作者：靳勇

來(lái)源：蘇大附二院介入治療科

　　本屆GEST，栓塞的治療關(guān)注的目光已經(jīng)從傳統(tǒng)的TACE、咯血、消化道出血逐漸向新的熱點(diǎn)，如減肥、前列腺甚至爆眼球的痔瘡栓塞等轉(zhuǎn)移。共同參會(huì)的北京協(xié)和醫(yī)院李曉光教授戲稱，介入醫(yī)生以后重點(diǎn)要搞下半身了（子宮動(dòng)脈栓塞、前列腺動(dòng)脈栓塞、痔瘡栓塞等）。

子宮動(dòng)脈栓塞

　　子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）起源于歐洲，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，臨床效果肯定，創(chuàng)傷微小，是子宮肌瘤、肌腺癥等治療的有效手段之一。另外，UAE也可以用于產(chǎn)后大出血、高危分娩的治療。

圖示： UAE模式圖，導(dǎo)管選擇性進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

　　因?yàn)閁AE已經(jīng)是一個(gè)常規(guī)手術(shù)，這次會(huì)議更加關(guān)注UAE相關(guān)的一些罕見(jiàn)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和處理。

1.子宮肌肉瘤

　　特意提到了UAE中需要注意的惡性的子宮肌瘤（肉瘤）的問(wèn)題，子宮肌肉瘤常見(jiàn)于年齡大的女性，中位發(fā)病時(shí)間是61歲，70%見(jiàn)于絕經(jīng)后，所以對(duì)絕經(jīng)后婦女進(jìn)行子宮肌瘤UAE時(shí)一定要當(dāng)心是否會(huì)是惡性的子宮肌肉瘤。而且隨著年齡增長(zhǎng)惡性的比率明顯升高。

　　子宮肌瘤和子宮肌肉瘤可能來(lái)源于不同的基因型，并不是肌瘤的惡化，且在影像學(xué)上可能很難區(qū)分。建議在UAE后發(fā)現(xiàn)病變沒(méi)有典型的反應(yīng)（縮小、壞死等）一定要考慮子宮肌肉瘤的可能，及早考慮行子宮切除術(shù)。

2.異常吻合

　　要注意永存性坐骨神經(jīng)伴行動(dòng)脈，這支動(dòng)脈可以溝通髂內(nèi)動(dòng)脈和股動(dòng)脈，在做UAE時(shí)要格外當(dāng)心這個(gè)動(dòng)脈的存在或者開(kāi)放，會(huì)引起下肢動(dòng)脈的異位栓塞。我建議在做UAE栓塞時(shí)一定要持續(xù)透視，仔細(xì)觀察栓塞劑的流向，一旦出現(xiàn)異常要立即造影明確，以避免因危險(xiǎn)異常吻合栓塞髂外動(dòng)脈分支造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

前列腺增生的栓塞

　　曾有美國(guó)專家提出，幾年以后前列腺動(dòng)脈栓塞會(huì)成為良性前列腺增生患者首選的治療方式。

　　很高興的看到，我國(guó)新疆的醫(yī)生高元安主任和301醫(yī)院王茂強(qiáng)教授在“Radiology”等雜志發(fā)表的文章已經(jīng)作為國(guó)外講者的引用文獻(xiàn)。在這里也要特別感謝我們介入界的老前輩李麟遜教授，他不僅不遺余力地推動(dòng)前列腺動(dòng)脈栓塞（PAE）在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展，而且不惜以身試法，自己主動(dòng)接受PAE治療。

　　前列腺動(dòng)脈栓塞專題受歡迎程度非常高，但聽(tīng)完更多的是要放棄的想法（僅代表個(gè)人）

1.前列腺動(dòng)脈解剖復(fù)雜

　　前列腺動(dòng)脈的解剖實(shí)在是太復(fù)雜，要從哪些變異的起源、走形中火眼金睛的找到前列腺動(dòng)脈，請(qǐng)注意這僅僅是開(kāi)始，還要注意避免這支前列腺動(dòng)脈和其他動(dòng)脈的危險(xiǎn)共干或者吻合，如膀胱動(dòng)脈、直腸動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈等，任何一個(gè)的誤栓塞，帶來(lái)的都是可怕的后果。

　　國(guó)內(nèi)高元安主任的研究：前列腺供血?jiǎng)用}復(fù)雜（72例，共237支供血?jiǎng)用}）,常有數(shù)支動(dòng)脈同時(shí)參與供血，主要的起源動(dòng)脈和個(gè)數(shù)為：膀胱下動(dòng)脈69支、髂內(nèi)動(dòng)脈63支、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈52支、直腸下動(dòng)脈29支、膀胱上動(dòng)脈14支。優(yōu)勢(shì)供血?jiǎng)用}63支，主要來(lái)源為：髂內(nèi)動(dòng)脈3支、膀胱下動(dòng)脈20支、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈6支和直腸下動(dòng)脈2支。（摘自：介入放射學(xué)雜志, 2008(9): 634-636）

圖示：前列腺動(dòng)脈主要起源于髂內(nèi)動(dòng)脈臟支的膀胱下動(dòng)脈。

圖示：髂內(nèi)動(dòng)脈分支圖，可見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈分支很多，而且供應(yīng)很多非常重要的器官。

2.術(shù)中C臂CT的應(yīng)用

　　這些血管的識(shí)別最好是結(jié)合術(shù)中的Cone CT，不斷的仔細(xì)觀察，超選避開(kāi)或者對(duì)危險(xiǎn)共干血管進(jìn)行保護(hù)性栓塞。這要不僅花費(fèi)多少時(shí)間、精力，還要承擔(dān)多少風(fēng)險(xiǎn)呀？！在現(xiàn)有的中國(guó)醫(yī)療體制下，還是洗洗睡吧。感興趣的同道可以登陸網(wǎng)站www.paework.org。

痔瘡栓塞

　　如果說(shuō)去年在日本參加的GEST會(huì)議對(duì)我震撼最大的是減肥栓塞的話，無(wú)疑這次會(huì)議最大的震撼是在COOK中午衛(wèi)星會(huì)上展示的痔瘡的介入栓塞治療。演講的是一個(gè)法國(guó)醫(yī)生Vidal V，極富法國(guó)人的藝術(shù)與表演天賦，整個(gè)演講手舞足蹈、激情四射。中午的午餐衛(wèi)星會(huì)，看著痔瘡的圖片，吃著盒飯，再欣賞著法國(guó)人的激情演繹，想想也是醉了。

1.痔瘡的病理生理基礎(chǔ)

　　以前的認(rèn)識(shí)是來(lái)自于靜脈高壓假說(shuō)（1983年），而最近的研究提示可能是來(lái)自于直腸肛管周圍直腸上動(dòng)脈末梢分支的直徑和血流量的增加，造成局部血管增生是痔瘡形成的重要原因，而不是痔瘡形成后發(fā)展的結(jié)果。（參見(jiàn):The Vascular Nature of Hemorrhoids. Felix Aigner et al. J Gastrointest Surg. 2006;10(7):1044-5）

圖示：隨著分級(jí)的提升，痔瘡的動(dòng)脈血供逐漸增強(qiáng)

2.痔瘡栓塞想法的來(lái)源

　　最近的一些治療已經(jīng)認(rèn)識(shí)到直腸上動(dòng)脈對(duì)痔瘡形成的重要作用，目前流行的“Circular stapled anopexy”手術(shù)，在國(guó)內(nèi)又叫做PPH手術(shù)（Patent Prosecution Highway）, 即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，PPH手術(shù)方法的機(jī)理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時(shí)由于位于粘膜下層來(lái)自直腸上動(dòng)脈供給痔的動(dòng)脈被切斷，術(shù)后痔血供減少。因此外科也意識(shí)到直腸上動(dòng)脈對(duì)痔瘡的影響，從而用外科手段進(jìn)行離斷。我們介入醫(yī)生是不是也可以嘗試通過(guò)更小的創(chuàng)傷在血管內(nèi)進(jìn)行直腸上動(dòng)脈的栓塞來(lái)達(dá)到治療的效果呢。

圖示：PPH治療痔瘡手術(shù)過(guò)程

3.直腸周圍的動(dòng)脈血供

圖示：痔瘡的責(zé)任血管直腸上動(dòng)脈來(lái)自于腸系膜下動(dòng)脈的分支，走形和分布都相對(duì)固定。

4.臨床工作總結(jié)

　　法國(guó)Vidal V醫(yī)生最近的發(fā)表的文章已經(jīng)有過(guò)14例的人體痔瘡栓塞治療總結(jié)。這個(gè)技術(shù)適用于初發(fā)不愿意接受外科手術(shù)治療、外科治療術(shù)后復(fù)發(fā)、有嚴(yán)重凝血功能異常無(wú)法進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者。痔瘡栓塞手術(shù)取得了100%的技術(shù)成功率，一個(gè)月后隨訪的臨床成功率為72%（10/14），療效不滿意的患者中有2例又實(shí)施了補(bǔ)充栓塞，獲得了滿意的效果，絕大多數(shù)患者沒(méi)有疼痛、缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥（13/14）。總體來(lái)說(shuō)痔瘡栓塞手術(shù)簡(jiǎn)單、易行、安全、副作用少，而且價(jià)格便宜，病人痛苦少，是可以作為痔瘡治療的一個(gè)發(fā)展方向。

圖示：痔瘡栓塞，對(duì)可能引起痔瘡的直腸上動(dòng)脈分支進(jìn)行了栓塞。

新技術(shù)&新方法

　　在會(huì)議茶歇期間參觀了一些展臺(tái)，有些給我留下了很深的印象

1.外周可控圈大行其道

　　這個(gè)已經(jīng)在前文詳細(xì)敘述了

2.新的血管閉合裝置

　　采用Glubran膠的動(dòng)脈穿刺口封閉，比以前的縫合器等的機(jī)械封閉的優(yōu)勢(shì)在于不損失血管，如果需要再次介入，10分鐘后就可以原位再穿刺。

3.機(jī)器人手術(shù)走入介入

　　機(jī)器人手術(shù)走入介入，雖然還在臨床不斷改進(jìn)的階段，但有理由相信，以后的介入鉛衣人有可能擺脫射線的輻照。這個(gè)機(jī)器的目前價(jià)格并不高（約80萬(wàn)美金），但專用導(dǎo)管每根4000美金，對(duì)中國(guó)絕大多數(shù)單位和病人還是用不起的，但相信會(huì)不斷的發(fā)展和普及。

　　THE END

專家簡(jiǎn)介

靳勇 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院介入科 主任 主任醫(yī)師 副教授

醫(yī)學(xué)博士 碩士生導(dǎo)師 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入治療委員會(huì)全國(guó)青年委員 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會(huì)全國(guó)委員 江蘇省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤介入委員會(huì)常委、腫瘤微創(chuàng)治療委員會(huì)委員 蘇州市醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)兵 蘇州大學(xué)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員 蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標(biāo)兵 蘇大附二院“十佳”醫(yī)生。

專業(yè)特長(zhǎng)：肝硬化消化道大出血的介入治療；肝癌、肺癌、肝血管瘤等良惡性實(shí)體腫瘤的介入微創(chuàng)治療；食道、胃腸道、呼吸道狹窄及膽道梗阻的介入微創(chuàng)支架治療；出血及血栓栓塞性疾病的介入微創(chuàng)治療；子宮肌瘤、肌腺癥、宮外孕等婦產(chǎn)科疾病介入微創(chuàng)治療。