中醫(yī)書(shū)友會(huì)第697期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/劉渡舟

編輯/王超 ⊙ 校對(duì)/黨衛(wèi)閣

I導(dǎo)讀：感覺(jué)得出劉老從眾多醫(yī)案中選出的這幾則是精心挑選過(guò)的，或者“取得了出人意料的療效”，或者是“幾經(jīng)波折”才抓住了主證，中醫(yī)不好學(xué)，還是要努力啊~

抓主證，使用經(jīng)方的治例

《傷寒論》言不虛發(fā)，句句皆有實(shí)踐根據(jù)。我們一定要細(xì)致地抓好主證，才能在實(shí)踐中發(fā)揮作用，更好地指導(dǎo)臨床治療。為了說(shuō)明抓主證用經(jīng)方的重要意義，試以個(gè)人的臨床治例說(shuō)明如下：

(一)小承氣湯證

甘肅張某，男，小學(xué)教員。自述身體太虛，來(lái)求補(bǔ)藥。曾服人參健脾、十全大補(bǔ)等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺(jué)頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動(dòng)，不欲飲食，強(qiáng)食則腹中脹痛不支，大便秘結(jié)而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。

辨證：此非虛證，乃大實(shí)而有羸候也。由于胃家實(shí)熱內(nèi)滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈；腑氣不利，則腹脹痛不欲食；氣結(jié)于里，壯火食氣，是以四肢無(wú)力。夫土氣太過(guò)則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。

處方：厚樸15克 枳實(shí)10克 大黃10克

服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負(fù)，而腹脹頭暈均蠲。

(二)吳茱萸湯證

丁某，男，53歲。主訴胸脅苦滿(mǎn)，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食后則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無(wú)力，舌苔水滑。

辨證：此為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動(dòng)水，是以頭目眩暈而吐涎沫也。《傷寒論》378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。

處方：吳茱萸12克 生姜15克 黨參10克 桂枝6克 厚樸12克

服此方獲顯效后，又加減變化共服六劑而安。

(三)芍藥甘草湯證

賈某，男，53歲。癥狀是左腿肚子經(jīng)常轉(zhuǎn)筋，發(fā)作時(shí)聚起一包，腿疼不能伸直。同時(shí)，患側(cè)的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛難忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。

辨證：陰血不滋，筋脈絀急而腳攣急。

處方：白芍24克 炙甘草12克

連服四劑，而病不發(fā)。

(四)黃連阿膠湯證

陳某，女，25歲，未婚。患月經(jīng)淋漓不止，已有幾個(gè)月，面色萎黃，疲乏無(wú)力。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢(mèng)紜紜，反增疲倦。父母憂(yōu)之，請(qǐng)為診治。索其前服之方，率為溫補(bǔ)澀血之品。六脈滑數(shù)，舌色紅，舌尖尤甚。

辨證：心火上炎，無(wú)水以制，故心煩而難寐，因陽(yáng)亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經(jīng)，而月經(jīng)淋瀝不止。夫心火上炎，實(shí)由腎水之不升。故水火不濟(jì)，心腎不交為本證之關(guān)鍵。

處方：黃連10克 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃2枚

共服五劑，月經(jīng)方止，夜間得睡，心煩不發(fā)，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。

趙某，男，49歲。因患肝炎病來(lái)京治療?；颊呖谇桓珊裕囿w極硬而卷伸不利，言語(yǔ)受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。

初診辨為：肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無(wú)效。

復(fù)診：證屬陰虛津少，似無(wú)可疑，繼投白虎加人參湯。然服藥數(shù)劑，毫無(wú)功效可言，使人困惑不解。

三診：詳細(xì)問(wèn)其飲食起居情況，知夜間睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之后則口干涸更為嚴(yán)重。余聆其言，結(jié)合心煩失眠與舌紅絳的特點(diǎn)進(jìn)行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟(jì)的病證。不清其火，則徒勞無(wú)功，乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌干涸頓釋。

(五)柴胡加龍骨牡蠣湯證

尹某，男，32歲。因受驚恐而患病，癥狀為：頭暈，失眠，睡則囈語(yǔ)頻作，胸脅苦滿(mǎn)，自汗而大便不爽，并時(shí)發(fā)癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質(zhì)紅，苔白而干，脈沉弦。

辨證：頭暈、胸滿(mǎn)、脈弦，證屬少陽(yáng)為?。缓钩霾粣汉?、大便不爽，證又兼陽(yáng)明腑熱之象。此病得于驚恐之余，而時(shí)發(fā)癲癇，又與肝膽之氣失和有關(guān)。《傷寒論》說(shuō)：“胸滿(mǎn)煩驚……譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸c此證極為合拍。

處方：柴胡10克 龍骨10克 牡蠣10克 生姜10克 黃芩10克 桂枝6克 半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克(布包) 茯苓10克 大棗6枚

服一劑，囈語(yǔ)不發(fā)，胸脅滿(mǎn)去，精神好轉(zhuǎn)。

復(fù)診：又加竹茹10克、陳皮10克。服兩劑而病愈，癲癇隨之亦愈。

此證因余抓住了肝膽胸脅滿(mǎn)和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。

(六)豬苓湯證

崔某，女，35歲。因產(chǎn)后腹瀉，誤認(rèn)是脾虛，曾服不少補(bǔ)藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。

初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服后不見(jiàn)效。

復(fù)診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽(tīng)之后，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證?！秱摗返?19條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！彬?yàn)之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。

處方：豬苓10克 茯苓10克 澤瀉10克 阿膠10克(烊化)

此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸癥皆除。

由上述治案可見(jiàn)，抓不住主證，則治療無(wú)功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經(jīng)波折，才能抓住。

要做到抓主證，第一，要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達(dá)到抓住主證的目的。第二，要熟讀《傷寒論》原文，反復(fù)誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時(shí)才能得心應(yīng)手。由此可見(jiàn)，“抓主證”是辨證的最高水平。我認(rèn)為，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方使用，使人增長(zhǎng)了才智，就能繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)，為人類(lèi)健康作出更大貢獻(xiàn)。