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太陰病可用溫藥吐下 馮世綸 胡希恕名家研究室 拙作《讀懂傷寒論》出版后，受到國內外同仁關注，同時，有不少同仁提出寶貴意見，其中不乏有關疑難問題的切磋者，促使筆者進一步學習認識經方。 回答完后，筆者思維矛盾頓起，為什么做出自相矛盾的回答呢？經反復思考，筆者認為，顯然是因為自己對太陰病的治則仍認識不清所致。于是，筆者重新仔細研讀仲景書，并反復揣摩胡希恕先生有關論述，同時結合臨床，對太陰病治則進行了再認識，茲與同道匯報、分享如下。 胡希恕論經方辨證論治實質 要明了太陰病的治則，首先要了解經方辨證論治的實質。 胡希恕先生提出：“患病機體之所以有六經八綱一般的規(guī)律反應，主要原因不是來自疾病的外在刺激，而是來自機體抗病的內在作用……屢有未治即愈的病，都不外是機體抗病斗爭勝利的結果，不過往往由于自然良能的有限，機體雖不斷斗爭而疾病競不得解，于是則機體與疾病交爭的形式亦隨時地反映出來：中醫(yī)所謂表證者，即機體欲借發(fā)汗的機轉，自體表以解除疾病而尚未得解除的形象；中醫(yī)所謂為里證者，即機體欲借排便或涌吐的機轉，自消化管道以解除疾病而尚未得解除的形象；中醫(yī)所謂半表半里證者，即機體欲借諸臟器的協力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象。此為限于機體的自然結構，而勢所必然地對病斗爭的固定方式，以是則表、里、半表半里便規(guī)定了凡病不逾的病位反應。若機體的機能亢進，則就有陽性的一類證候反映于病位；若機體的機能沉衰，則就有陰性的一類證候反映于病位。一句話，疾病刺激于機體，機體即應之以斗爭，疾病不解，斗爭不已。疾病的種類雖殊，而機體斗爭的形式無異，此所以有六經八綱的一般地規(guī)律反應。由于以上的說明，則中醫(yī)辨證施治，正是適應機體抗病機制的原因的療法?！?span lang="EN-US">(參見《胡希恕講傷寒雜病論》第28頁) 胡希恕先生論述簡括為一句話來說，即經方辨證論治的實質，是順應人體抗病機制的原因療法。人體抗邪外出，由于病位的不同而出路不同，因此治法也不同：病在表用汗法，病在里用吐下法，病在半表半里用和法。 經方治病，以祛邪從病位而論，病位在里時，邪有直接出路，故適應于吐下。此治則適用于里陽明病，大家已深信不疑。那么，為什么有人提出里陰證太陰病不能用吐下法呢？為什么自己不堅信太陰治用吐下？原因有三： 其一，對太陰病治則，只注意到“當溫之”，即溫之是溫補，溫補可愈病，而未重視邪的出路。后世注家多認為《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”即是太陰病的治則，這無疑是正確的，但是忽略了病邪的出路。因此，在泛論太陰病的治則時，往往強調溫補，而吐下是陽明病常用之法，太陰病提綱又有“若下之，必胸下結鞕”警句，因而漸漸形成太陰禁吐下的印象。 其二，未全面理解太陰病提綱：《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛；若下之，必胸下結鞕”。胡希恕注：“太陰病，即里陰證，它經常以腹?jié)M而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛等一系列癥狀反映出來，故凡病若見此一系列癥狀者，即可確斷是太陰病，依治太陰病的方法治之，便不會錯誤。太陰病的腹?jié)M屬虛滿，慎勿誤為陽明病的實滿而下之；若誤下之，則必致胸下結鞕之變。”胡老特別強調，這里的腹?jié)M不是陽明病的實滿，故慎勿誤為陽明的實滿而下之。 需要注意的是，太陰病提綱有“腹?jié)M而吐”，是邪在里的虛寒證，治法即第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”，即治療原則是用溫，即溫中祛里寒。里寒邪氣從何處被驅除？這就是胡希恕先生提出的“中醫(yī)所謂為里證者，即機體欲借排便或涌吐的機轉，自消化管道以解除疾病而當未得解除的形象”，是說“當溫之”，即含有通過溫中使正氣旺，驅邪從下排出，或從上排出(涌吐)。 其三，經方原有許多用溫藥吐下治療太陰病的方證，如走馬湯、三物備急丸等，王叔和整理時大多置于《金匱要略》，同時又強調《傷寒論》用六經辨證，而《金匱要略》用臟腑經絡辨證，于是使后世讀者看不到治太陰病用溫藥吐下的方證，亦是造成誤認為太陰病不用吐下的重要原因之一。 仲景書有關太陰病方證 仲景書中有不少有關太陰病的論述和方證的記載，今例舉如下： 桔梗白散方證 《傷寒論》第141條：“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服”。 桔梗白散方：桔梗、貝母各三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂)一分。 右二味，為散，內巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利不止，進冷粥一杯。 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》：“《外臺》桔梗白散：治咳而胸滿、振寒、脈數、咽干不渴、時出濁唾腥臭、久久吐膿如米粥者，為肺癰”。 外臺走馬湯方證 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“《外臺》走馬湯治中惡，心痛，腹脹，大便不通”。 三物備急丸方證 《金匱要略·雜療方》：“（三物備急丸方）主心腹諸卒暴百病、若中惡、客忤、心腹脹滿、卒痛如錐刺、氣急口噤、停尸卒死者。以暖水、若酒服大豆許三、四丸，或不下，捧頭起，灌令下咽，須臾當差；如未差，更與三丸，當腹中鳴，即吐下便差；若口噤，亦須折齒灌之”。 九痛丸方證 《金匱要略·胸痹心痛短氣病》：“九痛丸治九種心痛。善治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷流注心胸痛、并冷腫上氣、落馬墜車、血疾等皆主之”。 按：以上4方證，皆主用巴豆治療。其中桔梗白散主要適應證為寒實結胸、肺癰，皆屬里虛寒實證的太陰病，主用巴豆溫中攻下，和從口鼻排出。同時，桔梗白散方后注云：“病在膈上必吐，在膈下必利”；三物備急丸方后注云：“更與三丸，當腹中鳴，即吐下便差”。走馬湯、三物備急丸、九痛丸適應證為：“腹脹、大便不通、心腹脹滿、腹脹痛、連年積冷流注心胸痛”，皆用巴豆急溫攻下。” 《神農本草經》載：“巴豆：味辛，溫。主治傷寒，溫瘧，寒熱，破癥瘕結堅積聚，留飲淡澼，大腹水脹，蕩滌五臟六腑，開通閉塞，利水谷道，去惡肉，除鬼蠱毒注邪物”。可知巴豆是經方最早應用于急救，治療太陰病臟結、臟寒的藥物之一，其驅邪外出之路徑，一是吐出，二是瀉下，治屬太陰。 大黃附子湯方證 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。 按：這里特寫明以溫藥下之，可知治太陰病“當溫之”，亦包含下法。 桂枝附子去桂加白術湯方證 《傷寒論》第184條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便鞕、小便自利者，去桂加白術湯主之”。 按：桂枝附子湯原是治療少陰病身疼、關節(jié)痛重者，因小便過多而使津液重傷而出現大便鞕、大便難。但這種大便鞕不屬陽明病，而屬太陰病，故治療用苦溫的白術，溫中生津使大便變軟而通下。 通過對仲景書的學習及對胡希恕先生的有關論述學習，并聯系臨床實踐，進一步認識到，腹?jié)M、心下痞滿是里證常見證，是邪在里的表現，經方治療里邪是通過吐下祛除病邪，但里證分陰陽，里陽證陽明病用寒涼吐下，里陰證太陰病用溫熱藥吐下。 綜上所述，仲景書中有許多記載，危急重證，當現里陰證太陰病時，多用巴豆、白術等溫熱藥吐下治之。 可以明確，太陰病治則“當溫之”，應包含吐下之法。胡希恕先生總結的“里陰證可從吐下解，邪有直接出路”這一論述，見證于仲景書，亦見證于臨床實踐。
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