胡希恕醫(yī)案 例1 劉某，男，63歲，病案號17879。

初診日期1965年3月1日：一周前高燒，不久兩眼鞏膜發(fā)黃，小便黃如柏汁?，F(xiàn)兼見兩脅脹滿，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質紅，脈弦稍數。GPT219單位（正常值100單位），黃疸指數20單位。

馮世綸教授解析：

據證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證，用其加減：

柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，白芍三錢，枳實三錢，梔子三錢，大黃二錢，茵陳蒿一兩，生姜三錢，大棗四枚。

結果：上方服七劑，黃疸退，服二十一劑，癥漸消，一個月后復查肝功正常。

醫(yī)精誠獨立全解：

兩脅脹滿，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質紅，脈弦稍數,少陽病小柴胡湯證。

兩眼鞏膜發(fā)黃，小便黃如柏汁，濕熱證陽黃，茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。

綜合而言，可與小柴胡湯合茵陳蒿湯或梔子柏皮湯。

辨證要點：少陽+濕熱

互動答疑：

醫(yī)精誠問:為何用大柴胡湯，不用小柴胡湯？大柴胡之“大”體現(xiàn)在何處？用小柴胡湯不對嗎？

是否可以理解為：

為了加快退黃，即便并無大便不爽甚或秘結、舌紅苔黃膩、脈沉數或沉滑有力等可下之脈舌癥狀，只要正氣不虛，即可優(yōu)先考慮“以下帶清”。這是胡希恕先生的臨床特色。當然，本案如果用小柴胡湯，也未嘗不可。

對此問題，特地請教過早年跟隨胡希恕先生抄方學習的陳雁黎主任醫(yī)師。

問：有些案例，現(xiàn)在如果獨立解析，似乎也可以用小柴胡湯，但是，或許其他醫(yī)家認定的小柴胡湯證，胡老有時可能徑用大柴胡湯。此中有何深意呢？

陳雁黎答：現(xiàn)在醫(yī)家用小柴胡湯都是七劑左右，一個星期的復診周期嘛。而胡老開大柴胡，通常只開兩劑、三劑，問題就在這里。胡老認為有可下指征，即用大柴胡湯。通常開兩劑，最多三劑，多一劑都沒有。

關鍵是對于可下指征的把握，要突破傳統(tǒng)教材的局限，比如，局限于大便干燥、舌苔黃膩。

我通過跟隨胡老學習，總結出如下大柴胡湯的使用指征：

比如，如果患者惡心得厲害，有點下利，也可以用大柴胡湯。但這是有條件的，條件就是“嘔不止，心下急，郁郁微煩、心下痞硬，漲滿痛”。這些條件在臨床上湊齊并不容易，所以，這時候要著重考慮：

身胖，壯實，有點肚子，肉多；臉色發(fā)青、發(fā)灰，沒有光澤，面垢；煩躁，罵人；口干口苦，口里有異味、汗多等，此時，大便并不關鍵，便秘也好，不便秘也好，都可用大柴胡湯。胡老認為：舌苔膩往往用石膏。

請注意，胡老用大柴胡，很少單獨用，而是多是大柴胡與其它方劑合方使用。我從來沒有見到胡老單獨用大柴胡湯的案例。

沒有表證，這是胡老使用大柴胡湯的“特別注意”之處。小柴胡湯證可以有表證，大柴胡湯證肯定不能有表證。小柴胡湯可以扶證，大柴胡湯不能扶正。

有時候，用小柴胡湯而無效，胡老可能也要考慮用大柴胡湯。

胡老說，只要腹腔胸腔有郁，不管氣郁、血瘀、水濕郁結，都可以用大柴胡湯。

用大柴胡湯，有時候病人會有拉稀現(xiàn)象，要提前給病人交待。還要告訴患者大便超過兩次明顯變稀，就可以不放大黃。

胡老對柴胡的平均用量是12克到15克。

欄目主持：劉觀濤

新媒體編輯：王丹