作者/婁紹昆

特約編輯/劉觀濤

I 導(dǎo)讀：婁紹昆先生是我在經(jīng)方界的朋友，也是我們經(jīng)方人的老師。他在《中醫(yī)人生》里，介紹了自己對(duì)表證的深度理解，我讀后感慨，做學(xué)問、上臨床，當(dāng)向婁老學(xué)習(xí)！

辨別表證不容易

普通感冒，應(yīng)該是中醫(yī)臨床最基本的病癥之一，診治普通感冒應(yīng)當(dāng)是每個(gè)中醫(yī)師的基本功，但說一句得罪人的大實(shí)話，可以說，現(xiàn)代中醫(yī)師中不能正確辨治普通感冒的人不少，這的確令人難以接受，但卻是不爭的事實(shí)！

傷寒論中的表證就是太陽病，仲景對(duì)它的論述極為仔細(xì)，占總篇幅的一小半。陸淵雷的解釋是，太陽病最難，所以要花大力氣去作，例如剖竹子，剛開始時(shí)非全力以赴不可，待到刀子砍進(jìn)去了，就可以輕輕用力，也能勢(shì)如破竹了。

歷代醫(yī)家也以表證的掌握與否來衡量醫(yī)者的臨床水平。

現(xiàn)代一個(gè)上海的名醫(yī)想把兒子培養(yǎng)成優(yōu)秀的中醫(yī)師，在兒子中學(xué)畢業(yè)后，就送到自己一位同行好友處學(xué)習(xí)中醫(yī)，一邊讀經(jīng)典，一邊侍診抄方。兩年后又轉(zhuǎn)到另一個(gè)同行好友學(xué)習(xí)一年，隨后送他去日本讀醫(yī)科大學(xué)。五年后，兒子畢業(yè)回國后，就讓他在父親自己的診所里抄方，手把手地教他辨證施治，一年后就讓他在父親診所里另設(shè)一室獨(dú)立處方，每逢疑難處可以隨時(shí)請(qǐng)教，但規(guī)定高熱患者與風(fēng)癆臌膈等病人一定要請(qǐng)父親會(huì)診，并由父親主治，以示對(duì)患者的負(fù)責(zé)。這樣過了兩年，兒子漸漸成熟起來了。

有一天下午，父親遠(yuǎn)地出診了，浦東來了一個(gè)高熱半月的病人，只好由他兒子來診治了，他兒子認(rèn)為是麻黃湯證，就給病人開了四味藥，立刻給病人煎好服下，并留下觀察。服藥后兩個(gè)小時(shí)，病人微微汗出，體溫稍退，由寒熱并發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)橥鶃砗疅幔僭\視舌頭，舌淡紅苔黃膩，尚有口苦、嘔惡、涎臭、胸悶等癥狀，于是另給柴芩清膽湯二劑。待他父親回來，兒子講述了以上的診治經(jīng)過，父親聽后半天不說話，好一會(huì)兒，突然喜形于色，手掌高高舉起，把桌子大拍一下，對(duì)兒子說，“你有飯吃了！”意思是說兒子能獨(dú)立行醫(yī)了。并通知家人二天后在上海大酒店宴請(qǐng)兒子的二位老師及同行好友，以祝賀兒子“有飯吃了?！碑?dāng)時(shí)他兒子有點(diǎn)兒想不通，心里想：“為什么二次拜師沒有請(qǐng)客設(shè)宴，日本留學(xué)畢業(yè)回來也沒有擺酒慶祝，現(xiàn)在我只開出了一個(gè)麻黃湯，父親反而會(huì)高興得這樣？麻黃湯不是十年前剛學(xué)醫(yī)時(shí)就了如指掌的嗎？”父親對(duì)他的心思一清二楚，就對(duì)他說：“兒子，你記住，理論上知道了不等于懂了，懂了不等于會(huì)了，只有等到你真正地掌握了方證相對(duì)，才算你入了門，入了門才有飯吃。這有飯吃，是指真正地憑自己的本領(lǐng)立身處世?！?/p>

他父親最后的幾句話是壓低聲音講的：“麻黃湯像一個(gè)中醫(yī)精靈，你熱愛中醫(yī)的時(shí)候你就會(huì)得到它的青睞與關(guān)愛，等到你對(duì)中醫(yī)失去了感情，對(duì)中醫(yī)臨床的熱情減退的時(shí)候，它就會(huì)悄悄地離開了你。孩子，父親祝愿你一輩子永遠(yuǎn)與中醫(yī)臨床相伴?！?/p>

這個(gè)故事不知道是否杜撰的，但對(duì)我的影響很大。使我時(shí)時(shí)擔(dān)心中醫(yī)的精靈會(huì)離我而去，瞑瞑之中促使我經(jīng)常翻翻《傷寒論》的有關(guān)著作，從中尋覓著這精靈的蹤息。

感冒的治療，是以《內(nèi)經(jīng)》“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，攻里不遠(yuǎn)寒”為主要原則的。 辛溫解表是晉唐以前中醫(yī)治療外感表證的主要方法。金元時(shí)代，劉河間倡導(dǎo)辛涼甘寒解表，為外感表證的診治開辟了新的門徑。其弟子張子和“傷寒宗仲景，熱病從河間”，辛熱辛涼并行不悖。時(shí)至明清，溫病學(xué)從傷寒學(xué)中分化出來，自成獨(dú)立體系，新感用辛涼，伏邪以苦寒，漸成共識(shí)。晚清以降，隨著溫病學(xué)說的普及，偏愛辛涼而畏怕辛溫的見解漸漸成為社會(huì)時(shí)尚。為了糾正時(shí)弊，傷寒學(xué)派醫(yī)家矯枉過正地否定了溫病學(xué)說，如陸九芝認(rèn)為太陽病唯有表寒證，所謂的“表熱證”其實(shí)就是陽明病。陸淵雷繼承了陸九芝的觀點(diǎn)，他在一篇《傷寒之外沒有溫?zé)帷返恼撐闹姓f：“仆自從師實(shí)習(xí)以來，遇所謂溫病者，未嘗一用銀翹桑菊，亦未嘗一遇逆?zhèn)餍陌Y，有之則銀翹桑菊之壞病耳。是知逆?zhèn)餍陌?，正是辛涼輕劑所造成，時(shí)師投辛涼輕劑時(shí)，必預(yù)言其逆?zhèn)餍陌?，既而果然，則病家以為神，醫(yī)家亦自以為神?！彪m然言之鑿鑿，但是言過其實(shí)有失偏頗。

感冒初起應(yīng)治以辛溫解表法，不僅僅屬于傷寒學(xué)說。溫病學(xué)說經(jīng)典之一的《溫病條辨》也是以辛溫解表的桂枝湯為開篇第一方的。其第四條日：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之，但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之?！睂?duì)此吳鞠通進(jìn)一步解釋道：“傷寒之惡寒，太陽屬寒水而主表，故惡風(fēng)寒。溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風(fēng)寒也?！比~天士的《臨證指南醫(yī)案》中，也有大量使用辛溫解表法的醫(yī)案。這充分說明對(duì)外感病的認(rèn)識(shí)，雖然可以有傷寒學(xué)說與溫病學(xué)說的不同角度，但是尊重臨床的客觀現(xiàn)實(shí)則是一致的。

對(duì)于感冒我們應(yīng)該有一個(gè)全面、整體的認(rèn)識(shí)。事實(shí)一再表明，無論是感受時(shí)邪中的哪一種邪氣，其初期的表現(xiàn)幾乎是一樣的，只要有惡風(fēng)寒之表證，都應(yīng)該使用辛溫解表之法治療。只有等其入里化熱之后，才可以酌情選用辛涼解表法。所以日本各派漢方家，如大冢敬節(jié)、矢數(shù)道明、清水藤太郎、藤平健、龍野一雄等都認(rèn)為葛根湯、桂枝湯是普通感冒初期的首選方，也是所有急性傳染性、急性感染性前驅(qū)期的首選方。甚至把葛根湯列為普通感冒初期的家庭用藥。

表寒證用辛溫藥一汗而解的不在少數(shù)，然而臨床上我們也常?？吹胶菇夂篌w溫不但沒有恢復(fù)正常，有的反而有上升的情況，于是有些人就錯(cuò)誤地認(rèn)為辛溫藥用錯(cuò)了，將病情的正常演變，錯(cuò)認(rèn)為是誤治 ，嚇得以后不敢使用辛溫的方藥了。

太陽病傳不傳入陽明,醫(yī)師預(yù)先無法預(yù)料,也可能因許多無法預(yù)料的因素而陷入三陰,所以醫(yī)師只能根據(jù)太陽病治療,不然的話，更加被動(dòng)。太陽病辛溫解表時(shí)，醫(yī)師預(yù)先預(yù)料到可能導(dǎo)致體溫不降反而升高進(jìn)入陽明病，病家就不會(huì)害怕，哪怕病人愚昧，對(duì)醫(yī)師預(yù)先預(yù)料的可能，還是會(huì)接受的，這不同于醫(yī)師事后的解釋。更重要的是醫(yī)師預(yù)先對(duì)此種病情的正常演變能夠胸有成竹，那就不會(huì)亂了方寸。

臨床上外感熱病太陽病階段表現(xiàn)復(fù)雜，如表寒證有用辛溫藥一汗而解的，有汗解后體溫稍有下降的，也有不但沒有恢復(fù)正常，反而有上升的，但是只要醫(yī)者接著隨證治之，就會(huì)順利治愈。

僅舉我的一個(gè)治療驗(yàn)案加以說明：

朋友之女，五周歲，外感發(fā)熱，體溫39℃，頭痛、惡寒、無汗，葛根湯證，傍晚時(shí)分服用葛根湯第一煎汁，到了第二天上午朋友又抱孩子來診，說孩子服用中藥以后，稍有汗出，但是凌晨四點(diǎn)鐘左右突然啼哭不已，面紅唇焦，口渴飲冷，煩躁無汗，體溫39。5℃，因此就不敢煎煮葛根湯的第二汁。我認(rèn)為病情從太陽傳入陽明，太陽陽明合病大青龍湯證，就處方一味生石膏七錢，叫朋友把它與葛根湯第一煎后的藥渣一起煎煮后取汁服下，隨時(shí)觀察病情變化。晚飯后，朋友來告訴我，藥后大概一個(gè)小時(shí)，孩子汗出燒退，中午吃了一碗稀飯后就跑到外面玩了。