王浩  河南省人民醫(yī)院高血壓科

當病人的體溫升高時，我們常常選擇堅持不懈地查明病因，但當病人血壓升高時，我們卻常常草率作出診斷（即原發(fā)性高血壓），慣性思維導致許多繼發(fā)性高血壓誤診。繼發(fā)性高血壓是指可查到病因的高血壓，是一種疾病的臨床表現(xiàn)之一，大多數(shù)繼發(fā)性高血壓臨床上可治愈。目前我國高血壓患病率約18.8％,全國患病人數(shù)約1.6億，且不說部分繼發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)無任何特征性、全國不同區(qū)域醫(yī)療技術水平的差別，就這么龐大的人群來說，對每位高血壓患者進行詳盡的繼發(fā)性高血壓篩查幾乎不可能，故繼發(fā)性高血壓在整個高血壓人群中所占的比例無法準確統(tǒng)計。有特征性的繼發(fā)性高血壓較易識別，不易漏診，不典型繼發(fā)性高血壓常易誤診為原發(fā)性高血壓。

一、繼發(fā)性高血壓的范圍

按其發(fā)生的系統(tǒng)不同分類見表1

二、繼發(fā)性高血壓的流行病學

與原發(fā)性高血壓相比較，對繼發(fā)性高血壓患病率的報道較少，這是因為要想從為數(shù)眾多的高血壓人群中將繼發(fā)性高血壓準確、完全地篩選出來是困難的。但是，隨著診斷技術的發(fā)展和醫(yī)療技術水平的提高，繼發(fā)性高血壓的檢出率會隨之提高。2002年-2006年我院高血壓科共收治高血壓患者2337例，其中繼發(fā)性高血壓患者占26％，混合性高血壓（既有原發(fā)又有繼發(fā)）占13％。我們收治的繼發(fā)性高血壓比例較既往資料報道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血壓?？撇》渴罩蔚念B固性高血壓占多數(shù)，我們幾乎對每一位高血壓患者進行繼發(fā)性高血壓篩查。

三、繼發(fā)性高血壓的診斷及鑒別診斷思路

（一）腎上腺疾患

1、原發(fā)性醛固酮增多癥

典型病例血壓頑固性升高，低血鉀、夜尿增多等，呈兩高兩低（高血壓、高醛固酮、低血鉀、低腎素）表現(xiàn)。糖皮質激素可依賴性原醛患者，身材矮小，發(fā)育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可無任何臨床表現(xiàn)特征性。

應做以下檢查確定診斷：
    （1）基礎及激發(fā)狀態(tài)下分別測定血漿腎素活性（PRA）。ARR(血漿醛固酮濃度ng/dl/腎素活性ng/ml/h)比值：激發(fā)試驗后ARR比值大于50為篩查原醛的依據(jù)，若ARR比值大于400可基本確診。
    （2）原醛的定位檢查：CT及MRI顯像檢查，適用于腺瘤直徑大于1cm者，薄層CT（1.2-2.5mm層厚有助于小腺瘤的檢出）。腹部超聲對體積大的腺瘤有一定意義。
    （3）鑒別腺瘤及腎上腺皮質增生的特殊檢查方法：
         1）131I-6β甲基膽固醇核素顯像＋地塞米松抑制試驗；
         2）立位及AngII試驗；
         3）其他如靜點鹽水試驗。雙側腎上腺靜脈取血查醛固酮等檢查方法診斷價值很高，但由于操作難度較大，難以推廣。

2、嗜鉻細胞瘤（PHEO）

嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)錯綜復雜，具有多樣性、易變性和突發(fā)性，這給診斷帶來很大困難，如我科收治的嗜鉻細胞瘤，有一例膀胱嗜鉻細胞瘤以排尿后出汗、心悸為主訴而就診，腹主動脈旁嗜鉻細胞瘤以腹痛為主訴而就診。因嗜鉻細胞瘤約90％為良性腫瘤，確診后可被治愈，所以臨床鑒別診斷意義重大，否則出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或嗜鉻細胞瘤危象時可導致患者死亡。有的患者會以血壓升高為主訴就診，血壓可持續(xù)性升高，也可持續(xù)性升高陣發(fā)性進一步升高，或表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高，不發(fā)作時血壓正常。典型的患者于血壓升高的同時可伴有心悸、出汗、頭暈、頭痛等。有嗜鉻細胞瘤特征時應做以下定性和定位檢查。Lie等對Mayo臨床中的尸檢材料進行了總結，共發(fā)現(xiàn)54例嗜鉻細胞瘤，其中只有13例生前確立診斷，其余41例生前并未診斷出來。
    （1）血漿兒茶酚胺測定（CA測定）。
    （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)測定。
    （3）酚妥拉明試驗以及可樂定試驗等。
    （4）血游離三甲氧基腎上腺素（FMN）和三甲氧基去甲腎上腺素（FNMN）測定，該項定性試驗診斷嗜鉻細胞瘤有更高的診斷價值，我科經(jīng)手術后病理確認驗證該項檢查未見假陰性。
    （5）超聲檢查對體積較大的嗜鉻細胞瘤有意義。
    （6） CT及MRI顯像檢查對診斷嗜鉻細胞瘤有較大價值。
    （7） 131I-MIBG顯像：對腎上腺內及腺外定位檢查很有價值，生長激素的類似物111indium（銦）奧曲肽有更高的敏感性，123I-MIBG的陽性率更高。

3、其他罕見的腎上腺疾患主要包括腎上腺皮質增生性異常綜合癥，如11β羥化酶及17α羥化酶缺乏癥。臨床特征有高血壓、低血鉀類似原醛的臨床表現(xiàn)。第二性征發(fā)育不良或缺如，無月經(jīng)來潮，乳房發(fā)育不好，無腋毛或陰毛等。父母可能有近親結婚史。

輔助檢查：PRA被明顯抑制；血漿醛固酮正?；蚱停谎獫{性激素水平低；血漿DOC水平升高。確診需基因檢測。

4、庫欣綜合征

患者有特殊的體型如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、血漿皮質醇節(jié)律消失，腎上腺影象學檢查可發(fā)現(xiàn)有腎上腺增大或瘤樣改變。

（二）腎臟疾患所致高血壓

1、腎質性高血壓是繼發(fā)性高血壓中發(fā)病率最高而又最難以根治的，臨床特點幾乎都知道也是人們第一個想到的繼發(fā)性高血壓篇幅有限不再贅述。

2、腎素瘤

雖然目前資料顯示腎素瘤患病率并不高，但在鑒別診斷中不容忽視。不及時診治可導致患者出現(xiàn)惡性急進性高血壓，明確診斷可治愈?；颊甙l(fā)病年齡較輕，多在30歲以下，高血壓病程短，進展快，多呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)，低血鉀、有夜尿增多，而多不出現(xiàn)周期性麻痹。作者收治一例腎素瘤合并同側腎上腺腺瘤患者，臨床表現(xiàn)僅有血壓升高不易控制，無低血鉀、血漿腎素活性正常、醛固酮濃度不高，手術將兩種腫瘤切除后患者血壓恢復正常。若遇有高血壓合并腎臟腫瘤時應做以下特殊檢查：
    （1）血漿腎素活性（PRA）測定，可表現(xiàn)PRA明顯增高，且PRA呈自動分泌狀態(tài)。
    （2）患者腎靜脈取血查PRA，其患側/健側的比值大于1.5
    （3）腹部CT、MRI掃描：可顯示直徑大于1cm 的瘤體影像，放射性核素腎顯像也能顯示一定缺損區(qū)，B超不易顯像容易漏診。

（三）血管疾患所致高血壓

血管疾患如大動脈炎、纖維肌性結構不良和動脈硬化等波及到腎動脈導致腎動脈狹窄時均可引起血壓升高。當臨床遇到兩上肢血壓不對稱或上肢血壓高于下肢血壓時，應考慮血管疾患的可能性。主動脈縮窄者可影響發(fā)育，腎動脈狹窄者可使腎臟萎縮并不可逆轉。

1、主動脈縮窄

可表現(xiàn)高血壓，上肢血壓明顯高于下肢，血管雜音可有可無， CTA或MRI可顯示狹窄的主動脈部分，主動脈數(shù)字顯影可顯示狹窄的位置、形態(tài)及周圍其他血管之間的關系。目前能同時測量動脈硬化程度指標（PWV）和管腔狹窄程度指標（ABPI）的儀器，對篩查大動脈疾患有重要臨床意義。

2、腎血管性高血壓

腎動脈狹窄，使腎血流量減少，腎小球旁細胞分泌腎素增加，血壓增高，是繼發(fā)性高血壓的常見發(fā)病原因。脈炎或纖維肌性發(fā)育不良特征：發(fā)病年齡輕，多在30歲以下；女性較男性多見；多無高血壓家族史；高血壓病程短，進展快，多呈現(xiàn)惡性急進性高血壓表現(xiàn)；四肢血壓不對稱，有時呈無脈癥；頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音；血鉀輕度下降，多在3.0-3.5mmol/L之間；眼底改變明顯，進展快和呈缺血性眼底。

原發(fā)性高血壓患者在動脈粥樣硬化的進展過程中，病變常累計至腎血管致腎動脈狹窄，這部分患者隨著病情的進展，可表現(xiàn)血壓不易控制，有部分患者腹部可聽到血管雜音，我們統(tǒng)計住院患者中腎動脈粥樣硬化占腎血管性高血壓病因的首位，其次為大動脈炎。我們將這部分患者稱為混合性高血壓。

（四）焦慮抑郁性高血壓

焦慮和抑郁障礙目前在臨床上逐漸受到重視，其特點是癥狀多樣化，因其復雜的軀體化癥狀而迫使患者就診于相關科室。有些患者以血壓升高為主訴而就診，血壓波動大酷似嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)，常用降壓藥物效果差，偶測血壓較高，動態(tài)血壓可完全正常。典型患者經(jīng)過詢問病史可識別。較隱蔽的患者，需反復多次詢問病史方可明確診斷。診斷明確后給予心理治療或單獨應用抗焦慮抑郁藥物或聯(lián)合應用降壓藥物，患者的血壓可得到很好的控制。

繼發(fā)性高血壓發(fā)展到一定階段有其規(guī)律可循，由于繼發(fā)性高血壓有多學科性、跨專業(yè)性特點，臨床表現(xiàn)復雜多樣，這就要求高血壓?？漆t(yī)生需熟練掌握心內科、泌尿科、內分泌科、顱腦外科、胸部外科、腹部外科、精神心理科以及婦產(chǎn)科等與繼發(fā)性高血壓相關的疾病知識。此外，還需掌握醫(yī)源性（如甘草、避孕藥、雌性激素等藥物）及職業(yè)病性（如酒精中毒、鉛中毒等）高血壓等知識。只有這樣才具備識別這些疾病的基本技能與技術，才能有較清晰的診斷與鑒別診斷的思路。

作者在臨床中總結出以下要點：
    1、不能僅依據(jù)血壓的升高程度來判斷是否為繼發(fā)性高血壓。有些繼發(fā)性高血壓患者早期階段血壓僅呈輕中度升高，相反焦慮抑郁性高血壓患者的血壓會異常頑固性升高不易控制，或某些嚴重動脈硬化的原發(fā)性高血壓患者的血壓也表現(xiàn)顯著的升高。
    2、發(fā)病年齡越早，越應注意繼發(fā)性高血壓的篩查。
    3、家族中有高血壓病的患者并非均為原發(fā)性高血壓。
    4、應注意某些患者原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的并存。
    5、應注意少見類型腎上腺性繼發(fā)性高血壓的診斷。
    6、刻苦牢記各科與高血壓相關的知識，認真總結每一個病例努力尋找原因，要知道每一個高血壓都是有原因的，只是我們的認識有限才作出無奈的診斷：原發(fā)性高血壓。