股骨遠端嚴重粉碎性骨折（C3 型骨折）常采用外側入路，然而，經(jīng)外側切口復位和固定復雜的股骨遠端髁間骨折具有一定的難度。

1999 年，美國德州大學西南醫(yī)療中心的 Starr 等首先應用的 Swashbuckler 改良前入路可以有效地暴露股骨遠端骨折面，在直視下完成對股骨遠端的骨折復位固定。

埃及曼蘇拉大學醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 Khalil 教授等應用 swashbuckler 改良前入路，解剖復位治療 9 例股骨遠端嚴重粉碎性關節(jié)內(nèi)骨折（C3 型骨折）的多發(fā)傷患者，術后進行「激進」的膝關節(jié)康復鍛煉。文章近期發(fā)布在 Current Orthopaedic Practice 上。

手術技巧：

患者取仰臥位，患側膝下墊紗布卷使膝關節(jié)保持屈曲。如果骨折線沒有向近端延伸過遠，可在大腿近端使用止血帶，還可避免股四頭肌向內(nèi)側收縮。術中如需自體骨移植，同側髂骨也需要消毒鋪巾。

從骨折線近端做正中切口至髕骨下，深至股四頭肌淺層筋膜（圖 1）。切開筋膜并向股外側肌外側分離至髂脛束，暴露股四頭?。▓D 2）。

圖 1. 前正中切口

圖 2. 切開股四頭肌筋膜，暴露股四頭肌

把髂脛束和股四頭肌筋膜牽拉至外側，繼續(xù)分離至股骨粗線。切開髕外側支持帶，并將其與股外側肌肌腹分開，接著行外側髕旁關節(jié)囊切開術暴露股骨髁（圖 3）。

圖 3. 暴露股骨髁，注意保護骨膜

把拉鉤置于股內(nèi)側肌和股外側肌下，充分暴露股骨遠端和把髕骨翻向內(nèi)側。電刀燒灼或結扎股骨外側的穿支動脈。如果術中需要暴露整個股骨，可以把多個拉鉤置于股四頭肌下牽開軟組織充分暴露股骨。術中應盡量避免骨膜下剝離，同時內(nèi)側骨折塊要盡可能保留在原位。

關節(jié)面的恢復尤其重要，可用埋頭螺釘輔助復位固定，再用拉力螺釘和鎖定鋼板固定股骨髁和干骺端骨折塊（圖 4、5 和 6）。對于嚴重的干骺端粉碎性骨折，可使用自體骨移植或人工骨移植替代。

圖 4. 恢復關節(jié)面

圖 5. 恢復關節(jié)面完整性

圖 6. 拉力螺釘和鎖定鋼板固定骨折塊

完成切開復位內(nèi)固定后，可移除拉鉤，股外側肌復位。術中 C 臂透視確認骨折塊完成復位后，閉合切口。松開止血帶，縫合股四頭肌筋膜，再閉合皮下軟組織和皮膚（圖 7）。

圖 7. 復位股四頭肌和伸膝裝置

術后患肢用絞鏈式支具固定，但沒有進行鎖定，在病人耐受范圍內(nèi)逐步進行關節(jié)活動度的恢復，同時予以物理治療。然后，逐漸進行部分負重行走，直至影像學資料提示骨折愈合才開始完全負重行走（至少術后 12 周）。

術后平均隨訪 17.6 月，所有患者均獲得臨床上和影像學上骨折愈合，其中影像學上平均骨折愈合時間為 19.2 周。

3 例患者隨訪的功能評分為優(yōu)，4 例評分為好，評分一般和差各有 1 例（圖 8），這兩例患者屈膝只有 85°，其中一例還需要進行股四頭肌成形術。沒有患者發(fā)生皮膚壞死、深層感染或內(nèi)固定物失效。

圖 8. A、B：冠狀面和矢狀面的三維 CT 重建可見股骨遠端嚴重粉碎性骨折（C3 型），C：軸位 CT 顯示關節(jié)內(nèi)骨折，D、E：隨訪 X 線可見骨折愈合和骨重建

本研究的局限性在于樣本量小，以及缺乏其他手術方法的對照。然而，研究結果仍然表明經(jīng) Swashbuckler 改良前入路解剖復位股骨遠端嚴重的粉碎性 C3 型骨折可獲得較好的療效。

該手術方式保留了股四頭肌和伸膝裝置的完整性，術后并發(fā)癥少，患者膝關節(jié)功能恢復好，不影響這類患者以后行全膝關節(jié)置換術的切口。