|
a. 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 b. 有一處不符要求扣0.5分，可以超扣 入 院 記 錄 姓名：李四 性別：女性 a.姓名、年齡、性別、地 出生日期：1986.1.1 出生地：河南開封 址四項中有一項缺或錯 (1分) 職業(yè)：農(nóng)民 民族：漢族 寫，此項不得分 婚姻：已婚 聯(lián)系地址：浙江省紹興市…… b.其他項目有缺或錯寫 入院日期：2006.1.1 病史陳述者：患者本人及家屬 扣0.5分 (2分) 主訴：左大腿下段脹痛半年余，疼痛與腫脹加劇半月 a.如用體征代主訴,而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的則須扣1分 b.主訴超過20個字扣0.5分 (12分) 現(xiàn)病史：患者半年余前無明顯誘因感左大腿下段疼痛，脹 a.起病時間與誘因(1分) 痛，為陣發(fā)性無放射痛，休息后疼痛無明顯緩解，夜間疼 b.主要癥狀、體征的部位、痛較日間明顯，行路、上下樓梯稍有不適，無左下肢麻木 時間、性質(zhì)、程度描述：，無頭痛發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無腹脹腹痛，無 伴隨病情，癥狀與體征 惡心嘔吐，無低熱乏力盜汗，患者未與重視未就診。患者 描述(5分) 半月余前感左大腿下段疼痛加重，發(fā)作頻率較以往更為頻 c.有鑒別診斷意義的陰性 繁，左大腿下段較前增粗，活動更為不利，不適，無肢體 癥狀與體征(1分) 麻偶有低熱乏力木，無胸悶氣促。就診于紹興市人民醫(yī)院，d.疾病發(fā)展情況,入院前診 2005.12.25攝X線示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”，為 治過程(3分) 進一步診治來我院就診，門診擬“左股骨下端骨肉瘤”收 e.一般情況(飲食、睡眠、住入院。 二便等)(0.5分) 病來患者神志清，一般情況可，納可，睡眠可，二便 f.與本病雖無緊密關(guān)系,但無殊，體重?zé)o明顯增減。 仍需同時治療的疾病(1.5 （糖尿病、高血壓等診斷、治療情況可記在這個位置） 分) (3分) 既往史：患者兩年前因急性闌尾炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除 a.藥物過敏史必問,缺如扣術(shù)，現(xiàn)恢復(fù)情況良好；有青霉素過敏史，皮試反應(yīng)呈陽 2分 性；有海鮮、花粉過敏史；否認其他手術(shù)、外傷、中毒 史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認糖尿病、高血壓等 內(nèi)科疾病史，否認其他藥物、食品過敏史，常規(guī)預(yù)防接 種，否認輸血史。 (2分) 個人史：出生于河南開封，6歲隨父母遷移至浙江紹興， a.個人史主要是與本病有以后一直居住在當(dāng)?shù)?，初中文化程度，否認疫源疫水及 關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好、 毒物接觸史，否認SARS及禽流感接觸史，否認吸煙史， 職業(yè)、地方病接觸史及飲酒5年余，平均半斤黃酒/日，否認冶游史。 冶游史 5-7 (1分) 月經(jīng)史：11————2006.7.2，量、色無殊，少許白帶，否 28-30 認痛經(jīng)史。1-0-1-1。 婚育史：18歲結(jié)婚，丈夫現(xiàn)23歲，體健，育有一子，今 1歲，體健。 (1分) 家族史：父親40歲死于肺癌，母親現(xiàn)37歲，有糖尿病病 a.如系遺傳疾病，病史詢史5年余，有一個哥哥一個妹妹，均體健。否認兩系三代 問少于三代家庭成員，有各種家族性遺傳病及傳染病史。 扣0.5分 b.家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分 (1分) 輔 助 檢 查 2005.12.25紹興市人民醫(yī)院X線示“左股骨下端骨肉瘤首 先考慮”。 (2分) 初 步 診 斷 （修 正 診 斷） a.以癥狀、體征待查代替 左股骨下端骨肉瘤 ？？？ 診斷，扣2分 (1分) 某 某 某 某 某 某 2006.1.1 2006.1.12 (9分) 體 格 檢 查 a.頭頸、胸、腹、四肢及神 T：37.2 O C P：76次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg 經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項扣2分 (余 詳 見 體 檢 表) a. 項目填寫完整、正確。（2分） b. 與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分。（3分） c. ?？茩z查情況全面、正確。（4分） 體格檢查表（一） 一般情況：意識：清晰 脈搏：76次/分 呼吸：20次/分 血壓：100/70mmHg 體溫：37.2 O C體位：自主 病容：無急慢性病容 體重：50kg 身高：162cm 合作：可 皮膚、黏膜： 色澤：無黃染 水腫：無 皮疹：無 出血：無 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大 頭部及其器官：外形：無畸形 聽力粗測：可 結(jié)膜：無充血 鞏膜：無黃染 瞳孔：雙側(cè)等大等圓 鼻通氣：暢 副鼻竇壓痛：無 乳突壓痛：無 口腔黏膜：無潰瘍 扁桃體：無腫大 頸部：軟硬度：軟 氣管位置：居中 甲狀腺：未及明顯腫大 頸靜脈：無怒張 胸部：外形：正常青年女性胸 肋間隙：無增寬 乳房：無殊 肺臟：呼吸運動：雙側(cè)對稱 叩診音：清 呼吸音：清 羅音：未及明顯干、濕羅音 心臟：心率：76次/分 心律：齊 心音：無亢進 雜音：未聞及 血管：周圍血管征：未見 腹部：外形：平 蠕動波：正常胃腸型 腹壁緊張度：軟 壓痛：無 反跳痛：無 包塊：未及 肝臟：肋下未及 膽囊：肋下未及，Murphy征（一） 脾臟：肋下未及 腎區(qū)叩痛：無 腸鳴音：3—5次/分 移動性濁音：陰性 外生殖器：未檢 直腸、肛門：未檢 四肢、脊柱：脊柱活動可，無畸形，余詳見?？魄闆r 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：無亢進 四肢肌力：V級 膝腱反射：無亢進 Babinski征：左側(cè)未引出 其他：無殊 體格檢查表（二） 補 充 及 專 科 情 況（附4個病區(qū)檢查） 骨科?？茩z查規(guī)范 以望、觸、動、量的檢查順序進行記錄，有時要與健側(cè)對照。對于動、量診，特殊情況下，應(yīng)嚴格用角度和長度的數(shù)據(jù)表達。 創(chuàng)傷： 例1． 左股骨頸骨折 患肢短縮外旋45º~60º畸形，髖關(guān)節(jié)局部腫脹和瘀斑，局部壓痛及縱向扣擊痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，患肢較健側(cè)短縮2cm，Bryant三角的底邊較健側(cè)短。大轉(zhuǎn)子超過Nélaton線。 脊柱： 例2． 腰椎間盤突出 腰椎向左側(cè)彎，左L4-5，L5-S1棘旁壓痛，疼痛放射到左小腿后外側(cè)，腰部前屈受限，左直腿抬高實驗及加強實驗30º陽性，健側(cè)試驗陰性。外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力減弱，踝反射減退。 關(guān)節(jié)： 例3． 左膝關(guān)節(jié)半月板損傷 左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，股四頭肌萎縮，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳。過伸過屈試驗陽性，半月板旋轉(zhuǎn)試驗陽性，研磨試驗陽性。 腫瘤： 例4：左股骨下段骨肉瘤 左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無破潰，皮溫稍高，可觸及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動度不佳，有壓痛，無波動感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受限，活動度0 O 80 O 。 (5分) 2006.1.1 首 次 病 程 錄 患者，女性，20歲，因“左大腿下段脹痛半年余，發(fā) a.入院病史、體檢及輔助檢 現(xiàn)左大腿變粗半月”門診擬“左股骨下端骨肉瘤”收住入 查歸納重點突出，邏輯性 院?；颊甙肽暧嗲盁o明顯誘因感左大腿下段疼痛，為陣發(fā) 強（1分） 性脹痛，無放射痛，休息后疼痛無明顯緩解，夜間疼痛較 b.診斷依據(jù)、鑒別診斷合理 日間明顯，行路、上下樓梯稍有不適，無左下肢麻木，無 （1分） 頭痛發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無腹脹腹痛，無惡 c.診斷、診療計劃具體明確 心嘔吐，無低熱乏力盜汗，患者未與重視未就診。患者半 （1分） 月余前感左大腿下段疼痛加重，發(fā)作頻率較以往更為頻繁， d.住院醫(yī)師或以上的醫(yī)生 左大腿下段較前增粗，活動更為不利，偶有低熱乏力不適， 書寫（1分） 無肢體麻木，無胸悶氣促。就診于紹興市人民醫(yī)院，2005. e.首次病程錄當(dāng)天班內(nèi)完 12.25攝X線示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”，為進一步 成（1分） 診治來我院就診收住入院。查體：T：37.2 O C ，P：76次/ f.如書寫內(nèi)容與入院記錄有 分 ，R：20次/分， BP：100/70mmHg，神清，精神可， 嚴重不一致，此項不得分 皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心率76次/ 分，律齊，雙肺呼吸音清，未及明顯干、濕羅音，腹平軟， 無肌衛(wèi)，無明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音（—），雙腎區(qū) 叩擊痛（—），Barbiski征（—）。?？魄闆r：脊柱無畸形， 活動可，左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無 破潰，皮溫稍高，可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中， 活動度不佳，有壓痛，無波動感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受 限，活動度0 O 80 O ，左下肢肌力V級，肌張力無 亢進，膝、踝反射無亢進，Barbiski征未引出。輔助檢查： 2005.12.25紹興市人民醫(yī)院X線示“左股骨下端骨肉瘤首 先考慮”。診斷依據(jù)：1. 患者，女性，20歲 2. 左大腿 下段脹痛半年余，發(fā)現(xiàn)左大腿變粗半月 3. 查體：左大腿 下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無破潰，皮溫稍高， 可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動度不佳，有壓痛， 無波動感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受限，活動度0 O 80 O ，左下肢肌力V級，肌張力無亢進，膝、踝反射無亢進， Barbiski征未引出。4. 輔助檢查：2005.12.25紹興市人民醫(yī) 院X線示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”。 鑒別診斷： 1.良性骨腫瘤：一般X線無骨膜反應(yīng)和軟組織舯塊影，本 患者X線可見明顯Codman三角和日光放射骨膜反應(yīng)，可 見軟組織舯塊影，故排除。2.尤文肉瘤：好發(fā)于5—30歲男性， X線表現(xiàn)為溶骨性改變，本患者為20歲女性，X線表現(xiàn)為成 骨性改變，故排除。3.軟骨肉瘤：好發(fā)于30—60歲，男性略 多于女性，必要時可行穿刺活檢病理以明確。初步診斷：左股 骨下端骨肉瘤。診療計劃：1.完善各項入院檢查，如三大常規(guī)， 血PT，血生化+電解質(zhì)，血乙肝三系等。2.可行左股骨下段CT、 MRI、全身骨骼ECT檢查、肺部CT、腹部B超以進一步了解 病情。3.限期行左股骨下段腫瘤病灶活檢術(shù)以明確診斷。 某 某 某 （以 下 空 白） 續(xù) 病 程 錄 2006．1．2 XXX主治醫(yī)師查房錄 a.主治醫(yī)生首次查房于患者入 患者一般情況良好，體溫正常，訴左大腿下段脹痛，夜間 院48小時內(nèi)完成（1分） 更明顯，行走稍有不適，無頭痛發(fā)熱，無咳嗽咳痰。查體見左 b.主管醫(yī)生對新病人、危重 大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，皮溫稍高，可及一腫塊，大 、疑難病人、搶救病人及時 小約8X6cm2，質(zhì)中，活動度不佳，有壓痛，左膝關(guān)節(jié)屈曲活 查房（2分） 動稍受限。結(jié)合病史、查體、X線表現(xiàn)，XXX主治醫(yī)師認為 該患者左股骨下端骨肉瘤首先考慮，等待左股骨下段CT、 MRI、全身骨骼ECT、肺部CT、腹部B超檢查以進一步明確 診斷。 某某某 2006．1．3 XXX主任醫(yī)師查房錄 c.每周必須有一次副高以上 患者神清，精神可，體溫略高于正常37.7 O C，仍訴左大腿 醫(yī)生（或科主任）查房 下段脹痛，夜間疼痛明顯重于白天，服用倍平片效果不佳，無咳 （1分） 嗽咳痰，無胸悶氣促。查體見左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張 d.查房診療意見明確、具體 ，皮溫稍高，可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動度不佳 （2分） ，有壓痛，無波動感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受限，活動度 0 O 80 O。左股骨下段CT、MRI示“左股骨下端骨肉瘤首 e.記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。 先考慮”，全身骨骼ECT示左股骨下段異常濃聚，肺部CT、 （1分） 腹部B超未見明顯異常。今XXX主任醫(yī)師查房，詢問病史， f.對危重疑難及搶救病人的 結(jié)合查體、輔檢，認為患者首先考慮左股骨下端骨肉瘤，完善 查房記錄須注明時、分 各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，限期行左股骨下段腫瘤切開活檢術(shù)以明 g.上級醫(yī)師對查房記錄應(yīng)及 確診斷。 時審核、修正并簽字，修 某某某 改時須注明日期 2006．1．4 h.上述不符合扣2分 患者一般情況良好，仍訴左大腿下段脹痛，左膝活動略有不 i.新入院3天、病重患者 適。心電圖、胸片均未見明顯異常，完善術(shù)前準(zhǔn)備，限期行腫瘤 每天記錄病程錄 切開活檢術(shù)。 某某某 2006．1．5 術(shù) 前 小 結(jié) 患者，女性，20歲，因“左大腿下段脹痛半年余，發(fā)現(xiàn)左大腿變粗半月”入院，查體見左大腿下段稍腫脹，表淺靜脈曲張，局部皮膚無破潰，皮溫稍高，可及一腫塊，大小約8X6cm2，質(zhì)中，活動度不佳，有壓痛，無波動感，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受限，活動度0 O 80 O ，左下肢肌力V級，肌張力無亢進，膝、踝反射無亢進，Barbiski征未引出。X線、CT、MRI、ECT示“左股骨下端骨肉瘤首先考慮”。術(shù)前診斷：左股骨下端骨肉瘤。擬于明日行左股骨下段腫瘤切開活檢術(shù)，有關(guān)術(shù)前各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備業(yè)已完善，有關(guān)術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)意外及并發(fā)癥均已告之患方，表示理解，并簽字。（詳見手術(shù)知情同意書） 某某某 a.手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征、術(shù)中術(shù)后危險性及防范措施詳細）（3分） b.病情較重或手術(shù)難度較大的病人有術(shù)前討論記錄（1分） 手 術(shù) 知 情 同 意 書（一） 術(shù)前診斷： 左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)指征： 左股骨下段惡性腫瘤，明確診斷 擬施手術(shù)名稱： 左股骨下段腫瘤切開活檢術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施： 1．術(shù)前備皮，麻醉科會診 2．西力欣針1.5 ivvp 術(shù)前用 3．術(shù)中仔細操作，避免損傷重要血管、神經(jīng)組織 手 術(shù) 知 情 同 意 書（二） 手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險 ●術(shù)中心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡 ●難以控制的大出血 ●不可避免的臨近器官、血管、神經(jīng)損傷 ●病情變化導(dǎo)致手術(shù)進程中斷或更改手術(shù)方案 ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能發(fā)生下列情況： 1． 病理性骨折。 2． 難以獲取病理標(biāo)本。 手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥 ●術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂 ●術(shù)后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停 ●誘發(fā)原有或潛在疾病惡化 ●術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理結(jié)果不符 ●再次手術(shù) ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能導(dǎo)致下列并發(fā)癥： 1． 病理性骨折。 2． 血腫形成。 3． 腫瘤破潰。 4． 術(shù)后病理診斷困難，需再次活檢。 5． 腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及臨床）的相對性和不明確性（包括早、中、晚期）。 （注：請參照手術(shù)并發(fā)癥手冊） c．手術(shù)記錄客觀（術(shù)中所見、手術(shù)方式、范圍及經(jīng)過）（3分） 手 術(shù) 記 錄 單 手術(shù)時間：2006．1．6 手術(shù)前診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)名稱：左股骨下段腫瘤切開活檢術(shù) 手術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)人員：主刀，一助，二助 麻醉方式：單側(cè)硬麻 麻醉人員：張三 手術(shù)經(jīng)過（包括病人體位、切口處理、病灶所見及手術(shù)步驟等）： 術(shù)中所見：術(shù)中見左股骨下段有一灰白色魚肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動度不佳，與周圍軟組織嚴重粘連。 手術(shù)經(jīng)過：患者單側(cè)硬麻達成后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，左下肢上止血帶。取左股骨下段內(nèi)側(cè)切口，長約4cm，切開皮膚、皮下、股內(nèi)側(cè)肌，電刀燒灼止血后并向內(nèi)外側(cè)牽開。見左股骨下段有一灰白色魚肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動度不佳，與周圍軟組織嚴重粘連。取一小塊腫瘤組織，送冰凍示“左股骨下端骨肉瘤”。松開止血帶，徹底沖洗創(chuàng)口止血后，逐層縫合肌肉、皮下、皮膚，大棉墊加壓包扎傷口，安返病房。 手術(shù)記錄者：某某某 記錄時間：2006．1．6 2006．1．6 術(shù) 后 病 程 錄 患者，女性，20歲，于今上午單側(cè)硬麻下行左股骨下段腫 a術(shù)后病程錄和術(shù)后談話記錄 瘤切開活檢術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血不多。術(shù)中見左股骨 必須以紅筆書寫。 下段有一灰白色魚肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動 b術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范度不佳，與周圍軟組織嚴重粘連。手術(shù)取左股骨下段外側(cè)切口，（術(shù)中所見、病人回病房時一般 長約4cm，切開皮下、肌肉，取一小塊腫瘤組織，送冰凍示 情況、術(shù)后處理、術(shù)后注意事 “左股骨下端骨肉瘤”，徹底沖洗創(chuàng)口后逐層縫合。術(shù)后予以西 項、患方、主刀或一助醫(yī)師簽 力欣針1.5 ivvp.bid抗炎，補液支持治療，大棉墊加壓包扎傷口，名）（2分） 安返病房。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。囑患者抬高患肢，密 切注意末梢血供及感覺情況。 （主刀簽字）某某某（一助） 2006．1．6 術(shù) 后 談 話 記 錄 患者，女性，20歲，于今上午單側(cè)硬麻下行左股骨下段腫瘤 切開活檢術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血不多。手術(shù)取左股骨 下段外側(cè)切口，長約4cm，切開皮下、肌肉，取一小塊腫瘤 組織，送冰凍示“左股骨下端骨肉瘤”，徹底沖洗創(chuàng)口后逐 層縫合。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。有關(guān)術(shù)后可能發(fā)生 以下情況：1.病理性骨折 2.血腫形成 3.腫瘤破潰 4.術(shù)后病 理診斷困難，需再次活檢 5.腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及 臨床）的相對性和不明確性（包括早、中、晚期）。以上情況 再次與患者及家屬言明，表示理解，并簽字： （主刀簽字）某某某（一助） 續(xù) 術(shù) 后 病 程 錄 術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次 2006．1．7 XXX主刀醫(yī)師查房錄 a.病人自覺癥狀及一般情況 患者術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，體溫高 記錄，病情改變（癥狀、 于正常T37.8 O C，訴左大腿下段切口處疼痛，無胸悶氣促。左大 體征、化驗變化）記錄及 腿下段敷料有少許血性滲出，切口對合整齊，有少許滲出，未見 分析（3分） 明顯紅腫。查體見左大腿下段稍腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受限， b.治療效果的觀察、分析 左足趾感覺、活動、血運可。今XXX主治醫(yī)師查房，認為患者 記錄（1分） 左股骨下端骨肉瘤基本可明確，待正式病理報告結(jié)果出具后，可 c.上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄 考慮截肢或者保肢治療。囑傷口換藥，遵囑。 （1分） （主刀簽字） 某某某 d.重要化驗、特殊檢查、病 2006．1．8 XXX主任醫(yī)師查房錄 理結(jié)果的記錄和分析 患者術(shù)后第二天，神清，精神較昨日有較大好轉(zhuǎn)，體溫正常 （2分） T37 O C，左大腿下段切口處疼痛較前減輕，無咳嗽咳痰，無胸悶 e.病程記錄及時：重危、搶 氣促。切口對合整齊，無裂開，未見明顯紅腫、滲出。查體見左 救病人根據(jù)病情隨時記錄， 大腿下段稍腫脹，左膝關(guān)節(jié)屈曲活動稍受限，左足趾感覺、活動 記錄時間具體到分鐘，新入 、血運可。今XXX主任醫(yī)師查房，結(jié)合病史、查體、輔檢，指 院3天、病重患者、術(shù)后 出患者左股骨下端腫瘤活檢術(shù)后，術(shù)中冰凍示“左股骨下端骨肉 3天患者每天記錄（2分） 瘤”，現(xiàn)恢復(fù)情況良好，全身骨骼ECT示左股骨下段單一病灶， f.危重病人搶救記錄詳細， 肺部CT、腹部B超均未見明顯異常，可考慮術(shù)前新輔助化療后 病危通知的合理性及記錄 保肢治療?？股匚髁π泪?.5 ivvp.bid已用三日，明可停用， （2分） 余治療無改變，同前繼觀。 g.其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科 某某某 記錄、會診記錄、階段小 2006．1．9 結(jié)符合規(guī)范（1分） 患者一般情況良好，體溫正常，訴左大腿下段切口處輕微疼 痛。左大腿下段切口對合整齊，未見明顯紅腫、滲出。今停用西 力欣針1.5 ivvp.bid抗炎，余治療同前。 某某某 a. 抗生素使用一般3日停用，抗生素使用、停用、改用病程錄必須記錄，并寫明原因。 b. 使用抗生素前須有樣必采、送細菌培養(yǎng)，不符扣2分；使用或更改抗生素須有理由及記錄，不符扣2分；手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分 c. 藥物嚴重不良反應(yīng)無記錄，無處理扣2分 手 術(shù) 知 情 同 意 書（一） 術(shù)前診斷： 左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)指征： 左股骨下段腫瘤，惡性程度高，腫瘤體積較大，患者自覺夜間痛明顯 擬施手術(shù)名稱： 左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（LINK公司腫瘤膝關(guān)節(jié)假體） 術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施： 1．術(shù)前備皮，麻醉科會診 2．西力欣針1.5 ivvp 術(shù)前用 3．備血400X5 4．術(shù)中仔細操作，避免損傷重要血管、神經(jīng)組織 5．術(shù)前科室討論，聯(lián)系ICU 手 術(shù) 知 情 同 意 書（二） 手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和風(fēng)險 ●術(shù)中心跳呼吸驟停，導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡 ●難以控制的大出血 ●不可避免的臨近器官、血管、神經(jīng)損傷 ●病情變化導(dǎo)致手術(shù)進程中斷或更改手術(shù)方案 ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能發(fā)生下列情況： 1． 腫瘤難以徹底切除或難以按術(shù)前設(shè)計范圍切除。 2． 根據(jù)術(shù)中所見及治療需要，更改治療方案或中斷本次手術(shù)。 3． 病理骨折。 4． 內(nèi)植物的中毒及異物反應(yīng)。 5． 腫瘤切除后重建時，骨對位對線欠佳，內(nèi)固定不夠牢固。 6． 肢體缺血壞死。 7． 脂肪栓塞。 8． 采用假體重建時，出現(xiàn)假體置換的有關(guān)并發(fā)癥。 9． 假體安放困難，位置及牢固度不佳。 10.骨水泥毒性反應(yīng)（包括呼吸循環(huán)系統(tǒng)損傷），嚴重者可危及生命。 11.假體支撐骨破裂、骨折。 12.骨碎片及骨水泥殘留。 手術(shù)后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥 ●術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂 ●術(shù)后氣道阻塞、呼吸、心跳驟停 ●誘發(fā)原有或潛在疾病惡化 ●術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理結(jié)果不符 ●再次手術(shù) ●除上述情況外，本次手術(shù)還可能導(dǎo)致下列并發(fā)癥： 1． 腫瘤的復(fù)發(fā)、惡變、種植及轉(zhuǎn)移等。 2． 病理性骨折。 3． 骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成致肢體壞死、脂肪栓塞。 4． 截骨處延遲愈合、不愈合及骨壞死等。 5． 內(nèi)固定松動、移位、斷裂、失效。 6． 肢體腫脹、萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、麻木等及肢體功能障礙。 7． 肢體生長發(fā)育障礙，肢體不等長、畸形等。 8． 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。 9． 內(nèi)植物的中毒及異物反應(yīng)，內(nèi)植物的吸收、斷裂等。 10.繼發(fā)性疾病發(fā)生（如繼發(fā)性骨囊腫等）。 11.腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及臨床）的相對性和不明確性（包括早、中、晚期）。 12.脫位。 13.假體的不相容、松動、下沉、移位、磨損、斷裂等，需行返修術(shù)。 14.假體支撐骨骨折，骨水泥碎裂。 15.骨溶解及異位骨化。 16.其他假體置換術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。 a.術(shù)中置入的內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入內(nèi)置物的廠家、類型、數(shù)目（如固定鋼板、螺釘），產(chǎn)品附有合格證、編號標(biāo)志的，應(yīng)粘貼在手術(shù)記錄中。 b.內(nèi)置物術(shù)前談話中無選擇類型，扣1分；手術(shù)記錄中無內(nèi)置物廠家、類型、數(shù)目扣3分；附有產(chǎn)品合格證、編號標(biāo)志的未粘貼，扣2分 手 術(shù) 記 錄 單 手術(shù)時間：2006．4．6 手術(shù)前診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)名稱：左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 手術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤 手術(shù)人員：主刀，一助，二助 麻醉方式：全麻 麻醉人員：張三 手術(shù)經(jīng)過（包括病人體位、切口處理、病灶所見及手術(shù)步驟等）： 術(shù)中所見：術(shù)中見左股骨下段有一灰白色魚肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動度不佳，與周圍軟組織嚴重粘連。 手術(shù)經(jīng)過：患者全麻達成后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取左股骨下段股內(nèi)側(cè)切口，起于大腿中部，止于脛骨結(jié)節(jié)遠側(cè)，自活檢切口外側(cè)約3cm處繞過活檢切口，長約25cm，切開皮膚、皮下。輕度屈曲左膝關(guān)節(jié)，于縫匠肌上緣切開，暴露腘窩，探查腘窩血管和神經(jīng)，未見腫瘤侵犯。于內(nèi)收肌管入口處切斷大收肌肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開股動靜脈。探查腘血管和股骨后側(cè)間隙，游離腘動靜脈，結(jié)扎并切斷各個膝動靜脈。暴露左股骨下段腫瘤，見左股骨下段有一灰白色魚肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動度不佳，與周圍軟組織嚴重粘連。在腫瘤正常包膜外游離腫瘤，部分切除膝關(guān)節(jié)囊，切斷內(nèi)外側(cè)肌間隔、股二頭肌短頭、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭于股骨下段的附著點，并切斷前后交叉韌帶。于距離左股骨下段腫瘤約5cm處截斷股骨，向上方牽開，切斷股骨下方附著的軟組織，取下腫瘤，送病理，術(shù)中冰凍示“左股骨近端切緣陰性”。以擴髓器對股骨近端進行擴髓，以標(biāo)準(zhǔn)的脛骨模板在脛骨上端做十字形截骨，并以髓腔銼擴髓，試行復(fù)位人工關(guān)節(jié)假體后，徹底沖洗骨髓腔，放入骨水泥，以股骨嵴為標(biāo)記調(diào)整股骨假體的方向，安入人工關(guān)節(jié)假體（LINK公司腫瘤膝關(guān)節(jié)假體），取掉假體周圍多余的骨水泥。等待骨水泥干燥，人工關(guān)節(jié)假體穩(wěn)固后，將剩余的股內(nèi)側(cè)肌縫合在股直肌上，縫匠肌向前轉(zhuǎn)移閉合小的缺損，轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股內(nèi)肌、縫匠肌和臏腱支持帶相縫合。被動活動左膝關(guān)節(jié)見伸屈活動良好，放置切口引流管兩根，徹底沖洗創(chuàng)口、止血，逐層縫合筋膜、皮下、皮膚，大棉墊加壓包扎，安返病房。 手術(shù)記錄者：（主刀簽字）某某某（一助） 記錄時間：2006．4．6 2006．4．6 術(shù) 后 病 程 錄 患者，女性，20歲，于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約500ml。術(shù)中見左股骨下段有一灰白色魚肉狀腫瘤，大小約8X6X6cm3，質(zhì)中，活動度不佳，與周圍軟組織嚴重粘連。手術(shù)包膜外完整切除左股骨下段腫瘤，術(shù)中冰凍示“左股骨近端切緣陰性”，以人工關(guān)節(jié)置換。術(shù)后予以西力欣針1.5 ivvp.bid抗炎，PAMBA 0.4 ivgtt.qd止血，20%甘露醇250ml ivgtt.qd消腫，補液支持治療，放置傷口負壓引流管兩根，大棉墊加壓包扎傷口，安返病房。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。囑患者術(shù)后 抬高患肢，并密切注意末梢血供及感覺情況。 （主刀簽字）某某某（一助） 2006．4．6 術(shù) 后 談 話 記 錄 患者，女性，20歲，于今上午全麻下行左股骨下段骨肉瘤大段切除，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)過程順利。手術(shù)包膜外完整切除左股骨下段腫瘤，術(shù)中冰凍示“左股骨近端切緣陰性”，以人工關(guān)節(jié)置換，放置傷口負壓引流管兩根，徹底沖洗創(chuàng)口后逐層縫合。術(shù)后診斷：左股骨下端骨肉瘤。有關(guān)術(shù)后可能發(fā)生以下情況：1.腫瘤的復(fù)發(fā)、惡變、種植及轉(zhuǎn)移等。2.病理性骨折。3.骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成致肢體壞死、脂肪栓塞。4.截骨處延遲愈合、不愈合及骨壞死等。5.內(nèi)固定松動、移位、斷裂、失效。6.肢體腫脹、萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、麻木等及肢體功能障礙。7.肢體生長發(fā)育障礙，肢體不等長、畸形等。8.創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。9.內(nèi)植物的中毒及異物反應(yīng)，內(nèi)植物的吸收、斷裂等。10.繼發(fā)性疾病發(fā)生（如繼發(fā)性骨囊腫等）。11.腫瘤診斷（包括病理、影像學(xué)及臨床）的相對性和不明確性（包括早、中、晚期）。12.脫位。13.假體的不相容、松動、下沉、移位、磨損、斷裂等，需行返修術(shù)。14.假體支撐骨骨折，骨水泥碎裂。15.骨溶解及異位骨化。16.其他假體置換術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。以上情況再次與患者及家屬言明，表理解，并簽字： （主刀簽字）某某某（一助） 注：術(shù)后病程錄和術(shù)后談話記錄必須以紅筆書寫。 a.出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范，于患者出院24小時內(nèi)完成。（出院時病人全身及局部情況，出院帶藥及注意事項）（4分） b.死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范。（病情變化、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分）（2分） c.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成（2分） d.出院醫(yī)囑需具體，復(fù)診時間明確，不符扣2分 e.死亡記錄無死亡原因扣1分 a.錯處用雙劃線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡（4分） b.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確，化驗單粘貼整齊、無缺失（2分） c.在病案中如發(fā)現(xiàn)一處粘貼、撕毀、涂改扣2分，如在重要部位如診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄，則重扣10分 |
|
|
來自： 天涯海角之屋 > 《醫(yī)學(xué)》
