初診：2014年7月24日。林某某，28歲。因“孕5月，發(fā)現(xiàn)總膽汁酸升高1月”就診。

第一胎孕5月余，末次月經(jīng)2014年2月18日來(lái)潮，孕3月時(shí)曾陰道少量出血1次，2~3天凈，1月余前發(fā)現(xiàn)總膽汁酸升高，曾在三醫(yī)住院，予“思美泰針”靜滴，“熊去氧膽酸片”口服治療，效療不佳。現(xiàn)無(wú)陰道出血，無(wú)腹痛，無(wú)皮膚瘙癢，納寐便均可，尿色偏黃。2014年5月31日輔助檢查：血紅蛋白96g/L，轉(zhuǎn)氨酶正常。2014.6.10檢查甘膽酸29.77umol/L（正常值＜5.8umol/L），2014年7月21日再查總膽汁酸22.5umol/L（正常值＜14umol/L）。舌淡紅，苔薄白，脈滑。

西醫(yī)診斷：中孕、妊娠高膽汁酸血癥。

治則：疏肝清膽利濕。

方藥：金錢(qián)草12g  茵陳10g  平地木12g  雞骨柴12g  炒黃芩9g  柴胡10g  炒白芍10g  枳殼6g  木香5g 郁金6g  苧麻根12g  生甘草5g，7劑。

二診：2014年7月31日。無(wú)訴不適，舌脈如上。

方藥：中藥守上方加澤瀉10g，14劑。

三診：2014年8月14日。口微苦，尿黃。復(fù)查甘膽酸：16.4umol/L，總膽汁酸：23.41umol/L。

中藥守7月24日方加炒梔子10g、檳榔5g，7劑。

四診：2014年8月21日。無(wú)訴不適。

中藥守7月31日方加青蒿10g、檳榔10g，7劑。

五診：2014年8月28日。復(fù)查甘膽酸55.36umol/L，總膽汁酸48umol/L。見(jiàn)用茵陳蒿湯合四逆散加味。

方藥：茵陳12g  炙大黃6g  炒梔子10g  柴胡10g  枳殼6g  赤芍10g  炒黃芩10g  金錢(qián)草20g  木香6g  蓮蓬10g，7劑。

六診：2014年9月9日。服藥3劑后，9月3日復(fù)查甘膽酸23umol/L，總膽汁酸29umol/L。停藥2天后9月7日再查，甘膽酸34.82umol/L，總膽汁酸38.1umol/L。訴每日解稀便1~2次，納寐無(wú)殊。

中藥守上方加丹皮9g，7劑。

七診：2014年9月17日。9月11日查甘膽酸7.21umol/L，總膽汁酸15.7umol/L。

中藥守上方加內(nèi)金10g，21劑。

八診：2014年10月12日。10月7日查甘膽酸47.8umol/L，總膽汁酸47.5umol/L。9月25日B超檢查：估計(jì)胎兒大小約31^+21d W。訴大便一日兩次，質(zhì)稀，感腹部下墜，外陰瘙癢，帶下色黃。

方藥：中藥守8月28日方，枳殼加至9g，加益母草20g、郁金6g，7劑。

九診：2014年10月19日。續(xù)方加雞骨柴15g，7劑。

十診：2014年10月23日。10月19日查甘膽酸9.07umol/L，總膽汁酸8.4umol/L。

續(xù)前方雞骨柴加至20g，7劑。

按語(yǔ)：妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)總膽汁酸升高，要警惕妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）的發(fā)生，本病案中，該患者僅有膽汁酸升高，尚無(wú)皮膚瘙癢、黃疸等臨床表現(xiàn)，病情尚輕，及時(shí)用藥控制疾病的進(jìn)展，可以減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率，而在這一方面，中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

《金匱要略》記載：“黃家所得，從濕得之”，妊娠后期胎體漸長(zhǎng)，阻滯氣機(jī)，若情志不和，肝失疏泄；或感受濕邪疫毒，郁滯中焦，肝膽不利，膽液不循常道，則見(jiàn)黃疸。孕婦出現(xiàn)目黃、身黃，小便黃，即為妊娠黃疸，患者僅有尿黃，病尚輕淺?？偛C(jī)在于“濕”、“熱”、“郁”。肝失疏泄，脾失通達(dá)故也。馬老師首診以四逆散加減，柴胡疏散升氣，枳實(shí)破滯降氣，芍藥、甘草酸甘化陰，以生津血。治病救母與安胎并舉。金錢(qián)草、茵陳、平地木均為清熱疏肝，祛濕退黃之藥；黃芩燥濕解毒，清熱安胎；雞骨柴祛風(fēng)除濕，解毒止癢，未癢先止，先安未受邪之地；木香為調(diào)諸氣要藥；郁金行氣解郁，利膽退黃，苧麻根理氣安胎。后加澤瀉利濕通淋，使黃從小便去。檳榔清膽截瘧，消谷逐水；青蒿利濕瀉火，為濕溫疫癘要藥，《醫(yī)林纂要》載其能“清血中濕熱，治黃疸及郁火不舒之證?！彼幒竽懼嵯陆担笥謴?fù)升。

  郁熱不解，濕滯難除，老師五診以茵陳蒿湯為君，茵陳加量，利膽退黃；大黃炙用，增效減毒，降瘀泄熱；梔子瀉熱，通利三焦，留四逆之柴、枳，疏利肝膽；黃芩、金錢(qián)草、木香祛濕退黃，疏肝理氣。婦人多血病，恐日久成瘀，故易白芍為赤芍，加蓮蓬、丹皮入血清瘀。后總膽汁酸降低，停藥后癥狀反復(fù)，八診出現(xiàn)下腹墜感，外陰瘙癢，故增枳殼以升陽(yáng)舉氣，加郁金瀉火除煩，清膽退黃；雞骨柴對(duì)癥止癢。益母草雖為妊娠慎用藥，但《婦人良方》記載益母丸可治因服藥致胎動(dòng)不安，虛煩不得臥者，是癥用是藥，合理配伍，勿使過(guò)量，則無(wú)需忌也。

(高楚楚整理)