有經(jīng)而無腑；大黃硝石湯證，經(jīng)少而腑多。《醫(yī)門法律》載，按黃疸宜下之證頗多，如酒疸腹?jié)M鼻煤，脈沉弦者，宜先下之。如病疽以火劫其汗，兩熱合蒸其濕．一身盡發(fā)熱，面黃肚熱，熱在里，當(dāng)下之。前一方大黃硝石湯，治疸病邪熱內(nèi)結(jié)，并膀胱俱結(jié)之重劑；中一方梔子大黃湯治酒熱內(nèi)結(jié)，且病肌表俱受熱結(jié)之下劑；末一方茵陳蒿湯治谷疸郁熱在里，似表實(shí)非表熱之下劑。學(xué)者比而參之，其用下之權(quán)宜，始得了然于胸中也。日本漢醫(yī)片倉(cāng)元周曾言：凡查疽證之輕重，以指重按病者之胸肋骨間，放指后黃散跡白，而忽黃者，輕證也，易治；按重，黃不少散者，重證也，當(dāng)與大黃硝石湯。

       本方治療黃疽多加茵陳蒿，即與茵陳蒿湯合用。如馬驥治黃疸病人趙某，男，五十余歲。前日突發(fā)寒熱，口苦煩嘔，肋脅妨脹，大便已三日未行，溲短且赤，白睛赤濁，唇焦舌干，苔黃厚膩，捫其胸腹，膚熱有汗，脅滿腹實(shí)而拒按。脈沉弦滑利而微數(shù)。診為感于實(shí)邪，且夾里實(shí)，肝膽火郁，外則發(fā)為寒熱，內(nèi)則橫逆犯胃。治宜清熱瀉實(shí)，和解少陽(yáng)，擬大柴胡加芒硝湯。服兩劑，便通脅舒，嘔惡及寒熱頓瘥，乃輟診。過數(shù)口，趙再來，其面目及周身盡黃若金橘，脅腹?jié)M痛甚，心煩懊儂，莫可名狀。循其脈，沉實(shí)且滑。腹則滿實(shí)，不可重按。此前癥復(fù)作，里熱成實(shí)，膽熱氣泄，致身發(fā)黃。治則當(dāng)取清熱瀉實(shí)，兼以化濕除黃之法，乃酌大黃硝石湯方，重加茵陳蒿，著服兩劑。初服，大便通。再服，胸腹脹滿減，可進(jìn)食矣。惟身黃依然，如涂柏汁，更與茵陳梔子柏皮湯，增入紫草、白鮮皮、連翹、郁金，服五七劑，身黃悉退，證全解矣。囑節(jié)食素餐，將息之，歷半月，始安然返鄉(xiāng)焉（《仲景學(xué)刊第三輯》）。片倉(cāng)鶴陵治療某男，患黃疸，更數(shù)醫(yī)，累月不見效，發(fā)黃益甚，周身如橘子色，無光澤，帶黯黑，眼黃如金色，小便短少，色如黃柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治。以指按胸脅上，黃氣不散，此為疸證之極重者，仍用茵陳蒿湯合大黃硝石湯，作大劑，日服三四劑。30日許，黃色始散，小便清利而痊愈（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。李哲夫治療一急性黃疸性肝炎。郭某，男，48歲。初起發(fā)熱，惡寒，頭眩惡心，繼而但熱不寒，惟頭汗出，心下煩悶，口干渴欲飲，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便四日未結(jié)，一身面目盡黃，光亮有澤，小便短少，如梔子汁，脈滑數(shù)有力。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶480單位，黃疸指數(shù)52個(gè)，硫酸鋅濁度22單位。脈證合參，系熱瘀于內(nèi)，濕熱熏蒸，熱盛于濕之“陽(yáng)黃”。遂投大黃硝石湯合茵陳蒿湯加味。處方：梔子，大黃，黃柏，茵陳蒿，芒硝，茯苓，扁豆。五劑后，大便通利，小便轉(zhuǎn)淡黃，腹部微脹，其他癥情亦有好轉(zhuǎn)。肝功能化驗(yàn)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶185單位，黃疸指數(shù)7單位，硫酸鋅濁度15單位。上方微增損，續(xù)服17劑。三診，諸癥已愈。以梔子柏皮湯合參苓白術(shù)散，清余邪而調(diào)脾胃，續(xù)服5劑善后，半月后已上班工作（湖北中醫(yī)雜志，1981；6：27）。

       “硝石”，本經(jīng)謂：“一名芒硝”。本方硝黃相伍，藥力較峻，非肝膽濕熱實(shí)證勿用。而且要注意和其他幾個(gè)黃疸方的鑒別，其中較易和本方混淆者是茵陳蒿湯和梔子大黃湯。因這三個(gè)方子都是主治濕熱成疸的方劑，且都有梔子、大黃。但梔子大黃湯屬食熱瘀結(jié)中焦，上干心中，氣擾胸膈，熱邪較重，而濕邪略輕，病位主要在心中、心下，常以心下痞滿，心中懊儂、熱痛不能食、氣上欲吐為表現(xiàn)；茵陳蒿湯證屬濕熱兩盛，邪結(jié)脾胃，波及肝膽、三焦，以煩熱汗出，腹?jié)M便秘，小便不利，渴引水漿，心胸不安，寒熱不食，食即頭眩為主癥；木方則屬邪熱充斥三焦肝膽、胃腸，瘀熱內(nèi)結(jié)，熱盛里實(shí)，病勢(shì)急重，癥以面赤自汗出，身熱、懊，濃、便結(jié)、腹痛、溲黃等為主。盡管如此，這二個(gè)方劑的鑒別還是很難的，需要在臨床當(dāng)中據(jù)證取舍或合方使用。

       本方所主當(dāng)是黃疽重證，除原書記載的條文外，當(dāng)以黃疸色澤鮮明、腹脹滿或痛、便秘、溲赤、呼吸窘迫，坐臥不安、時(shí)有譫語口燥或血淋尿痛等證為使用目標(biāo)。其中表和汗出、小便不利二證尤為重要，這是濕熱膠結(jié)、里熱熏蒸的重要指征。如此重證，筆者常常據(jù)證合用大柴胡湯、茵陳蒿湯、導(dǎo)赤散等方，以提高療效，縮短病程。往往取效多在一月左右。所以對(duì)于此種重疾，醫(yī)患雙方都要有耐心和信心，堅(jiān)持治療，并忌魚蝦發(fā)物和辛辣酒醋等物。而且要提前跟患者講明，以免中途功潰。

       [原文點(diǎn)睛]

       黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。（《金匱要略》第十五篇第十九條）

       大黃、黃柏、硝石各四兩、梔子十五枚。

       上四味，以水六升，煮取二升，去滓，入硝石，更煮取一升，頓服。

       [注論精選]

       沈自南：此邪居里實(shí)，通俗之方也。黃疽腹?jié)M，小便不利而赤，濕熱壅逆中州極矣，但自汗乃表氣開通一面，為表和里實(shí)。然里實(shí)必當(dāng)下奪。故用大黃、硝石，善攻濕熱瘀凝氣血之結(jié)；黃柏苦寒，以清下焦?jié)駸?；梔子輕浮，能使上焦屈曲之火下行，為助也（《沈注金匱要略》）。

       尤在涇：腹?jié)M，小便不利而赤，為里實(shí)。 白汗出為表和。大黃、硝石亦下熱去濕之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也（《金匱要略心典》）。

       李克光等：黃疸腹?jié)M，為熱邪傳里，里熱成實(shí)；小便不利而赤，是濕郁化熱，膀胱氣化不利；自汗出，是表邪已解，里熱熏蒸的現(xiàn)象，所以說，此為表和里實(shí)。因?yàn)楸砗蜔o病，里熱已成實(shí)證，故治療當(dāng)用攻下法，通腑泄熱用大黃硝石湯。方中以梔子，黃柏清里泄熱，大黃、硝石攻下瘀熱。合用具有清熱通便，利濕除黃的作用。但本方藥力清泄較猛，在運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意辨證，必須是腹部和脅下脹滿或疼痛拒按，大便秘結(jié)，小便不利，脈象滑數(shù)有力者，町用本方（《金匱要略講義》）。

066、桂枝茯苓丸

       [組成用法]

       桂枝6～10g、茯苓10～15g、丹皮6～10g、芍藥10～15g、桃仁6～10g。

       將五味藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，每服3～6g，每日兩次，飯前溫開水送下?；蜃鳒珓鍍纱?，溫服。

       [方證]

       1．下腹痛、按壓則痛甚，有包塊。

       2．頭痛昏暈、睡眠不良、煩躁、動(dòng)悸。

       3．面紅或紫紅，舌質(zhì)暗，或有紫點(diǎn)，脈澀。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以腹部包塊和子宮不規(guī)則出血為特征的子宮肌瘤是本方的經(jīng)典主治，其他婦產(chǎn)科疾病如異位妊娠、卵巢囊腫、葡萄胎、慢性附件炎、痛經(jīng)、胎盤殘留、慢性盆腔炎、輸卵管粘連不通、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、胎死腹中、月經(jīng)不調(diào)、婦女更年期綜合征、功能失調(diào)性子宮出血、習(xí)慣性流產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、子宮位置異常、產(chǎn)后尿潴留、放置節(jié)育環(huán)后的腹痛等也常有應(yīng)用本方的場(chǎng)合。

       2．一些包塊性結(jié)節(jié)性疾病如多發(fā)性息肉，乳房腫塊、前列腺增生癥、男子輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大、麥粒腫、痤瘡、聲帶息肉、皮膚變應(yīng)性結(jié)節(jié)性血管炎、痔瘡等也可應(yīng)用本方。

       3．下肢栓塞性靜脈炎、冠心病、高血脂、慢性心功能不全、盆腔瘀血綜合征等以瘀血征明顯時(shí)可用本方。

       4．其他還用于精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、癲癇、頑固性失眠、健忘、雀斑、虹膜炎、眼底出血、中心性視網(wǎng)膜炎、結(jié)膜炎、嗜食、慢性胃炎、腹膜炎、原發(fā)性肝癌、闌尾炎、脫肛、睪丸炎、子宮直腸窩積液，腎病綜合征、尿潴留，青春期肥胖、貧血、下肢潰瘍等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       本方在婦科病中應(yīng)用非常廣泛，如《婦人良方》將本方稱為奪命丹，治婦人小產(chǎn)，下血過多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黃黑，或胎上搶心，則悶厥欲死，冷汗白出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥，傷胎動(dòng)氣，下血不止。若胎未損，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸為彈子大，每服一丸，細(xì)嚼淡鹽湯送下。速進(jìn)兩丸，至胎腐爛腹中，危甚者，定可去除?！稘?jì)陰綱目》將本方改丸為湯稱為“催生湯”，用于下胎。《類聚方廣義》載本方治經(jīng)水不調(diào)，時(shí)時(shí)頭痛，腹中拘攣；或手足麻痹者；或每至經(jīng)期，頭重眩暈，腹中、腰腳疼痛者。又治經(jīng)閉上沖頭痛，眼中生翳，赤脈縱橫，疼痛羞明，腹中拘攣者。又云：孕婦顛仆，子死腹中，下血不止，少腹攣痛者，用之胎即下，又用于腸風(fēng)下血皆效。以上諸證，加大黃煎服為佳。大塚敬節(jié)治一25歲處女，每月因月經(jīng)而煩惱。婦科認(rèn)為由于子宮后傾，與卵巢有粘連，需要手術(shù)治療。腹診，右下腹有牽引性壓痛，血色不佳，故與當(dāng)歸芍藥散。服藥兩個(gè)月病情無變化。于是更方用桂枝茯苓丸，當(dāng)月行經(jīng)不痛，1年后結(jié)婚（《漢方診療三十年》）。張法運(yùn)治一女，經(jīng)停三月余，食少納差，體倦泛嘔，自以為受孕。半月前忽見陰道下血，腹中墜痛，前醫(yī)按胎動(dòng)下血論治，迭進(jìn)益氣安胎、養(yǎng)血止血之劑十余付，罔效，前來就診。證見少腹脹滿，拒按刺痛，下墜，夜間臍周時(shí)有跳動(dòng)，下血晦暗，滴瀝不斷，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脈沉而澀。據(jù)脈參證，此為癥積為患，非胎也。病家不以為然。余曰：是胎何能三月始動(dòng)，下血半月何胎能存，數(shù)進(jìn)止血安胎之劑因何不效?病家默然，即以桂枝茯苓丸合下瘀血湯之復(fù)方祛瘀消癥，推陳致新。藥進(jìn)一劑，陰道下血量多，進(jìn)兩劑腹中墜痛，難以忍受，遂下一扁圓形紫暗血塊，形似爛肉，外附彈子大白色水泡，連接—起，猶如一串串葡徇覆蓋其上，腹痛頓減。此乃葡茍?zhí)ヒ?。囑原方再進(jìn)一劑，藥后又下此物一塊，前后約重1．5千克，兼雜墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐漸停止。病人現(xiàn)面色蒼白，汗出乏力，如同產(chǎn)后。調(diào)理一句而愈。 一年后生一男嬰（河南中醫(yī)，1989；5：20～21）。

       本方可作為祛瘀血?jiǎng)┑拇矸絹砜创?，除了婦科以外，本方還用于其他領(lǐng)域。如矢數(shù)道明用本方治一婦女，主訴去年11月視力障礙，一般認(rèn)為白內(nèi)障及中心性視網(wǎng)膜炎。歷訪各醫(yī)院眼科及眼科名醫(yī)，均宣告失明不治之癥。頭痛、肩酸痛顯著，月經(jīng)期更為劇烈。反復(fù)數(shù)次人工：流產(chǎn)，腹部臍旁有顯著瘀血癥狀。服桂枝茯苓丸料十日，肩酸痛、頭痛及頭頸酸均消失。二十日視力恢復(fù)，一個(gè)月后能夠捫‘乒乓球。此后，繼服二個(gè)月后，可以讀報(bào)。四個(gè)月后視力恢復(fù)至0．9。經(jīng)治醫(yī)師甚為驚奇，大家確認(rèn)系中醫(yī)之效果（日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)志，12卷2號(hào)）。王占璽治郭某，男，49歲，工人。1981年7月24日初診。右下肢浮腫困痛二個(gè)月，少服墜脹感，有時(shí)排尿不暢，勞累后增劇，經(jīng)治療2月余，諸癥不減轉(zhuǎn)診就醫(yī)。觀舌苔薄膩而質(zhì)暗，右下腿可凹性水腫（十十），胭窩靜脈明顯曲張。此瘀血兼水腫、為水血同病，擬二者同治，以活血化瘀為主佐以健脾利濕，取《金匱》當(dāng)歸芍藥散法，而易用桂枝茯苓丸合五皮飲加減：桂枝10g、茯苓10g、丹皮10g、生桃仁10g、白芍15g、冬瓜皮30g、桑白皮15g、橘皮15g、五加皮10g、車前子10g（包煎）。1981年8月4日，上方服8劑后右下肢浮腫消失，腘窩靜脈曲張減輕，囑將原方再服4劑為之善后（《張仲景藥法研究》）。本方是—‘張活血化瘀的方劑，常用于因下腹部瘀血而形成的包塊和痛癥，通過活血化瘀、去瘀生新、散解凝滯以治諸證，是婦科疾病常用方。研究表明本方有調(diào)節(jié)性腺功能、消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、改變血液流變學(xué)的作用。但不限于婦女，只要具備以上方證和腹證，男女老幼用之皆有效。誠(chéng)如胡希恕先生所言：“本方不僅能治婦人癱病下血，且無論男女因瘀血而下血或其他血證，不宜桃核承氣湯的攻下者，大多宜本方”?？蓪⒈痉阶C視為桃核承氣湯證之緩者。

       臨床應(yīng)用本方時(shí)要注重望診和腹診兩個(gè)方面。就望診而言，患者多面色暗滯、或伴有黃褐斑，眼圈發(fā)黑，下眼瞼多有充血，肌膚多甲錯(cuò)；唇色暗紅、舌質(zhì)暗紫等。腹診發(fā)現(xiàn)腹直肌緊張、拘攣，有抵抗感。同時(shí)患者有疼痛感或不適感?；蛐心苡|及到包塊存在，此包塊一般較軟，有的可滑動(dòng)，按之疼痛明顯。矢數(shù)道明認(rèn)為此湯多用于婦女，但男人亦常用。其體質(zhì)比較強(qiáng)壯，所渭實(shí)證顏面多紅者，腹部大體充實(shí)。臍兩側(cè)尤以左側(cè)下腹更為充實(shí)，觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。與桃核承氣湯比較，本方證為靜止?fàn)顟B(tài)，且患處較固定，脈多沉遲而緊。主訴頭昏眼花、頭痛、肩酸痛、眩暈、足冷。亦有下腹緊張?zhí)弁?。就體質(zhì)而言，其人營(yíng)養(yǎng)狀況多比較好，不是那種弱不禁風(fēng)的人。

       臨床使用時(shí)多將本方做湯劑，與仲景“煉蜜為丸”的劑型不同。有人以為兩者的臨床療效具有顯著差異，日本學(xué)者為此專門進(jìn)行了丸劑和湯劑的藥效對(duì)比研究。結(jié)果表明丸劑比湯劑有效成分高。這是丸劑臨床效果優(yōu)于湯劑的物質(zhì)基礎(chǔ)。我們?cè)谂R床使用時(shí)要考慮到這一差別，在不需加減的情況下，盡量采用丸劑飯前服用，或用其他湯劑配合丸劑使用。如治療妊娠有癥痼者，應(yīng)遵原典丸藥之服法；如用于瘀血引起的各種病癥，可改為湯劑，桂枝茯苓丸的加味藥為大黃、柴胡、牛膝、白術(shù)、當(dāng)歸等。趙明銳常將本方與當(dāng)歸芍藥散合用，使治療范圍更為廣泛（《經(jīng)方發(fā)揮》）。應(yīng)用本方中病即止，不可過服。

       [原文點(diǎn)睛]

       婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月蝦也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匱要略》第二十篇第二條）

       桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍藥，桃仁（去皮尖，熬）各等分。

       上五味，末之，煉蜜和九，如兔屎大，每日食前服一九。不知，加至三丸。

       [注論精選）

       尤在涇：癥，舊血所積，為宿病也。癥痼害者，宿病之氣，害其胎氣也。于法妊娠六月，其胎當(dāng)動(dòng)，今未三月，胎不當(dāng)動(dòng)而忽動(dòng)者，特以癥痼害之之故。是六月動(dòng)者胎之常，三月動(dòng)者胎之變也。夫癥病之人，其經(jīng)月當(dāng)不利，經(jīng)不利，則不能受胎。茲前三月經(jīng)水適利，胞宮凈而胎可結(jié)矣。胎結(jié)故經(jīng)斷不復(fù)下，乃末三月而蝦血乃下，亦以癮痼害之之故。是血留養(yǎng)胎者其常，血下不止者其變也。要之，其癥不去，則血必不守，血不守，則胎終不安，故曰當(dāng)下其癥。桂枝茯苓丸，下癥之力．頗輕且緩，蓋恐峻厲之藥，將并傷其胎氣也（《眾匱要略心典》）。

       吳謙等：經(jīng)斷有孕，名曰妊娠。妊娠下血，則為漏下。婦人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎動(dòng)不安者，此為癥痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎動(dòng)不安者，此亦癥痼害之也；然有血蝦成塊者，以前三月經(jīng)雖斷，血未盛，胎尚弱，未可下其癥痼也。后三月血成蝦，胎已強(qiáng)，故主之桂枝茯苓丸，當(dāng)下其癥痼也。此示人妊娠有病當(dāng)攻病之義也。此條文義不純，其中必有闕文，姑存其理可也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       徐忠可：藥用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍藥，一陰一陽(yáng)，茯苓、丹皮，一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血消癥癖，而不嫌傷胎血者，所謂有 ，病則病當(dāng)之也?；及Y之初必因寒，桂能化氣而消其奉寒；癥之成必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣，丹清血熱，芍藥斂肝血而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳（《金匱要略論注》）。

067、桃核承氣湯

       [組成用法]

       桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黃10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。

       將除芒硝以外的四味藥水煎兩次取汁，混勻后分兩份，每日服兩次，服時(shí)將一半量芒硝放入藥汁內(nèi)，放火上稍沸騰，溶化后空腹服用，以瀉下為度。

       [方證]

       1．大黃證。

       2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。

       3．出血紫黑，易凝固結(jié)塊。

       4．精神亢奮不安，如狂。

       5．面紅、唇暗紅、舌質(zhì)暗紅或紫，舌面干燥，脈沉澀。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．根據(jù)“其人如狂”而用于精神興奮性疾病，如精神分裂癥、反應(yīng)性精神病、癔病、癲癇、更年期綜合征等；外傷性頭痛、腦挫傷、腦震蕩后遺癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的劇烈頭痛、頑固性偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等頭痛難忍時(shí)也可表現(xiàn)為“如狂”之狀。

       2．根據(jù)“少腹急結(jié)”而用于盆腔及前后二陰部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如婦產(chǎn)科的急性盆腔炎、子宮肌瘤、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不止、胎盤殘留、輸卵管結(jié)扎術(shù)后綜合征、痛經(jīng)、閉經(jīng)；以及膀胱炎、外傷性血尿、前列腺增生繼發(fā)感染造成的癃閉、淋病性尿道狹窄之尿潴留、流行性出血熱的少尿期、輸尿管結(jié)石的小腹絞痛、陰道血腫、直腸潰瘍、產(chǎn)后會(huì)陰疼痛等。

       3．頭面部炎性充血性疾病，如急性結(jié)膜炎（爆發(fā)火眼）、麥粒腫、瞼緣炎（目眥腫痛）、翼狀胬肉（胬肉攀睛）、面部痤瘡、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙齦出血、齲齒疼痛等，以及皮膚科的蕁麻疹、脂溢性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、丹毒、猩紅熱、過敏性紫癜、濕疹的潰爛流水等也常出現(xiàn)本方證。

       4．心腦血管疾病如多發(fā)性腦梗塞、腦溢血、腦膜炎、動(dòng)脈硬化、高血壓病、心肌梗死等也有使用本方的機(jī)會(huì)。

       5．一些急腹癥也用到本方，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻、急性壞死性腸炎、胰腺炎、異位妊娠。

       6．其他還用于肺結(jié)核大咯血、代償性咯血、哮喘、月經(jīng)期鼻衄、糖尿病、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能衰竭、肝昏迷、化膿性乳腺炎、爆發(fā)性痢疾、蟯蟲病、骨傷科疾病合并腸麻痹者、特發(fā)性血尿、骨質(zhì)增生癥、庫(kù)欣綜合征等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       桃核承氣湯的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，幾乎涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。如婦科方面的月經(jīng)異常?！度彘T事親》載婦人月事沉滯，數(shù)月不行，肌肉不減?！秲?nèi)經(jīng)》曰：此名為瘕為沉也。沉者，月事沉滯不行也，急宜服桃核承氣湯加當(dāng)歸，作大劑料服，不過三服立愈。后服四物湯補(bǔ)之。曹穎甫用本方去芒硝加牛膝、當(dāng)歸、白芍、枳實(shí)治療月經(jīng)六七月不來，鼻衄時(shí)作，腹中有塊卻不拒按，闕上痛，周身骨節(jié)烘熱而咳。服藥半日，骨節(jié)烘熱已減，咳嗽亦除，癮塊已能移動(dòng)（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。吳涵秋治一婦人，經(jīng)來兩天，感受寒邪，月水復(fù)斷，發(fā)熱、腹痛、浮腫、少尿、神識(shí)模糊。吳氏診斷為邪結(jié)膀胱，氣血凝滯。方用生川軍、玄明粉、桂枝、桃仁、歸尾、白芍、炙甘草。僅服兩劑病減，繼服3劑病愈（施杞主編，《海歷代名醫(yī)方技》，學(xué)林出版社，1994，659）。

       胡希恕則用本方與大柴胡湯合方治療哮喘、心絞痛等（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》）。劉渡舟治杜某，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安。伴見少腹疼痛，月經(jīng)愆期不至。舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機(jī)逆行，血瘀神亂。以本方加味治療，2劑藥后經(jīng)水下行，少腹痛止，精神隨之而安（《經(jīng)方臨證指南》，1993，45）。牟允方治74歲男性，患淋病性尿道狹窄之尿潴留，按其少腹硬滿拒按，小便癃閉，大便十余日未行，身熱38°C，弛張不退。用本方加滑石、木通、車前，一劑即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一劑，二便俱暢（浙江中醫(yī)，1963，7：13）。

       徐光華受陸淵雷《傷寒論今釋》中用桃仁承氣湯治齲齒的啟發(fā)，以本方治療45歲男子，患牙痛有旬．服清胃補(bǔ)腎藥不應(yīng)，投麻鎮(zhèn)止痛藥罔效。診之右下6、7、8齒均有齲洞，不紅不腫。舌有瘀斑，苔微膩，脈來弦澀，大便秘結(jié)。與本方3劑始覺輕快，連用12劑痛愈，未復(fù)發(fā)（陜西中醫(yī)，1989；8：365）。

       矢數(shù)道明治療35歲婦女，全身發(fā)生濕疹，污穢，分泌結(jié)痂，瘙癢難忍，夜間尤甚，須熱水沐浴方能忍受。伴月經(jīng)不調(diào)，自覺上沖頭痛。顏面潮紅，脈有力，臍旁有抵抗壓痛，特別在左下腹有索狀物，觸之疼痛。服用本方后大便數(shù)行，癢減其半。繼續(xù)服用一個(gè)月，疹退癢除（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》）。

       熊曼琪等以桃核承氣湯加味治療2型糖尿病及并發(fā)癥，進(jìn)行了深入的研究。認(rèn)為“瘀熱互結(jié)在里”是2型糖尿病的特點(diǎn)之一，據(jù)此用桃核承氣湯加味治療2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用瀉熱逐瘀法，方用大黃10～15g（后人）、芒硝10g（分沖）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄參15g、甘草3g。便秘及“三多”癥狀解除后，及時(shí)減輕硝黃劑量，同時(shí)應(yīng)佐以養(yǎng)陰清熱之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制較好者，其“三多”癥狀不明顯，但神疲乏力癥突出，多有四肢麻木，舌質(zhì)淡黯，其大便困難多為氣陰兩虛所致，方用加味桃核承氣湯，黃芪30g、生地24g、玄參15g、麥冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黃6～10g、芒硝3～6g（后沖）、甘草3g。通過加味桃核承氣湯治療本病，取得顯著療效（新中醫(yī)，1988）。

       本方證多表現(xiàn)為半身的瘀血。為什么會(huì)出現(xiàn)下半身瘀血呢?其—是盆腔所處的位置低下，容易有血液的瘀積停留；其二是婦人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流產(chǎn)等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的壓迫影響血液回流。人體是有機(jī)的整體，下部的瘀血使得整個(gè)血液循環(huán)受到影響，血流分布失去平衡，從而出現(xiàn)下半身的反別性充血，表現(xiàn)為面部紅赤烘熱、上竅出血、頭痛、肩凝等血液上沖癥狀。那么，對(duì)于這張神通廣大的好方子我們又該如何把握使用關(guān)鍵呢?“其人如狂”和“少腹急結(jié)”便是認(rèn)證的眼目所在!“其人如狂”是全身證，“少腹急結(jié)”是局部證。觀仲景方證大多都像這樣包括全身證和局部證兩個(gè)方面。本方的全身證體現(xiàn)在精神狀態(tài)，局部證體現(xiàn)在腹證。少腹部有瘀血停留并與熱邪聚而為患，是本方證的病根所在，而“急結(jié)”則是外在的表現(xiàn)。“如狂”容易理解，“少腹急結(jié)”其具體腹證是患者自覺少腹?fàn)恳弁?，手不可碰觸，他覺腹診可見按之有抵觸感及明顯壓痛?！凹薄笔羌逼龋敖Y(jié)”當(dāng)含有結(jié)節(jié)及包塊之意。日本漢方家們對(duì)本方的腹證有深人研究，他們認(rèn)為“少腹急結(jié)”是左下腹部劇烈壓痛，按壓時(shí)患者因劇痛而屈曲左下肢，有時(shí)按壓時(shí)可以觸及深部有壓痛及索狀柔軟抵抗物，有的患者左腹股溝處也有顯著壓痛（國(guó)外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊(cè)，1981，6：19）。顯然，他們把“急”理解為疼痛拒按，把“結(jié)”理解為索狀抵抗物，把疾病的反應(yīng)部位定在左下腹。對(duì)于“少腹”的定位，可以認(rèn)為是從臍旁天樞穴向下到腹股溝的范圍。也有人認(rèn)為“少腹”當(dāng)為“小腹”的傳抄之誤，“熱結(jié)膀胱”故當(dāng)在小腹。仲景只有一家，但傷寒卻有百家。每個(gè)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的角度、深度、廣度也有明顯的差異，由此所發(fā)揮的觀點(diǎn)自然也就不同了。其實(shí)，在中醫(yī)界這種一源多岐現(xiàn)象是很常見的，正所謂“十分學(xué)七要發(fā)三，各有靈秀各自探”。倘若只知道守著一個(gè)圈兒，學(xué)術(shù)又如何談得上發(fā)展呢?就本方證而論，腹證是特異性指征，實(shí)用意義無疑是首屈一指的。相比之下舌脈的價(jià)值就小得多了。

       本方與桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血證候、但本方有明顯的精神癥狀，表現(xiàn)小躁、狂、煩的外在征象，是瘀血初聚結(jié)；桂枝茯苓丸證偏向于—種安靜的狀態(tài)，瘀血瘀積已久，形成有限范圍的癥塊。龍野一雄曾把桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸在腹證進(jìn)行了詳細(xì)區(qū)別。此三者在腹診上必須非常熟練才能鑒別。其要點(diǎn)如下：三者的抵抗位置皆無特征，隨處可以發(fā)現(xiàn)一至數(shù)處。而抵當(dāng)湯證的抵抗在深部，且略有硬感，無腹動(dòng)。桂枝茯苓丸證的抵抗亦在深部有硬感，境界多相當(dāng)明顯，亦有成為硬結(jié)者，多能證明髂總動(dòng)脈的緊張、壓痛，搏動(dòng)亢進(jìn)。桃核承氣湯證之抵抗略軟，境界多不明顯，雖有髂動(dòng)脈的緊張和壓痛，不一定有搏動(dòng)亢進(jìn)的現(xiàn)象，但可見少腹急結(jié)。桃核承氣湯的加味藥多為蒲黃、當(dāng)歸、牛膝、烏藥等。本方證病在下焦，故其服法仲景條文提出“先食溫服”，以使藥力直達(dá)病所，迅速發(fā)揮逐瘀下行之力。臨床使用時(shí)多囑咐病人在飯前1小時(shí)空腹服藥，應(yīng)注意。

       [原文點(diǎn)睛]

       太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）

       桃仁五十個(gè)（去皮尖）、大黃四兩、桂枝；兩（去皮）、甘草二兩（炙）、芒硝二兩。

       上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。

       [注論精選]

       尤在涇：此即調(diào)胃承氣湯加桃仁：、桂枝，為破血逐瘀之劑。緣此證熱與血結(jié)，故以大黃之苦寒，蕩實(shí)除熱為君；芒硝之咸寒，人血軟堅(jiān)為臣；桂枝之辛溫、桃仁之辛潤(rùn)，擅逐血散邪之長(zhǎng)為使；甘草之甘，緩諸藥之勢(shì)，俾去邪而不傷正為佐也（《傷寒貫珠集》）。

       尾臺(tái)榕堂：治痢疾身熱腹中拘急，口干唇燥，舌色殷紅，便膿血者；淋家，少腹急結(jié)，痛連腰腿，莖中疼痛，小便淚滴不通者，非利水劑所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃閉，少腹急結(jié)而痛者；打撲疼痛，不能轉(zhuǎn)利；二便閉澀者亦良（《類聚方廣義》）。

       呂震名：主用桃仁以利瘀，承氣以逐實(shí)，使血分之結(jié)熱，亟以下奪，與三承氣之攻陽(yáng)明胃實(shí)者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太陽(yáng)隨經(jīng)之熱?！伺c五苓散同為太陽(yáng)府病立治法，膀胱為太陽(yáng)之府，熱傷膀胱氣分則蓄溺，當(dāng)導(dǎo)其熱從小便而解；熱傷膀胱血分則蓄血，當(dāng)導(dǎo)其熱從大便而解（《傷寒尋源》）。

       成無己：太陽(yáng)，膀胱經(jīng)也。太陽(yáng)經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)人腑，為熱結(jié)膀胱。其人如狂者，為未至于狂，但不寧爾。經(jīng)曰：其人如狂者，以熱在下焦。太陽(yáng)多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為畜，為熱迫之，則血自下，血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。《內(nèi)經(jīng)》從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，后調(diào)其內(nèi)，此之謂也（《注解傷寒論》）。

       喻嘉言：邪熱搏血，結(jié)于膀胱。膀胱者，太陽(yáng)寒水之經(jīng)也。水得熱邪，必沸騰而上侮心火，故其人如狂。見心雖未狂，有似乎狂也。血自下者，邪熱不留，故愈。若少腹急結(jié)，則膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增人承氣，以達(dá)血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留戀不下耳。桃仁承氣湯中用桂枝解外，與大柴胡湯中用柴胡解外相仿，益見太陽(yáng)隨經(jīng)之熱，非桂枝不解耳（《尚論篇》）。

       柯韻伯：治太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，小腹急結(jié)，其人如狂。此蓄血也，如表癥已罷者，用此攻之。夫人身之經(jīng)營(yíng)于內(nèi)外者，氣血耳。太陽(yáng)主氣所生病，陽(yáng)明主血所生病。邪之傷人也，先傷氣分，繼傷血分，氣血交并，其人如狂。是以太陽(yáng)陽(yáng)明并病所云氣留而不行者，氣先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，乃太陽(yáng)隨經(jīng)之陽(yáng)熱瘀于里，致氣留不行，是氣先病也。氣者血之用，氣行則血濡，氣結(jié)則血蓄，氣壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外鄰沖脈，內(nèi)鄰于肝。陽(yáng)氣結(jié)而不化，則陰血蓄而不行，故少腹急結(jié)；氣血交并，則魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，氣留不行，故君大黃之走而不守者，以行其逆氣，甘草之甘平者，以調(diào)和其正氣，血結(jié)而不行，故用芒硝之咸以軟之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。氣行血濡，則小腹自舒，神氣自安矣。此又承氣之變劑也。此方治女子月事不調(diào)，先期作痛，與經(jīng)閉不行者最佳（《傷寒來蘇集》）。

068、抵當(dāng)湯

       [組成用法]

       大黃10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻蟲6～12g。

       四味藥水煎后，溫服，以瀉下為度。

       [方證]

       1．精神異常，狂躁不安。

       2．下腹部急滿硬痛，按之腹中有硬塊。

       3．大便秘結(jié)或下黑便，或身有黃疸，月經(jīng)不調(diào)。

       4．舌質(zhì)紫絳，脈沉結(jié)或沉澀。

       [現(xiàn)代應(yīng)用）

       1．以神志失常為特征的疾病如精神分裂癥、腦外傷、癲癇、蓄血發(fā)狂等，2．婦科疾病如急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮肌瘤、閉經(jīng)、胎盤滯留、子宮內(nèi)膜：異位癥、產(chǎn)后栓塞性靜脈炎、月經(jīng)不調(diào)等也有使用本方的機(jī)會(huì)。

       3．其他疾?。汗谛牟⌒慕g痛、肺心病急性發(fā)作、腦血管病、黃疸型肝炎、全身浮腫、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睪丸結(jié)核、急性尿潴留、慢性結(jié)腸炎、習(xí)慣性便秘、血吸蟲病等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       本方證可以看作是桃核承氣湯證的進(jìn)一步發(fā)展。《類聚方廣義》載本方治“墜撲折傷與瘀血壅滯，心腹脹滿，二便不通者；或經(jīng)閉而少腹硬滿，或眼目赤腫，疼痛不能瞻視者；或經(jīng)水閉滯，腹底有征，腹皮見青筋者，皆宜此方”。許叔微治仇景莫子儀，病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。醫(yī)見發(fā)犴，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以鐵粉、牛黃等藥，欲止其狂躁。許診之曰：非具治也，此瘀血證。仲景云：太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，小腹硬、小便不利，為無血；小便白利，其人如狂者，血證也，可用抵當(dāng)湯。再投，而下血幾數(shù)升，狂止，得汗而解（《傷寒九十論》）。抵當(dāng)湯是破血峻劑，歷代醫(yī)家應(yīng)用之時(shí)，皆極為慎重，下面記錄—例曹穎甫先生醫(yī)案，讀之令人心折，此非大智大勇、膽識(shí)超眾者，不能為之。周一少女，住小南門，年約十八九，經(jīng)事三月未行，面色萎黃，少腹微脹，證似干血?jiǎng)诔跗?。因囑其吞服大黃廑蟲丸，每服三錢，口三次．盡月可愈。自是之后，遂不復(fù)來，意其差矣。越三月，忽一中午婦人扶一女子來請(qǐng)醫(yī)。顧視此女，面頰以下幾瘦不成人，背駝，腹脹兩手自按，呻吟不絕。余怪而問之，病已至此，何不早治?婦泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就診于先生，先生令服丸藥，今腹脹加，四肢日削，背骨突出，經(jīng)仍不行，故再求診!余聞而駭然，深悔前藥之誤，然病已奄奄，尤不能不一盡心力。第察其情狀，皮骨僅存，少腹脹硬，重按痛益甚。此瘀積內(nèi)結(jié)，不攻其瘀，病焉能除?又慮其元?dú)庖褌?，恐不勝攻，思先補(bǔ)之。然補(bǔ)能戀邪，尤為不可。于是決以抵當(dāng)湯予之。虻蟲一錢、水蛭一錢、大黃五錢、桃仁五十粒。明日母女復(fù)皆偕來，知女下黑瘀甚多，脹減痛平。唯脈虛甚，不宜再下，乃以生地、黃芪、當(dāng)歸、黨參、川芎、白芍、陳皮、茺蔚子活血行氣，導(dǎo)其瘀積。一劑之后，遂不復(fù)來。后六年，值于途，已生子，年四五歲矣（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。

       當(dāng)出現(xiàn)少腹硬痛，大便秘結(jié)，狂躁不安時(shí)，可與桃核承氣湯合方使用。編者曾治一八旬老翁，因家庭矛盾受到較強(qiáng)的精神刺激，神志逐漸出現(xiàn)恍惚，混亂，服用鎮(zhèn)靜安神類藥物后緩解。不久，頭部跌傷后精神狀態(tài)越發(fā)混亂，發(fā)展到狂躁、罵人，服鎮(zhèn)靜劑無效，癥狀加重，每晚狂叫、怒罵，時(shí)值冬日，夜晚寒氣襲人，患者卻脫光衣服，在房中走動(dòng)不停，無片刻安寧。平日孱弱的老人，此時(shí)力大，動(dòng)作敏捷，兩名成人才能勉強(qiáng)摁住他。每晚如此已近一個(gè)月，白天稍緩，夜間加重。家人無奈欲將其送精神病醫(yī)院。編者聽后覺得此證屑桃核承氣湯和抵當(dāng)湯的治療范圍，遂去診視。時(shí)值白日，見老翁在房中坐立不安，按其腹部，臍下左邊有一碗口大的堅(jiān)硬塊狀物，按之即痛劇，詢問病史得知三年前膀胱癌手術(shù)后形成腫塊，診斷是手術(shù)后傷口愈合過程中形成的贅生物?！昵霸鲭娗惺中g(shù)切除—部分，現(xiàn)又逐漸增大、變硬。問其大便情況，告之大便很困難，每次臨廁如同一場(chǎng)戰(zhàn)斗，需折騰半天才下—些干糞團(tuán)，至今又已近一周未大便?！吧俑褂矟M，拘急，其人如狂”，屬桃核承氣湯和抵當(dāng)湯證無疑，由于患者不配合，無法察其舌脈，方證明晰，舍舌脈從證。遂書抵當(dāng)湯合桃核承氣湯兩劑：大黃10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻蟲10g。后因無法買到虻蟲，只能去之。服一劑后，家人告之服完藥后不久，老人即如廁，下3塊如板栗大的“黑石頭”，落地有聲，不一會(huì)兒，大下青綠色水狀物幾次，接著又下黃褐色稀糞一次。人隨即安寧，當(dāng)晚安靜入睡。幾日后，我去探視，按具腹部已經(jīng)柔軟了許多。此例患者雖已年過八旬，但實(shí)邪已成，可攻之證已明，則決不姑息。許叔微說“論曰，老壯者，形氣也，寒熱者，病邪也。藏有熱毒，雖衰年亦可下，藏有寒邪，雖壯年亦可溫。要之，與病相當(dāng)耳。失此，是致速斃也。謹(jǐn)之”。因本方活血化瘀之力較強(qiáng)，凡易于出血或有出血傾向行當(dāng)謹(jǐn)慎使用，中病即止，不可過劑。

       在仲景方中桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血證。但所主有其輕重緩急之不同，其中抵當(dāng)湯證最重，由于蓄血最重，故少腹?jié)M而硬，神志煩而狂；抵當(dāng)丸證次之，雖蓄血已重，但尚未牢固，故少腹?jié)M而未硬，或煩而不狂；可看作病勢(shì)較緩的抵當(dāng)湯證，再次為下瘀血湯證，乃系新瘀痹著，故少腹刺痛而不脹；再次為桃核承氣湯證，血結(jié)尚屬輕淺，故少腹急結(jié)，其人如狂；以桂枝茯苓丸證為最緩，乃血積臍上，癱塊不去。本方用于瘀血時(shí)間；長(zhǎng)，在腹部深處形成硬而牢固的塊狀物，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘、狂躁不安、健忘等。婦人經(jīng)水不利下，為瘀血經(jīng)閉之重證者，須有實(shí)熱血瘀之征。方中水蛭、虻蟲應(yīng)按原典炮制。抵當(dāng)湯的加味藥多為桂枝、桃仁、牛膝等。

       [原文點(diǎn)睛]

       1．太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。（124）

       2．太陽(yáng)病，身黃、脈沉結(jié)，少腹硬、小便不利者，為無血也；小便有利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（125）

       3．陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其邑必屬者，宜抵當(dāng)湯下之。（237）

       4．病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。（257）

       5．婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。 亦治男子膀胱滿急有瘀血者。（《全匱要略》第二十二篇第十四條）

       水蛭三十個(gè)（熬）、虻蟲三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十個(gè)（去皮尖）、大黃三兩（酒浸）。上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下更服。

       [注論精選]

       尤在涇：抵當(dāng)湯中水蛭、虻蟲食血去瘀之力，倍于芒硝，而又無桂枝之甘辛，甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動(dòng)，故宜緩劑，以去未盡之邪。瘀熱在里者，其血難動(dòng)，故須峻藥以破固結(jié)之勢(shì)也（《傷寒貫珠集》）。

       秦之楨：看傷寒以手按其心下及兩脅，漸至大小腹，但有硬處，當(dāng)詢其小便利否。若小便不利者，或是氣結(jié)溺澀，非蓄血癥。若小便自利，兼有身黃目黃、如狂喜忘、漱水不得下咽等癥，即是蓄血，急以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯下之。若小腹繞臍疼痛，口渴消水，大便不通，時(shí)有矢氣，此非蓄血，乃是燥屎硬滿（《傷寒大白》）。

       成無己：太陽(yáng)，經(jīng)也。膀胱，腑也。此太陽(yáng)隨經(jīng)人腑者也。六七日邪氣傳里之時(shí)，脈微而沉，邪氣在里之脈也。表證仍在者，則邪氣猶淺，當(dāng)結(jié)于胸中，若不結(jié)于胸中，其人發(fā)狂者，熱結(jié)在膀胱也。經(jīng)曰：熱結(jié)膀胱，其人如狂。此發(fā)狂則熱又深也。少腹硬滿，小便不利者，為無血也；小便自利者，血證諦也，與抵當(dāng)湯以下畜血（《注解傷寒論》）。

       喻嘉言：太陽(yáng)經(jīng)熱結(jié)膀胱之癥，輕者如狂，重者發(fā)狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承氣湯，因勢(shì)利導(dǎo)，血去則愈；發(fā)狂者血不下，須用抵當(dāng)湯，亟下其血乃愈，詳太陽(yáng)上篇。此條陽(yáng)明喜忘之癥，本差減于如狂，乃用藥反循發(fā)狂之例者何耶?蓋太陽(yáng)多血，陽(yáng)明少血，陽(yáng)明之血一結(jié)，則較太陽(yáng)更為難動(dòng)，所以宜用抵當(dāng)湯峻攻之法耳。但太陽(yáng)云主之，則確乎不易；此云宜用，則癥有輕重不等，在于臨時(shí)酌量矣（《尚論篇》）。

       汪苓友：此乃陽(yáng)明胃腑血分實(shí)熱證。陽(yáng)明證其人喜忘者，好忘前言往事也?！稐l辨》云：志傷而好忘，心之所土謂志，心又為血之主，血為熱壅，蓄積于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎雖硬，非承氣湯證，須驗(yàn)其大便易而色黑，此為瘀血欲下之證，治宜抵當(dāng)湯以下瘀血，乃通因通用之法也?；騿枺菏杭仍朴?，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃敗血而非屎也。陽(yáng)明本多血，故雖不至于太陽(yáng)發(fā)狂之甚，亦當(dāng)以抵當(dāng)湯下之。仲景法，辨太陽(yáng)蓄血證，必驗(yàn)其小便利；辨陽(yáng)明蓄血證，必驗(yàn)其大便易，亦從其腑而言（《傷寒論辨證廣注》）。

069、下瘀血湯

       [組成用法]

       大黃6～15g、桃仁6～10g、廑蟲6～10g。

       丸劑：研末，煉蜜為丸，每服10～15g，日服一次，黃酒送服。湯劑：黃酒煎服，不能飲酒者，水煎服。每日一次。

       [方證]

       1．少腹疼痛，腹中結(jié)塊，按之有抵抗感而痛。

       2．腹脹腹?jié)M，大便干結(jié)。

       3．產(chǎn)后惡露不下或極少，少腹刺痛拒按，煩悶氣粗。

       4．舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈沉結(jié)或沉澀。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．婦產(chǎn)科疾病如痛經(jīng)、宮外孕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、盆腔炎、產(chǎn)后衄血、產(chǎn)后惡露不下、產(chǎn)后胞衣不下等。

       2．其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾腫大、坐骨神經(jīng)痛、中風(fēng)后遺癥、腦震蕩后遺癥、狂犬病，消化性潰瘍、慢性腎炎、尿血、跌打損傷、腸粘連、狂犬咬傷等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       吉益東洞說本方主治“治臍下標(biāo)痛及經(jīng)水不利者”（《方極》）。胡希恕治楊某，女性，30歲。在北京解放前夕，因久病臥床不起，家中一貧如洗，鄰人憐之，請(qǐng)義診之。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬滿而痛，大便—周末行，舌紫暗，苔黃褐、脈沉弦，知其為于血停聚少腹，治當(dāng)急下其瘀血，與下瘀血湯加麝香?！?jiǎng)?，大便瀉下黑紫糞便及黑水一大盆，繼服血府逐瘀湯加減、桂枝茯苓丸加減，一月后而色變白胖，如換一人（《經(jīng)方傳真》）。此案雖末說明月經(jīng)情況，但據(jù)其體質(zhì)可知月經(jīng)必是斷絕。姜春華教授使用本方有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為本方的適應(yīng)證以瘀血蓄積，久病入絡(luò)者為最宜。至于瘀血癥狀，不必局限于小腹有痛塊，肌膚甲錯(cuò)等。只要舌色紫絳、或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下靜脈怒張、或唇紫、或身面見紅點(diǎn)、紅紋（相當(dāng)于蜘蛛痣），或目中色藍(lán)，脈象遲緊，沉結(jié)或澀等。姜氏并用本方治療肝病SGPT不降，有瘀血征象、肝硬化、腦震蕩后遺癥、中風(fēng)后遺癥、術(shù)后瘀滯作痛、術(shù)后寒熱往來（加柴胡、丹皮）等，極大地?cái)U(kuò)展了本方的應(yīng)用范圍（遼寧中醫(yī)雜志，1986，7：1）。本方所主的腹痛，疼痛劇烈，觸之即痛，甚至不可碰觸。在臍下或周圍往往有塊狀物，即“干血著臍下”。隨著干血的排除，諸證好轉(zhuǎn)。瘀血塊的排出，可作為此方見效的客觀指標(biāo)。

       本方與抵當(dāng)湯都有大黃桃仁，主治“瘀血結(jié)于少腹，少腹硬滿而痛”。而本方用廑蟲，是逐新結(jié)之血，精神癥狀少；抵當(dāng)湯用虻蟲、水蛭，是攻久瘀之血，精神癥狀多。本方中大黃用生者，初服時(shí)可引起便溏，大便次數(shù)增多，但連續(xù)服用即轉(zhuǎn)正常，但若對(duì)大黃特別敏感者可用制大黃。下瘀血湯作為祛除體內(nèi)瘀血的基本方，可加味或合方使用，如下瘀血湯合黃連解毒湯、下瘀血湯合苓桂術(shù)甘湯、下瘀血湯合四逆湯等。本方的加味藥多為澤蘭、牛膝、芍藥、鱉甲、丹參等。本方畢竟屬攻下逐瘀之峻劑，產(chǎn)后用之，須陽(yáng)熱旺盛、瘀血盛者方可酌情運(yùn)用，不可過于孟浪。

       [原文點(diǎn)睛]

       師曰：產(chǎn)婦肢痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。（《金匱要略》第二十一篇第六條）

       大黃二兩、桃仁二十枚、席蟲；十枚（熬，去足）。

       上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一升，取八合頓服之，新血下如豚肝。

       [注論精選]

       尤在涇：腹痛服枳實(shí)芍藥而不愈者，以有瘀在臍下，著而不去，是非攻堅(jiān)破積之劑，不能除矣。大黃、桃仁、廑蟲，下血之力頗猛，用蜜丸者，緩其性不使驟發(fā)，恐傷上二焦也。酒煎頓服者，補(bǔ)下治下制以急，且去疾惟恐不盡也（《金匱要略心典》）。

       周揚(yáng)?。貉稍锬?，非潤(rùn)燥蕩滌不能去也，芍藥枳實(shí)不能治，須用大黃蕩滌之，桃仁潤(rùn)燥緩中破結(jié)，廑蟲下血，用蜜補(bǔ)不足，止痛和藥，緩大黃之急，尤為潤(rùn)也。與抵當(dāng)同類，但少緩爾（《金匱玉函經(jīng)二注》）。

       徐忠：此言產(chǎn)婦腹痛，果是脾虛氣阻，枳實(shí)芍藥散逐惡氣，斂正氣，決無不愈；有不愈則可責(zé)虛，必是有瘀血，然產(chǎn)后之血，不能瘀于上，故曰臍下，既有瘀血，即當(dāng)專攻血，不得復(fù)泥虛寒二字，掣肘其藥力，故直以大黃、桃仁、廑蟲峻攻之，謂病去則是補(bǔ)耳。惟專去瘀血，故亦主經(jīng)水不利，既曰新血，又曰如豚肝，驟結(jié)之血也（《金匱要略論注》）。

070、大黃牡丹湯

       [組成用法]

       大黃10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。

       四味藥水煎后，取汁，放入芒硝，沸騰融盡芒硝，一次服下。

       [方證]

       1．下腹腫痞疼痛，按之更甚。

       2．便秘，煩躁，身熱有汗。

       3．舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，苔黃、脈緊、滑或遲。

       [現(xiàn)代應(yīng)用]

       1．以炎性包塊為特征的盆腔感染性疾病。如急慢性闌尾炎、髂窩膿腫、附件炎、慢性增生性結(jié)腸炎、粘連性腸梗阻、急性盆腔炎等。

       2．用于其他膿瘍性疾病如皮下膿瘍、肺膿瘍、肝膿瘍、腎膿瘍等。

       3，其他如血栓性外痔、細(xì)菌性痢疾、腎盂腎炎、輸卵管阻塞、過敏性頭皮脈管炎、腦血栓、顱內(nèi)血腫、乳腺炎、結(jié)膜炎、骨髓炎、痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后諸病、腹部與下肢癰癤、急性前列腺炎、精索炎、附睪炎、前列腺增生、嘔血、痔瘡、濕疹、男子結(jié)扎后傷口感染腫脹等。

       [經(jīng)驗(yàn)參考]

       本方為治腸癰的代表方，是一張對(duì)病專方。腸癰相當(dāng)于現(xiàn)代的“急性闌尾炎”全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、汗出、面赤、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈弦緊或遲，屬于“熱毒熾盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治腸癰小腹?fàn)棵?，按之痛，小便不利，時(shí)有汗出惡寒，脈遲未成膿。此方雖主治腸癰，然而并非為專治腸癰而設(shè)，實(shí)為諸證而立，凡實(shí)證有便秘傾向者，以下半身，特別是下腹部的各種炎癥，見到符合此方證者，皆在使用范圍內(nèi)。占益東洞將本方定義為治療臍下結(jié)毒，按之即痛以及便膿血者，也就是說臍下部有凝塊或堅(jiān)塊，按之痛。而湯本求真卻發(fā)現(xiàn)上述情況比較少見，在盲腸或闌尾部以及與之相對(duì)稱的左側(cè)腹部各有一個(gè)凝塊或堅(jiān)塊，按之即痛者反而多見。因此兩種說法合并可作本方之腹證，只要有此腹證，不淪是盲腸炎還是其他疾病，都應(yīng)當(dāng)使用本方。

       推而廣之，可以認(rèn)為本方是治療盆腔乃至腹腔炎性包塊或膿腫的良方。但本方的主治又不止這些，如《類聚方廣義》載“治諸癰疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、臟毒、瘰疬、流注、陳久疥癬、結(jié)毒、瘺皰、無名惡瘡、膿血不盡，腹中凝閉或有塊，—二便不利者”。尾臺(tái)榕堂治療一婦人，經(jīng)水閉止五個(gè)月，醫(yī)師和產(chǎn)婆均以為妊娠，甚至用了孕婦帶，至十一個(gè)月仍未生產(chǎn)。經(jīng)診似妊娠但未妊娠，乃閉經(jīng)癥。據(jù)此，與大黃牡丹皮湯，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血塊，持續(xù)二十余日血方止。腹?fàn)钊绯＃钤略陆?jīng)至，于該月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎雜志》）。劉渡舟治療徐某，男，44歲。自訴因作痔瘡手術(shù)后．遺有腹痛。曾進(jìn)行灌腸治療，檢查左側(cè)降結(jié)腸處有一條索狀物，上抵于脅，脹痛不堪，不能飲食，且大便下痢膿液、爛肉樣物。每日大便五、六次，里急后重。脈弦而滑，舌苔黃膩。辨證為肝膽熱邪，迫及于腸．傷及氣血，挾有瘀滯，……投大黃牡丹湯加味。藥后瀉下臭穢糞便甚多，服至三劑而墓本痊瘳（《金匱要略詮解》劉渡舟治驗(yàn)）。

       應(yīng)用本方要注意下列情況。一、本方適合急性闌尾炎的未成膿期，處于充血水腫的病理階段而全身感染癥狀明顯者，且不可用于闌尾壞疽、闌尾周圍膿腫及闌尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者。若已化膿則下之有引起腹膜炎之危險(xiǎn)。是否成膿除了結(jié)合脈象外還可進(jìn)行B型超聲等相關(guān)檢查。二、本方和薏苡附子敗醬散都主治腸癰，但后者所主為慢性化和已化膿的類型，臨床宜注意。三、使用本方時(shí)若出現(xiàn)腹痛腹脹加重，伴有反跳痛，則提示闌尾穿孔可能，不可再用本方，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療以免誤事。若服后大便呈灰黑色泥糊樣，則為熱毒外瀉，說明病有轉(zhuǎn)機(jī)。四、大黃牡丹湯方中瓜子有冬瓜子和栝樓子兩種，都可使用。不過，也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)方中的瓜子當(dāng)為栝樓子而非冬瓜子（柴中元，孫森康，對(duì)經(jīng)方中“瓜子”的認(rèn)識(shí)，河南中醫(yī)，1983；5：18）。其加味藥多為蒲公英、野菊花、金銀花、紅藤、敗醬草等清熱解毒藥，以及川楝、枳實(shí)、厚樸、乳香、沒藥、丹參、赤芍等行氣活血藥；合方使用則與大柴胡湯合用的機(jī)會(huì)較多。

       [原文點(diǎn)睛]

       腸癰者，少腹腫痞，按之印痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。（《金匱要略》第十八篇第四條）

       大黃曰兩、牡丹一兩、桃仁五十個(gè)、瓜子半升、芒硝三合。

       上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血。

       [注論精選]

       丹波元堅(jiān)：按癰腫之病，不淪內(nèi)外諸證，初起電，乘其未潰而奪之；其既成也，扶正氣以外托。故葶藶大棗瀉肺湯，肺癰逐毒之治也，桔梗湯，肺癰排膿之治也；大黃牡丹湯，腸癰逐毒之治也，薏苡附子敗醬散，腸癰排膿之治也。蓋瘍醫(yī)之方，皆莫不自此二端變化也，亦即仲景之法則也（《金匱要略述義》）。

       吳謙等：腸癰者，其證則少腹腫硬，按之即痛，可知癰在內(nèi)電；溺時(shí)如淋，尿色自調(diào)．可知腫礙之也。時(shí)時(shí)發(fā)熱，汗出惡寒，似有表?。鴮?shí)非表病也。其脈遲緊，則陰盛血未化，其膿未成，可下之，大便當(dāng)有血也。若其脈洪數(shù)，則陽(yáng)盛血已腐，其膿已成，不可下也。下之以大黃牡丹湯，消瘀瀉熱也（《醫(yī)宗金鑒》）。

       尤在涇：腫癰，疑即腸癰之在下者，蓋前之癰在小腸，而此之癰在大腸也。大腸居小腸之下，逼處膀胱，致小腹腫痞，按之即痛如淋，而實(shí)非膀胱之害，故乃小便自調(diào)也。小腸為心之合，而氣通于血脈，大腸為肺之合，而氣通于皮毛，故彼脈數(shù)身無熱，而此時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒也。脈遲緊者，邪暴遏而榮未變。云可下者，謂可下之令其消散也。脈洪數(shù)者，毒已聚而榮氣腐。云不可下者，謂雖下之而亦不能消之也。大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當(dāng)下，無膿當(dāng)下血（《金匱要略心典》）。

       程云來：則形于外，痞則著于內(nèi)。少腹既已痞腫，則腸癰已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹為厥陰經(jīng)脈所過，厥陰脈循陰器，故按少腹而痛引陰莖，有如淋狀，而小便則自調(diào)也。靈樞經(jīng)曰：有所結(jié)氣歸之。內(nèi)既有癰，則榮衛(wèi)稽留于內(nèi)，而不衛(wèi)外，故令有發(fā)熱汗出惡寒也。脈遲緊者，則熱未聚，而肉未腐，故宜大黃牡丹湯下之，以消其腫瘍。若脈洪數(shù)，則膿已成，將成潰瘍，不可下也。大黃牡丹湯，在當(dāng)有血句下，以古人為文法所拘，故綴于條末，傷寒論中多有之。按上證癰在小腸，以小腸在上，癰近于腹，則位深，但腹皮急而按之有如腫形，故用前湯，導(dǎo)其毒從小便而出。此證癰在大腸，以大腸在下，癰隱少腹，其位淺則有痞腫之形，其跡易見，其按即痛，故用大黃牡丹湯，排其膿血從大便而下也（《金匱要略直解》）。

       高學(xué)山：可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯，當(dāng)指大承氣及桃核承氣或抵當(dāng)九而言。蓋初起癰勢(shì)未成，大承氣下之，則實(shí)去、熱消，而癰故可散，即癰成而未膿者，猶可以桃核、抵當(dāng)血內(nèi)潰而何?癰脈火熾，非熱毒外搏而何?內(nèi)潰之勢(shì)已欲外搏，服知膿已成矣。膿已成者，不特大承氣之徒下實(shí)熱不可任，凡桃核、抵當(dāng)之單下瘀血，勸；不可任，故曰不可下。猶言此不得以尋常之例下之耳，主大黃牡丹湯者……則實(shí)熱膿血俱去矣?！钍吓f注，為本方在膿未成可下之之下，誤。如果為下未膿之方，則成膿者，將死不治乎，抑別有方未傳，或傳而殘缺耶，且后不得曰有膿當(dāng)下矣（《高注金匱要略》）。