⊙作者：陳新宇 ⊙編輯：小余

蒲輔周老中醫(yī)是我國現(xiàn)代著名的中醫(yī)臨床學(xué)家。本文擬從蒲老的醫(yī)話醫(yī)案及醫(yī)療經(jīng)驗中管窺其制方用藥的規(guī)律,以光大中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)之精萃。

1 方隨法立

望聞問切,四診合參,辨證求本,審因論治,可以說是中醫(yī)臨床思維的精華,也是蒲老身體力行,著力推崇之處。從下面幾個病案中可領(lǐng)會到蒲老辨證立法、方隨法立的獨到角度和思維方法。

失眠案:一例自述不思食和睡,夜醒晝昏,舌脈無異者。觀其所用藥均系養(yǎng)陰、清熱、重鎮(zhèn)安神之類,然其罔效,詳問乃知兩月之內(nèi),患者幾乎天天飲酒食肉,由此醒悟此膏梁厚味郁積蘊熱,熱郁陰分,內(nèi)擾神明,神不安宅,故精神亢奮,以積滯論治,用山楂、神曲、麥芽、茯苓,3劑而安。

乙型腦炎案:1956年石家莊流行乙腦,投白虎湯甚效,翌年北京亦流行,再用之則罔效。蒲老以為此病雖皆發(fā)于暑季,惟石家莊久晴無雨,偏熱,屬暑溫,故用白虎湯效捷,而當(dāng)時京城久雨,濕熱交蒸,偏濕,屬濕溫,改用通陽利濕方獲療效。

從以上可知,在制方用藥時必須掌握年齡之長幼,形體之強弱,陰陽之偏盛,四時季節(jié)氣候之常變,地域五方之異,生活的情況,意志的苦樂等,處常應(yīng)變,審證求因,方隨法立。

2 選方要準(zhǔn)

選方是制方的基礎(chǔ)。執(zhí)數(shù)方應(yīng)付百病,獵中者少,受誤者眾,此言選準(zhǔn)之難。蒲老重視“選方要準(zhǔn)”,所選方劑面廣,既善用仲景等古方,又能識用時方,民間驗方。如對四時溫病,雜氣溫疫就極力推薦用楊栗山《傷寒溫疫條辨》十五方。

2.1 明確方性

所謂方性,就是對方劑的藥物構(gòu)成,配伍特點,主要功能及服用禁忌等的綜合、概括和凝煉。蒲老認(rèn)為,明確方性有助于執(zhí)簡馭繁,熟練選方,如能與臨床辨證思維巧妙結(jié)合,則相得益彰。如資生丸治脾胃病,它既無參苓白術(shù)散之補滯,又無香砂枳術(shù)丸之燥消,屬平和無礙之劑;仲景、鞠通等古方,則應(yīng)熟悉原文,細(xì)加體會,如桂枝湯解肌,結(jié)合煎服要求,其發(fā)散之力不及麻黃湯,重在解肌和營,故其能廣治諸科雜病等等。

2.2 藥量適中

方藥劑量是否允當(dāng),也是選準(zhǔn)方劑的重要環(huán)節(jié)。既要避免杯水車薪,亦不能藥過病所。如玉屏風(fēng)散是治老年人或衛(wèi)虛易感冒的方劑,蒲老用其粗末9～15g,煎服效佳;有人用大劑玉屏風(fēng)散,服3劑胸滿不適,改小劑煮散獲效又無胸滿之弊。有些成方,如小承氣湯、厚樸三物湯等,雖藥味相同,因主藥之份量差異而作用不同,如使用大青龍湯治傷寒,桂枝量只須數(shù)分(小于3g),并囑切勿過重致衄,這與仲景原方中藥量相去甚遠(yuǎn)。有時還應(yīng)注意成方中藥物之間的比例,如四物湯中川芎量宜小,約為當(dāng)歸之半,地黃為當(dāng)歸的2倍。

2.3 加減有則

成方加減增損,一般遵循有是證即用是方,有是證即用是藥的原則。方劑的組成有時是幾個成方的混合變化而成,但切忌不可隨意投藥,一方亂投一二味不相干的藥,即難見功。如麻石杏甘湯為辛涼宣閉方,若加黃連、黃芩、大黃等三黃后則往往冰伏其邪,開不了肺氣郁閉。蒲老反復(fù)告誡“治上不犯中,治表不犯里”,應(yīng)用清法時,到氣才可清氣,清氣不可寒滯,如生地、玄參等,若之反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉。若用白虎湯證不可加三黃解毒瀉火,反之則由辛涼變苦寒而成“死白虎”,致不能清透其熱,或致“熱中”轉(zhuǎn)為“寒中”。三拗湯與麻黃湯治喘病,以為走營血要桂枝才行,但舌質(zhì)紅須慎之,若舌稍紅則用三拗湯加蔥白宣通陽氣,較麻黃湯穩(wěn)當(dāng);內(nèi)熱已起,加生石膏。由此可知其方劑加減的原則性、靈活性和創(chuàng)新性。

總之,用藥師古人之意,不可拘泥古方,這是臨床辨證選方時應(yīng)遵循的原則。

3 制方要嚴(yán)

制方與選方相輔相成。制方可以是選方的發(fā)展,又可以是根據(jù)病證、藥理等獨立創(chuàng)制。

3.1 識藥,制方首要前提

可從兩個層次說明:其一,從整體上把握藥物的作用。應(yīng)該認(rèn)識到,用藥如用兵,是不得已而為之,其作用在于補偏救弊,當(dāng)中病輒止;同時藥物有正反兩方面的作用,既可治病,又可致病,如此就不致錯用、亂用、無病用藥,而且臨床療效并不與藥物多寡、用量大小、花錢多少等成正比;其二,從個體水平上重視對每味藥物的認(rèn)識。蒲老對近百味中藥的四氣五味、藥物作用和臨床運用均有透徹的了解,如石膏,其性辛甘寒,煅之清胃熱之力大于生用,其性涼甚,每服6～9g即可,因其煅去辛味,只剩甘寒,乃成守而不走之藥性,而解肌退熱則宜用生石膏,熟石膏不行。砂仁、蔻仁、木香均為辛溫香燥之品,少用化濕悅脾,舒氣開胃,太過則耗胃液而傷氣。

從蒲老自制的治冠心病的兩和散的藥理分析中可進(jìn)一步看出蒲老之重視識藥。兩和散以人參為主藥(可以黨參代,糖參不如黨參),以“助心氣”;丹參性偏涼,必要時可改用當(dāng)歸;雞血藤的養(yǎng)血活血,勝過桃仁;血竭活血而不傷正氣,如缺藥,可用性柔和而有效的藏紅花,草紅花最好不用,因只能行氣,且多用耗血;沒藥因氣味不好,可改用不傷正氣之郁金;石菖蒲具有止痛、運中強心的作用,莖細(xì)味重,不能用水菖蒲代替,且以梓童產(chǎn)最佳。

3.2 要精,抓住主要矛盾

在辨證立法的基礎(chǔ)上,制方要講究配伍,藥物有主輔之分,要抓住主要矛盾,而且病愈復(fù)雜,用藥愈精。他曾治一外感病變證,脾陽損傷的逆證,西醫(yī)稱重癥肺炎,開始就用甘草干姜湯點滴頻服,溫脾陽而復(fù)肺陽,救治而愈。另例伏寒化熱案,患者咳嗽3周,痰多鼻塞聲重,流清涕,汗出惡寒,咽癢微紅,頭背痛,脈浮弦滑,舌苔薄黃膩,屬伏寒已久,寒郁化熱,宜標(biāo)本合治,辛開苦降,宣肺化痰止咳,采用射干麻黃湯加減,繼以和解法,益肺陰,和胃陽,并祛外邪,而收功。此例若根據(jù)咽紅苔黃而妄投苦寒,則冰伏其邪,病程必然延長。

對于炎癥的概念,不能單純理解為兩個火字,要具體分析,不要凡炎癥,都清熱解毒,隨用黃連、黃芩、板蘭根之類,并認(rèn)為傷于苦寒太過者,即同誤下。如治一急性肝炎患者,服苦寒重劑后,不思飲食,身疲肢倦,便溏,谷丙轉(zhuǎn)氨酶300～400單位,麝絮試驗為陽性,用香砂理中湯加吳萸、草果,治療約1月,肝功能正常?？傊盟幗M方宜精純,最忌復(fù)雜。

3.3 宜當(dāng)時刻扶正護(hù)脾

組方用藥,須掌握分寸,太過或不及,皆能傷正。臨床運用八法時,強調(diào)汗而勿傷,下而勿損,溫而勿燥,寒而勿凝,消而勿伐,補而勿滯,和而勿泛,吐而勿緩,時刻顧護(hù)正氣。如汗法用藥,要因時因人,因病而異;季節(jié)不同用藥有相應(yīng)變化,如冬天多用麻黃,夏日多用香薷;寸脈弱為陽虛,不可發(fā)汗,汗之則亡陽;尺脈弱或遲,不可發(fā)汗,發(fā)汗則亡陰等。

蒲老治病時刻顧護(hù)正氣,更多地體現(xiàn)在對脾胃的調(diào)護(hù)方面。認(rèn)為保胃氣約有七法,如甘寒益胃陰、清余熱主胃津、甘溫養(yǎng)胃、損谷保胃氣等法。喜用丸散,藥量殊輕,都是基于顧護(hù)脾胃,患者脾胃本弱,藥多加重其負(fù)擔(dān),反影響吸收。

3.4 量輕

著力推薦煮散。蒲老臨床用藥,藥品輕重有度,而以量輕劑緩為主,湯丸散劑兼用,著力推薦煮散而著稱,尤其對慢性病,脾胃已弱,藥量宜輕,寧可再劑,不可重劑,用之欲速則不達(dá),反傷中氣,這是臨床用藥的重要原則。分析其驗案,汗散發(fā)表藥量宜輕,如麻黃、薄荷、防風(fēng)等,這也符合“上宜如羽,非輕不舉”的精神;除濕化痰藥量宜輕,如蒼術(shù)、厚樸等;辛香溫燥或大苦大寒之藥量宜輕,如砂仁、蔻仁、木香、細(xì)辛、川芎、黃柏等,過量則傷脾胃;健脾和胃,病后調(diào)理藥量宜輕;佐使藥量宜輕等。即使運用成方加減,也不拘泥于古方藥量,如射干麻黃湯之麻黃僅八分,與原方之四兩相去甚遠(yuǎn)。

善用丸散,重在取其量輕緩圖,免傷胃氣,對于慢性病,調(diào)其所偏,補其不足。推薦煮散,所謂煮散,就是將藥物研為細(xì)末,和勻,以粗末9～15g,每日紗布包煎,一般用水300ml,慢火煎取100ml,分早晚2次溫服。

3.5 善替,替代藥物有方

蒲老力倡價廉功同者代替貴重藥材,認(rèn)為藥價之貴賤,不能決定療效高低,如羊角(黑羊角)與羚羊角性味稍殊,但功效大致相似,可以替代;用水牛角合童便替犀角;人參如補氣健中以黨參代,益氣生津、清熱潤肺以沙參、玉竹代等等。同種植物傳統(tǒng)藥用部分?jǐn)U大利用,廣辟藥源,如銀花藤及葉,功同金銀花,可替;苦楝子與其根、花可互替。尚須注意同種植物不同藥用部分,作用之側(cè)重有不同,如枸杞,其苗、葉清上焦心肺虛熱,其根皮清下焦肝腎虛熱,其子滋腎潤肺為主。有時須根據(jù)病情替代成方中藥物,以期獲更佳療效,如四物湯,凡治血瘀者改白芍為赤芍,血熱者改熟地為生地;對于伏寒化燥,用麻杏石甘湯加味,外透肌表,內(nèi)清郁熱,妙在不用麻黃,取麻黃根代之,多用于多汗或體弱者,取其氣味澀,宣通肺氣,固正達(dá)邪之功用?；驗闅馕峨y服之品尋找替代,如用川郁金代氣臭味苦之沒藥等等。

參考文獻(xiàn):略。