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?????? 這是昆山人用血的代價換來的寶貴經(jīng)驗，希望能對天津大爆炸傷員的救治有所助益。 海上柳葉刀出品 刀先生按：去年昆山8·2工廠爆炸事故之后，瑞金醫(yī)院派出了以燒傷整形科主任張勤為首的專家團(tuán)隊參與救治，此文系他們之后整理的《成批爆炸傷救治——昆山爆炸事故搶救體會》，堪稱是昆山人用血的代價換來的寶貴經(jīng)驗。特此推送，期待能對天津大爆炸傷員的救治有所助益。 8月1號那天早上9點多，接到醫(yī)務(wù)處的電話，說昆山有一個事故，需要我們到現(xiàn)場去。當(dāng)時我們2個主任和3位護(hù)士長就趕往昆山市中醫(yī)院。 到了之后，現(xiàn)場慘不忍睹，回頭一看，大概20幾個病人，都是大面積燒傷的病人。從我96年工作到現(xiàn)在，我真的沒（一次性）見過這么多病人。 對于這么大批的病人，我們在現(xiàn)場能做什么呢？首先，生命的支持是非常重要的。因為這些病人都有一個氣道的燒傷。最主要的一個，還是要保持呼吸道的通暢。 在日常工作中，這類病人來了之后，我們通常是首先進(jìn)行氣管切開?？墒且淮涡悦鎸@么多病人，個個都做氣管切開顯然是不現(xiàn)實的了。 當(dāng)時，我們就和昆山中醫(yī)院院長組織麻醉科醫(yī)生成立了一個氣管插管小組。對這些病人逐個進(jìn)行氣管插管，建立他們的氣道，而不是氣管切開。 氣道建立好之后，如何有效維持這些病人的呼吸？ 20幾個病人，要調(diào)動20多臺呼吸機(jī)，對于一個縣級市的中醫(yī)院來說，這顯然又是不現(xiàn)實的。雖然他們已經(jīng)在從周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)用，但總是需要一些時間，一些延遲。 我們在領(lǐng)隊張勤主任的帶領(lǐng)下，把所有病人進(jìn)行了一個評估，看看哪些病人是最需要用到呼吸機(jī)的，先把現(xiàn)有的呼吸機(jī)給病人用上。呼吸機(jī)不夠，我們當(dāng)時就采取輪流交替使用的一個辦法。 在維持病人的有效呼吸之后，就是要建立一個循環(huán)的復(fù)蘇。我們到醫(yī)院的時候，醫(yī)院已經(jīng)把所有醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了集中，搶救室里面都是人，場面也比較混亂，張勤主任馬上做出決斷——每個病人旁邊，只安排一個醫(yī)生和一個護(hù)士。這樣既能保持一個有效的工作力量，同時也能讓多余出來的醫(yī)護(hù)人員做一些其它的配套保障工作。 同時，迅速的在護(hù)士臺組建一個臨時靜脈輸液配置中心，把病人需要的膠體都配置好了之后，分發(fā)到每個床位旁邊。這樣做的好處在于，床邊的護(hù)士可以及時給病人上補(bǔ)液，使她們在觀察病人的同時免于多處奔走。 那么把病人的生命體征穩(wěn)定下來之后，接下來要做的就是把這些病人逐個進(jìn)行評估，分類，那些燒傷較輕、生命體征平穩(wěn)的，那么可以考慮先進(jìn)行轉(zhuǎn)院（注：昆山市中醫(yī)院是沒有燒傷科的，他們所有的病人都是需要轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院去的）。 那么，一旦生命體征平穩(wěn)，那么就可以先行轉(zhuǎn)院。 那些燒傷較重的、生命體征尚不平穩(wěn)的，還是要當(dāng)場進(jìn)行搶救處理，等生命體征平穩(wěn)之后再行安排轉(zhuǎn)院。 所以在這一步，給我的體會就是，首先生命支持要積極，第二個就是轉(zhuǎn)院的時候必須要謹(jǐn)慎。 第二天，我們?nèi)鸾鸬?位主任和3位護(hù)士長參加了國務(wù)院的應(yīng)急專家組。同時，瑞金醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長率領(lǐng)的第二梯隊，3位來自瑞金醫(yī)院ICU的專家也趕到了無錫三院。這3位專家都參加過汶川大地震的應(yīng)急救援。 在無錫三院，我們主要圍繞以下幾個方面開展了工作： 第一個，就是制定提高救治效率策略。 第二個，就是制定院感控制策略。 再一個，就是制定醫(yī)療安全策略。 先講第一個，當(dāng)時在我們3位ICU專家的建議下，我們把所有病人進(jìn)行了一個分層，把救治希望比較小的分為一層，把可能有希望的分為一層，把應(yīng)該可以被救活的分為一層。然后根據(jù)醫(yī)療資源，馬上調(diào)整病房的分配。這樣就把相似的病人集中到一起，有利于管理和采取相應(yīng)的治療。 無錫三院人手也非常緊張，我記得當(dāng)時收治了37個病人，除了ICU收治了10個病人以外，還把一批普通病房臨時改成了一個ICU病區(qū)。 江蘇省衛(wèi)計委相當(dāng)重視，在全省調(diào)集了100多位醫(yī)生和護(hù)士集中到了三院，這么多的人，來自不同的地區(qū)和醫(yī)療單位，他們肯定對無錫三院的工作環(huán)境和工作流程不是很熟悉，因此就是馬上按照病人年齡和燒傷面積相近的情況下建立基本醫(yī)囑。使這些病人能夠得到一個基本的治療。 同時把一些基本的評估指標(biāo)，比如說這一類病人，我需要做哪些評估，多長時間評估一次，然后就把它張貼到每個病人的床頭，這樣雖然有一些醫(yī)生和護(hù)士不是做燒傷的，但他們看了也就能知道怎么樣去觀察，怎么樣處理。 同時呢，就是把病人的標(biāo)識打印得很大，也張貼到他的床頭；我們還建議每個醫(yī)護(hù)人員也做標(biāo)識，比如他是ICU醫(yī)生，那么就在肩頭上貼上ICU的標(biāo)識，如果他來自燒傷科，就貼燒傷科的標(biāo)識；如果是護(hù)士，就是一個護(hù)士的標(biāo)識。如果是無錫三院本院的醫(yī)護(hù)人員，他們衣服的顏色也和外援的不一樣。 每個救治小組，都安排一個本院的醫(yī)生擔(dān)任組長。如果有什么事情，就可以直接找到這些人員。 第二步，把普通病房改成ICU病房，就涉及到一個院感控制的問題。同時還有大量的外來人員、工群人員，原來的住院病人，這樣我們就建議把病房進(jìn)行分區(qū)，并建立消毒隔離制度。 第三步呢，就是醫(yī)療護(hù)理策略。 首先就是防止非內(nèi)膜脫落性窒息，在護(hù)理上嚴(yán)防四不準(zhǔn)事故；其次是氣道的護(hù)理，包括氣道的濕化，如何吸痰，如何沖洗，以及氣管套管的換管流程。這方面，ICU和燒傷科還是有區(qū)別的。 再就是建立了一個病房獨立的中央輸液站，建立血制品的保存使用流程。每個病房門口都配置冰箱，內(nèi)部有網(wǎng)籃，用于分開存放每個病人的白蛋白和血制品，網(wǎng)籃上貼上病人的標(biāo)簽。這樣就可以避免使用過程中出現(xiàn)錯誤。最后一個就是防止非計劃性拔管。
昆山事件非常慘烈，我們通過這樣一個救治的過程得到了鍛煉和學(xué)習(xí)，留給了我們處理大批爆炸傷患者的寶貴經(jīng)驗。
張寅（上圖中穿紅衣者） 來源：海上柳葉刀 |
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