《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》是論述痰飲病的專篇，并首次提出了“痰飲”病名。痰飲是人體津液代謝失常而形成的病理產(chǎn)物，作為一種有形的病邪，停蓄于機體某處，常常會擾亂該處相關(guān)臟腑的氣機，使氣機升、降、出、入運動失常，從而引起短氣、悸動、嘔吐涎沫、冒眩、咳、喘、局部冷、重、腸鳴、口干或渴、脹滿、小便不利、水腫等癥狀。

1津液的代謝與氣化

精、氣、血、津液各自的新陳代謝及相互轉(zhuǎn)化稱為“氣化”。津液的生成、輸布及排泄即為氣化作用的具體體現(xiàn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》日：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，這是對人體津液之生成，輸布及排泄各個環(huán)節(jié)即水液運化過程的概括性闡述。津液的代謝，是通過胃的攝人、脾的運化和轉(zhuǎn)輸、肺的宣發(fā)和肅降、腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，輸送到全身；經(jīng)過代謝后的津液，則化為汗液、尿液和氣排出體外。腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝，肺、脾等臟對津液的氣化，均依賴于腎中精氣的蒸騰氣化，特別是尿液的生成和排泄，更是與腎中精氣的蒸騰氣化直接相關(guān)。而尿液的生成和排泄，在維持體內(nèi)津液代謝平衡中又起著關(guān)鍵的作用，故日腎主水液。如《素問。水熱穴論》所說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為肘腫。且胕腫者，聚水而生病也?！备髋K腑的病變，均可影響津液的生成、輸布及排泄，造成水液代謝障礙，以致水津停滯而為痰飲。

氣的運動稱作“氣機”，氣的運動形式為升、降、出、入。津液代謝障礙，水津停滯而為痰飲，隨氣的升降出入，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到。痰飲為有形之邪，并可阻滯氣機暢通。臟腑之功能活動，實賴于氣之升降出入運動，若氣之升降出入不暢，則臟腑功能失調(diào)，而形成諸多病癥，故有“百病多由痰作祟”、“怪病多責(zé)之于痰’’等論述。氣機不利也可引起氣化失常，正如嚴(yán)用和《濟生方》云：“人之七道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而結(jié)成痰?！?/p>

2.痰飲的常見癥狀與氣機的關(guān)系及用藥特點

2．1短氣

脾為陰土，乃運化水濕的主要器官，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，留滯體內(nèi)，常先困脾；飲為陰邪，易傷陽氣，而使脾陽不振，運化無權(quán)，水飲停聚。故曰：“脾病易生濕，濕邪易困脾”。痰飲篇第12條日：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！贝藯l原文道出脾虛為水飲形成的主因。久病脾虛，故日“食少”津虧液少，飲水自救，而見“飲多”，脾胃本虛，運化失司，而致“水停心下”阻于中焦，脾胃為氣機升降的樞紐，若痰飲停蓄中焦，必然會阻礙氣機不能下降和旁達(dá)，飲邪隨氣機上犯，遂出現(xiàn)微者短氣。17條接著說“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。”健脾滲濕，通陽利水，或化氣利水，水飲得化，則氣機暢行，短氣得除，從此亦可看出脾主運化、腎主氣化，二臟與飲邪的形成關(guān)系密切。

2．2悸動

飲留體內(nèi)，若上逆凌心，便會產(chǎn)生悸動癥。痰飲篇第12條“甚者則悸，微者短氣”；第30條“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”即為飲邪隨氣機上犯之癥。治以蠲飲降逆，寧心鎮(zhèn)悸。第3l條“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”，此為飲停下焦，氣化不利，水飲逆動，動于下，逆于中，犯于上所致。方用五苓散主之，溫陽化氣利水，實為祛邪以暢氣機之法。仲景書中，治悸之方多用茯苓：如茯苓桂枝甘草大棗湯的“臍下悸，欲作奔豚”；茯苓甘草湯的“心下悸”；《傷寒論》386條，理中丸方后加減，悸者，加茯苓二兩等等?！侗静菟急驿洝吩疲骸靶南录抡咚制湫模毾录抡咚l(fā)自腎，似不能悉主以茯苓矣，然上中下之水，應(yīng)皆從小便出者，茯苓其兮屬”可見，茯苓治悸乃由水飲上沖所致，是茯苓化氣行水的功效體現(xiàn)。

2．3嘔吐涎沫

此乃痰飲致病的一個常見癥狀。痰飲停積在胃，則胃失和降，飲邪隨胃氣上逆，便會出現(xiàn)嘔吐涎沫。如痰飲篇第28條“嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！钡?0條“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”及五苓散證、桂苓五味甘草湯證、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯證等，都有嘔吐涎沫的現(xiàn)象，皆因飲阻中焦氣機，胃氣上逆所致，治以溫化水飲，降逆止嘔，亦為祛飲以暢氣機之法。半夏被后世稱其為“嘔家圣藥”，故治飲邪之嘔必不可少。

2．4冒眩

痰飲停留于中焦或上焦，氣機升降受阻，致清陽不升，濁陰不降，每易產(chǎn)生冒眩。痰飲致病易見此癥，如《金匱痰飲篇》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”；第25條“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；第30條小半夏加茯苓湯證亦見“?！?；第31條五苓散證則“癲?！?；第36條桂苓五味甘草湯證見“時復(fù)冒”；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯證也有“法當(dāng)冒”的現(xiàn)象?？v觀全篇治冒眩方劑，治痰飲之冒眩必以澤瀉為先。正如張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中所說“澤瀉人腎經(jīng)去舊水、養(yǎng)新水”，澤瀉利水消飲，導(dǎo)濁陰下行，使?jié)彡幭伦卟辉偕戏?，新飲絕源而升降復(fù)常，濁陰以降，清陽上達(dá)，故冒眩自愈。

2．5咳、喘

脾為生痰之源，肺為儲痰之器。痰飲蘊肺，宣肅失常，肺氣上逆而現(xiàn)咳喘。如第27條“支飲不得息，葶藶大草棗瀉肺湯主之”；第24條，木防己湯之“膈間支飲，其人喘滿”則以氣喘明顯；32條“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”；35條“咳逆倚息不得臥，小青龍主之”；第37條“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿”。治飲之咳、喘，當(dāng)首選細(xì)辛、干姜，非此辛燥不能化肺中之伏飲，然純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故配五味子防辛散太過，有散有收，開中有合，使之散不傷正，收不留邪，邪去正復(fù)，則諸癥自平。

2．6局部冷、重感

痰飲是一種有形的陰邪，留滯于機體局部，則阻遏陽氣的通達(dá)，導(dǎo)致局部產(chǎn)生冷感，如第8條“夫心下有留飲，其人背冷如手大”。痰飲亦有重濁之性，如第5條“水在脾，少氣身重”，脾主肌肉而惡濕，脾被水飲浸漬則身體沉重；第2條“飲水流行，歸於四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，水飲阻于四肢肌表，當(dāng)責(zé)之于肺脾，脾主肌肉，肺主皮毛，若脾被水飲浸潰，脾陽不運，氣化不行，則水飲外溢四肢；滲溢肌膚之水飲，本可隨汗液而排泄，若肺失宣降，腠理開闔失職，當(dāng)汗出而不汗出，阻遏營衛(wèi)的運行則致身體重滯。

2．7腸鳴

飲停胃腸之間，與胃腸之氣相互搏擊，可聞及腹中鳴響，此即狹義痰飲。如第2條“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”；第29條“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”論述腸間飲聚成實的證治?！按四c間有水氣”可與“水走腸問，瀝瀝有聲”互解，此乃脾胃運化失職，肺氣不通調(diào)水道，致使水邪留滯腸間，治用己椒藶黃丸宣上運中、導(dǎo)水下行、前后分消。

2．8口舌干燥或渴

痰飲乃由津液代謝失常停蓄而成，飲為陰邪，阻遏陽氣，氣化失常，若機體不能正常地輸布津液，水飲不化，津液不能上承，便會出現(xiàn)口舌干燥，甚則口渴。如第29條己椒藶黃丸證之“口舌干燥”；第4條“水在肺，吐涎沫，欲飲水”；第41條“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之”等。但口干口渴之因是由津液代謝失常停蓄而成，體內(nèi)津液并不虧乏，故口雖干渴，卻以每欲飲熱、或飲水不多、或水入即吐為特點。痰飲之口渴易被誤診為陰津不足之口渴，兩者病機治法截然不同。

2．9脹滿

三焦為氣機升降的樞紐，脾胃居于中焦，若痰飲停蓄中焦，阻礙氣機升降，則見脘腹脹滿，如甘遂半夏湯證之“心下續(xù)堅滿”；若濁陰不降，彌漫于胸脅，則胸脅部支撐脹滿，如第6條“水在肝，脅下支滿”；第16條“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”等。痰飲篇涉及脹滿的條文還有很多，如己椒藶黃丸證、厚樸大黃湯證、木防已湯證、葶藶大棗瀉肺湯證、小半夏加茯苓湯證、苓甘五味姜辛湯證等。

2．10小便不利

痰飲篇只有桂苓五味甘草湯證提到“小便難”，但細(xì)觀痰飲全篇，所涉及小便不利的條文很多，或在方后注中起到，或可以方測癥，痰飲治療大法雖是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，但第17條“夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之”；方用苓桂術(shù)湯、腎氣丸，治以溫陽化氣利小便，既符合治痰飲的溫化原則，又充分體現(xiàn)了“通以去滯”、“通陽不在溫而在利小便”治法的基本含義。第16條苓桂術(shù)甘湯證方后注說“分溫三服，小便則利”，亦證明苓桂術(shù)甘湯主癥應(yīng)有小便不利，服藥后“小便則利”。第24條膈間支飲之木防己加茯苓芒硝湯證，方后注有“分溫再服，微利則愈”，從本證病機以及“微利則愈”推測，本證當(dāng)有“大便不通”、“小便不利”之癥。第3l條五苓散證，原文雖未提及小便不利，但以方測癥，當(dāng)有小便不利，法用溫陽化氣、發(fā)汗、利小便，內(nèi)外

分消水飲。

2．1水腫

水飲代謝失常，不循常道，外溢于肌膚，均可引起水腫，第2條“飲水流行，歸於四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！?/p>

四飲之溢飲、支飲都有水腫之癥，當(dāng)責(zé)之于肺脾，脾主肌肉，脾陽不運，氣化不行，則水飲外溢四肢而出現(xiàn)水腫。肺主皮毛，若肺失宣降，咳逆倚息，其形如腫，腠理開闔失職，當(dāng)汗出而不汗出，亦現(xiàn)水腫；第23條“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗”，第39條“其人形腫者，加杏仁主之”，病機雖各有差異，但皆與肺失宣降有關(guān)，故均用宣利肺氣、通調(diào)水道之法。

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