建筑施工安全事故案例分析

第二章 模板坍塌事故案例

案例四十：浙江省湖州市“03.22”塔吊傷害事故

一、事故簡介

2006年3月22日，浙江省湖州市涌金苑商住樓工程施工現(xiàn)場，在塔吊拆卸過程中發(fā)生一起爬升架墜落事故，造成3人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失60萬元。 該商住樓為框剪結(jié)構(gòu)，地下l層，地上5～7層，建筑面積19027㎡，合同造價1400萬元。事故發(fā)生時，工程主體已通過結(jié)構(gòu)驗收，進(jìn)入裝飾裝修階段。

2005年5月8日，杭州某建筑機械安裝有限公司(無塔吊安裝拆卸資質(zhì)，以F簡稱機械安裝公司)借用杭州某建筑施工有限公司(起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級，以下簡稱建筑公司)的名義，與該項目的施工單位簽訂2臺塔吊租賃合同。2006年3月2l日，機械安裝公司與私人勞務(wù)隊(無資質(zhì))簽訂塔吊安拆協(xié)議，將塔吊的拆卸作業(yè)轉(zhuǎn)包。

22日7時左右，施工人員(不具備相應(yīng)資格)開始對塔吊進(jìn)行拆卸作業(yè)。至當(dāng)日15時左右，已完成塔機起重臂、平衡臂、司機室和塔頂?shù)牟鹦蹲鳂I(yè)。在準(zhǔn)備拆卸塔吊回轉(zhuǎn)機構(gòu)時，由于施工人員已拆除回轉(zhuǎn)機構(gòu)與爬升架的4根銷軸聯(lián)接，致使爬升架失去支撐而沿著塔身滑落。從31m高的塔身頂部下滑約15m，其間，由于爬升架頂升油缸穿入塔身的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)，致使爬升架制停。造成在爬升架操作平臺中作業(yè)的4名拆卸人員在其滑落過程中被甩出。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：塔吊拆卸作業(yè)承包人、塔吊出租公司負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)員3名責(zé)任人移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任；施工單位項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、總監(jiān)理工程師等10名責(zé)任人分別受到相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰和政

紀(jì)處分；施工、監(jiān)理、塔吊拆卸等單位受到相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；責(zé)成有關(guān)責(zé)任部門領(lǐng)導(dǎo)向當(dāng)?shù)卣鞒鰰鏅z查。

二、原因分析

1．直接原因

施工人員盲目施工和冒險操作，在沒有塔吊拆卸專項方案的情況下，采用錯誤的步驟拆卸塔吊的回轉(zhuǎn)機構(gòu)；在未檢查并確認(rèn)頂升橫梁掛板是否掛住塔身踏步、爬爪是否處于正確位置以及爬升架有無可靠安全支撐前，拆除回轉(zhuǎn)機構(gòu)與爬升架的聯(lián)接銷軸，致使爬升架失去支承箍沿塔身滑落。

2．間接原因

(1)施工人員缺乏安全常識，未使用安全帶，違章作業(yè)，自我保護(hù)意識差。

(2)塔吊出租單位無資質(zhì)承攬塔機安裝、拆卸業(yè)務(wù)，并違法轉(zhuǎn)包給無施工資質(zhì)的個人組織并實施作業(yè)。未編制專項施工方案，對施工現(xiàn)場也未采取措施進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)管理。

(3)施工單位違法將塔吊安裝、拆卸業(yè)務(wù)分包給無資質(zhì)、無安全許可證的企業(yè)，同時未能在實施過程中切實履行總承包方的安全生產(chǎn)職責(zé)。沒有督促工程項目部落實安全管理責(zé)任，并進(jìn)行有效的管理，造成塔吊拆卸過程安全管理工作失控。項目部管理人員對塔吊拆卸的安全作業(yè)管理不力，未能制止違章、違規(guī)行為。

(4)建筑公司違法出借資質(zhì)，并為機械安裝公司在塔吊安裝、拆卸作業(yè)中提供技術(shù)服務(wù)，在塔吊的安裝、使用和拆卸中出具報審備案證明，但未對其作業(yè)進(jìn)行安全管理。

(5)監(jiān)理單位未嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》，對施工安全監(jiān)督失職。未對機械安裝公司的施工資質(zhì)、專項施工方案以及安裝、拆卸、使用施工機械的違章、違規(guī)行為和作業(yè)人員有無作業(yè)資格采取有效的監(jiān)督措施，并予以制止。

三、事故教訓(xùn)

1．塔吊的安裝與拆卸是事故的多發(fā)環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生生產(chǎn)安全事故，多會造成群死群傷。并且，塔式起重機的品種、型式多樣，爬升機構(gòu)多樣，安裝拆卸程序不同，每一種型式有其不同的安裝與拆卸方法與步驟，每一個步驟都必須嚴(yán)格按程序進(jìn)行操作、檢查、確認(rèn)，然后進(jìn)入下一個步驟，因此安裝拆卸方案是不可或缺的操作指導(dǎo)性文件。

2．安裝隊伍必須有相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)能力，操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)持證上崗，掌握安裝機型的特點，按程序操作，此次事故的教訓(xùn)主要是：一是無施工方案，憑經(jīng)驗操作并操作錯誤，發(fā)生錯誤時，無檢查和糾正，盲目進(jìn)行下一步操作。二是安裝隊伍無資質(zhì)，操作人員無作業(yè)資格，冒險蠻干。三是拆卸過程無有效管理，安全管理失控。

四、專家點評

這是一起由于違章組織塔吊拆卸且作業(yè)順序存在嚴(yán)重錯誤造成塔機爬升架滑落而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出塔吊出租單位違法轉(zhuǎn)包拆裝工程，施工、監(jiān)理單位現(xiàn)場管理缺失等問題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：

1．要有效防止安全管理缺失。這起事故是典型的隊伍無資質(zhì)、施工人員無操作資格、施工無方案、過程無管理的“四無”案件。多年來此類事故屢禁不止，反映出現(xiàn)場安全管理人員，操作人員安全意識淡薄，專業(yè)知識缺乏，培訓(xùn)嚴(yán)重缺失，安全管理體系漏洞甚多。

2．要建立完整的可操作性強的塔吊安全管理程序。施工單位必須明確安會管理的重點內(nèi)容：一是拆裝隊伍的選擇原則，重點審核隊伍有無資質(zhì)，人員是否有能力；二是針對裝拆塔機的特點，制定完整的施工方案，明確操作步驟及操作人；三是確定安全檢查負(fù)責(zé)人，對每一個工序完成后的狀態(tài)進(jìn)行檢查和確認(rèn)，然后再進(jìn)入下一程序。方案應(yīng)有針對性，要在消化和理解安裝對象的安裝說明書前提下制定。條款一定是針對裝拆對象，不可泛泛而談，對于特殊機型，方案必須經(jīng)過專家論證。

3．要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行相關(guān)法規(guī)。預(yù)防此類事故，管理是關(guān)鍵，制度是保障，從塔機技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上解決才是最根本的途徑。在新版的《塔式起重機安全規(guī)程》和《塔式起重機》兩個國家標(biāo)準(zhǔn)中，已對類似此案例中由于誤操作而引起事故的技術(shù)問題，進(jìn)行了明確規(guī)定，在產(chǎn)品構(gòu)造和機構(gòu)上進(jìn)行了規(guī)定，以保證此類問題不再發(fā)生。

案例四十一：云南省文山州“03.17”塔吊倒塌事故

一、事故簡介

2006年3月17日，云南省文山州硯山縣的新興水泥公司建設(shè)工程施工現(xiàn)場在塔吊頂升作業(yè)的過程中，發(fā)生一起塔吊倒塌事故，造成6人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。

該工程為新型于法水泥熟料生產(chǎn)線技改項目，總投資26353萬元。工程施工中使用和引發(fā)事故的塔機其出租單位是云南某機械設(shè)備公司，安裝單位是昆明某建設(shè)工程公司。

當(dāng)日早上，負(fù)責(zé)塔吊頂升工作的機長帶領(lǐng)7名施工人員，進(jìn)行頂升作業(yè)。安裝完第1個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)后，操作人員先將第3個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊到預(yù)定的高度位置，準(zhǔn)備將第2個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)推到安裝位置。這時候，塔吊的平衡臂、配重、起重臂、塔冒(套架)、駕駛室等主體部分，從第14節(jié)(28m)的高度傾倒墜落。塔吊后傾翻轉(zhuǎn)180。落到地上，頂升作業(yè)的6人隨之一起墜落。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：項目經(jīng)理、副經(jīng)理、機械負(fù)責(zé)人等7名責(zé)任人分別受到吊銷執(zhí)業(yè)資格、安全生產(chǎn)考核合格證書、上崗證等行政處罰并給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；施工，監(jiān)理，塔機拆裝等單位受到降低施工資質(zhì)等級。暫停投標(biāo)資格、吊銷安全生產(chǎn)許可證等行政處罰及相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；責(zé)成當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)責(zé)任部門向上級作出書面檢查。

二、原因分析

1．直接原因

塔吊進(jìn)行爬升加節(jié)安裝時，施工人員違反塔吊使用說明書中關(guān)于塔機頂升的操作程序。爬升套架上升至最大行程，塔吊上部結(jié)構(gòu)處于不穩(wěn)定狀態(tài)。兩個爬升軸右側(cè)一個推到最里端起到支承作用，而左側(cè)爬升軸未推到位，沒起到支承作用。在左側(cè)爬升軸未進(jìn)入工作位置的情況下，拆除內(nèi)套架下端與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的連接螺栓，在此狀況下起動爬升電機，內(nèi)套架沿齒條上升脫離標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的瞬間，塔吊上部結(jié)構(gòu)的載荷由兩爬升齒輪轉(zhuǎn)換到完全由右側(cè)爬升軸承擔(dān)，上部重心向左側(cè)發(fā)生偏移。同時，由于平衡臂側(cè)不平衡力矩過大，上部的不平衡力矩在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上承擔(dān)的力臂長度減小，造成標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與滾輪接觸處輪壓過大，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)承擔(dān)不了塔吊上部的瞬間下墜沖擊和滾輪輪壓突然增大的載荷變化，左側(cè)后主弦桿下部最先變形失穩(wěn)，致使塔吊上部結(jié)構(gòu)傾翻墜落。

2．間接原因

(1)施工現(xiàn)場管理混亂，塔吊頂升違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》、《塔式起重機拆裝管理暫行規(guī)定》和《建筑機械使用安全技術(shù)規(guī)程》的相關(guān)要求。施工總承包單位違法違規(guī)，將承接的工程交給不具備法定資質(zhì)的個人，且管理不力。安裝使用單位安全管理不善，使用不具備塔吊安裝資格的人員安裝塔機，嚴(yán)重違反塔吊安裝相關(guān)規(guī)定。監(jiān)理單位不履行監(jiān)理職責(zé)，對違規(guī)安裝塔機未制止、不報告。

(2)拆裝人員對塔吊的構(gòu)造、原理不清楚，安全意識淡薄。另外，頂升作業(yè)前，距塔機250m有一處爆破作業(yè)，導(dǎo)致施工人員承受了一定的心理壓力，上塔后情緒不穩(wěn)定，對塔吊所處的狀態(tài)沒有認(rèn)真檢查就匆忙開始工作。

(3)塔吊使用說明書對塔機頂升配平未明確規(guī)定配平質(zhì)量、幅度。套架設(shè)計過短，使用說明書對套架鎖緊裝置和吊重配平可誤導(dǎo)為具有同樣作用。套架爬升過程巾的安全保護(hù)考慮不足。塔吊的外套架四套鎖緊裝置也存在嚴(yán)重缺陷，已失去應(yīng)有的功能，頂升時由導(dǎo)向輪承擔(dān)不平衡力矩。

(4)塔吊發(fā)生事故時裝有3塊配重，每塊重1167kg，共約3500kg。按照說明書的相關(guān)參數(shù)，計算得出塔機在無風(fēng)非工作狀態(tài)下的不平衡力矩為240.4kN·m，接近塔機最大起重力矩250kN.m，顯然與《塔式起重機設(shè)計規(guī)范》中“回轉(zhuǎn)塔式起重機應(yīng)按塔身受載最小的原則確定平衡重質(zhì)量”的要求不相符合，也使塔吊在升降塔身頂升作業(yè)時難于將起重臂和平衡臂配平衡，使頂升作業(yè)時不平衡力矩過大。

三、事故教訓(xùn)

1．事故塔吊本身就帶有嚴(yán)重缺陷，其外套架四套鎖緊裝置已失去應(yīng)有的功能，埋下了事故隱患。但已經(jīng)安裝使用了兩個多月，竟無人過問，按安全使用規(guī)程要求，在安裝前必須對塔機進(jìn)行全面檢查，但此項工作無人做。

2．施工人員大部分無操作資格，不具備從事此項工作的基本能力。

3．施工現(xiàn)場管理混亂，安裝過程無任何監(jiān)管和檢查。此外，在進(jìn)行頂升作業(yè)的過程中，臨近地點還同時進(jìn)行爆破活動，對作業(yè)造成一定的干擾。

四、專家點評

這是一起由于違反塔吊頂升操作程序造成爬升套架鎖緊裝置失效而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出該工程機械管理工作失控、缺少日常檢查、違章冒險作業(yè)等問題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：

1．加強設(shè)備選型、施工用人的審查和管理。這起事故，是典型的隊伍無資質(zhì)，人員無能力，施工無方案，過程無監(jiān)督的“四無”事故。塔吊本身已存在致命缺陷，根本不具備出租和使用條件。2006年，建設(shè)部已下發(fā)了塔機使用壽命限制性文件，按塔吊的分類規(guī)定了相應(yīng)的安全使用年限，對超過年限的，明確指出必須經(jīng)過安全評估合格后才能投入使用，而該事故塔吊按此規(guī)定已超齡服役。

2．加強施工過程的管理與控制。首先要健全和完善塔吊安全管理制度，強化塔機拆裝資質(zhì)、人員上崗資格、能力管理，嚴(yán)禁非法分包。施工單位、監(jiān)理單位以及當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門都應(yīng)加強起重機械生產(chǎn)、拆裝和施工的全過程監(jiān)督管理，有效防止無資質(zhì)、無方案、無審批、無監(jiān)管拆裝塔吊。

案例四十二：北京市朝陽區(qū)“02.27”起重機料斗墜落事

一、事故簡介

2006年2月27日，北京市朝陽區(qū)某地鐵工程施工現(xiàn)場發(fā)生一起電動單梁起重機料斗墜落事故，造成3人死亡。

事發(fā)當(dāng)日，5名施工人員在豎井下施工，其中3人在豎井底部進(jìn)行清運土方作業(yè)。3時左右，使用的電動單梁(懸掛)起重機在提升過程中沖頂，吊鉤滑輪一組與電動葫蘆的護(hù)板發(fā)生嚴(yán)重撞擊，導(dǎo)致電動葫蘆鋼絲繩斷裂，致使料斗從井口處墜落至井底(落差約18m)，將3名在井底進(jìn)行清土作業(yè)的人員砸傷致死。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：施工單位項目設(shè)備負(fù)責(zé)人、勞務(wù)隊長、電動單梁起重機司機3名責(zé)任人移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任；施工單位經(jīng)理、項目經(jīng)理、監(jiān)理單位項目總監(jiān)等8名責(zé)任人分別受到罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、記過等行政處罰；施工、監(jiān)理、勞務(wù)等單位分別受到了降低施工資質(zhì)、停止在北京市建筑市場投標(biāo)資格12個月或3個月的行政處罰。

二、原因分析

1．直接原因

吊鉤滑輪組未沒置有效的鋼絲繩防脫槽裝置。鋼絲繩脫槽后被擠進(jìn)滑輪缺口處受剪切，并在吊鉤滑輪組沖頂聯(lián)合作用下，導(dǎo)致鋼絲繩斷裂，料斗墜落，造成人員死亡。

2．間接原因

(1)施工單位安排電動單梁(懸掛)起重機吊裝作業(yè)，現(xiàn)場未設(shè)置專職信號指揮人員。對勞務(wù)分包單位缺乏有效管理，以包代管。在施工過程中，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏監(jiān)督和檢查。

(2)施工單位對電動單梁(懸掛)起重機缺乏管理，對電動單梁(懸掛)起重機運行、安全狀況的檢查不到位，在電動單梁(懸掛)起重機上限位裝置和導(dǎo)繩器被拆除、滑輪存在較大的徑向缺口等安全隱患下，仍安排進(jìn)行吊裝作業(yè)。致使設(shè)備帶病運行。

(3)電動單梁(懸掛)起重機操作人員不具備特種作業(yè)操作資格。作業(yè)人員違章在起吊料斗下方作業(yè)，作業(yè)面交叉嚴(yán)重，違反了基本的施工要求。

(4)分包單位對勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對特種作業(yè)人員從業(yè)資格審查管理不嚴(yán)，作業(yè)人員不能掌握相關(guān)安全知識，操作不熟練。

(5)監(jiān)理單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)，對施工現(xiàn)場長期沒有專職信號工指揮起重機作業(yè)、電動單梁(懸掛)起重機帶病運行未予以糾正。

三、事故教訓(xùn)

1．在設(shè)備安全管理方面，對設(shè)備上存在的隱患要徹底的加以整改(按照規(guī)范要求對吊鉤滑輪組設(shè)置防脫槽裝置，安裝好上限位裝置和導(dǎo)繩器)，并定期檢查起重機運行狀況。

2．在強化安全措施方面，要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任，做到警鐘長鳴。一足起重作業(yè)是特殊工種，作業(yè)人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后才可進(jìn)行上崗作業(yè)；二是管理者對起重作業(yè)的安全操作規(guī)程要嚴(yán)格執(zhí)行，對司機的習(xí)慣性違章作業(yè)行為必須堅決加以制止；三是項目部要提高安全意識，安全管理工作是人命關(guān)天的大事，杜絕“三違”是減少安全事故的最有效措施之一，應(yīng)立足防范，加強管理，排查隱患，及時查處糾正違章指揮行為，以保證作業(yè)場所安全；四是要規(guī)范施工現(xiàn)場管理，尤其是要加強勞務(wù)分包隊伍的管理，堅決杜絕以包代管或包而不管的行為；五是加強對施工現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高其安全知識水平和安全防護(hù)意識；六是項目總監(jiān)應(yīng)認(rèn)真履行監(jiān)理的安全生產(chǎn)職責(zé)。

四、專家點評

這是一起由于單粱起重機滑輪組未設(shè)防脫槽裝置，導(dǎo)致鋼絲繩脫槽受剪斷裂而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出該工程設(shè)備管理工作存在嚴(yán)重缺陷、施工人員安全教育不到位、日常檢查缺失等問題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：

1．加強機械設(shè)備的管理

(1)機械設(shè)備管理工作在建設(shè)工程項目日常管理中是弱項，由于專業(yè)性強，往往會疏于管理。為此，應(yīng)適當(dāng)配備機械設(shè)備專業(yè)人員協(xié)助項目進(jìn)行管理，這些專業(yè)管理人員應(yīng)熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、賦予相關(guān)權(quán)利和責(zé)任。

(2)應(yīng)針對不同設(shè)備特點加強機械設(shè)備管理，使各種機械設(shè)備得以合理使用。提高機械設(shè)備完好率。加強機械的保養(yǎng)，逐臺建立設(shè)備檔案，從使用年限到設(shè)備現(xiàn)狀，從每次現(xiàn)場檢驗結(jié)果到每次定期的大修檢驗結(jié)果都應(yīng)列入檔案，由設(shè)備主管部門每年提出管理意見。

(3)對起重機械除按照大修后進(jìn)行結(jié)構(gòu)檢驗外，還應(yīng)定期進(jìn)行全面榆查，加強對作業(yè)現(xiàn)場設(shè)備的日常檢查，對維修的設(shè)備必須組織驗收合格后方可投入使用，堅決杜絕設(shè)備設(shè)施帶病運行。

2．加強對特種設(shè)備作業(yè)人員的管理和培訓(xùn)

(1)嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員的從業(yè)資格，杜絕不具備特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)操作。

(2)起重設(shè)備操作人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格持證上崗，必須具備使用保養(yǎng)知識，具備對起重設(shè)備使用規(guī)定的正確理解，具備對違章行為的制止的素質(zhì)，具備發(fā)生意外情況時有緊急處理的能力。

3．加強施工現(xiàn)場管理

(1)建立健全施工現(xiàn)場特種設(shè)備管理制度，施工現(xiàn)場的各種安全設(shè)備必須定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時消除隱患。

(2)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，在施工過程中嚴(yán)格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)范、規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮和違章作業(yè)。

(3)加強對勞務(wù)隊伍的管理，配備足夠數(shù)量的安全管理人員，加強對勞務(wù)人員施工過程的管理。