如何閱讀醫(yī)學論文把握你的方向？

牤牛河畔生 2015-07-11

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對“垃圾”論文的認識

　　當學生們了解到某些(甚至可能是大多數(shù))發(fā)表的論文應當扔進垃圾箱,肯定不能用于指導臨床實踐時,他們通常感到很驚訝。本文第一個框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。

　　目前醫(yī)學雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標準的IMRAD 格式撰寫:即前言(作者為什么決定進行這項研究) 、方法(作者如何進行這項研究,怎樣分析所得到的結(jié)果) 、結(jié)果(作者發(fā)現(xiàn)了什么) 及討論(得到的結(jié)果有什么意義) 。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀,你應該審查這篇論文方法學部分的科研設計,而不是審查該研究假設的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。嚴格評價許多循證醫(yī)學的教科書和JAMA 雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫的醫(yī)學文獻使用指南,都詳細介紹過對科研方法的質(zhì)量進行評價(嚴格評價) 的方法。如果你是一名有經(jīng)驗的雜志讀者,這些作者提供的結(jié)構式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣,則請試著回答下列基本的問題。

　　問題1 :為什么進行這項研究,作者闡述了什么臨床問題?

　　一篇科研論文的前言部分應當簡明扼要地說明這項研究的背景。例如,“Grommet 插入術對兒童是一種常用的操作,因而有人認為并非所有的手術在臨床上都有必要”。在這個說明之后應該接著對已發(fā)表的文獻做一簡要的回顧。作者應在文章的前言中明確說明要進行檢驗的假設,否則應該在方法學部分明確說明。如果假設是以否定的方式表示的,如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對Ⅱ型糖尿病的控制”,則被稱為無效假設。當一項研究的作者開始進行研究時,他們很少真的相信他們的無效假設。作為普通人,他們通常開始去揭示所研究的兩個方面之間的差異。但科學家采用的方式是,“讓我們假設沒有差異,然后努力去否定這個理論”。如果你遵循Karl Popper的教導,這種假設推導的方法(建立無效假設,然后進行檢驗) 是科研方法的最基本的要素。

　　問題2 :進行的是什么類型的研究?

　　首先,確定這篇論文是描述一項原始研究,還是一項第二手(或綜合性) 研究。原始研究報道第一手的研究資料,而第二手研究是對第一手研究進行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通?？煞謩e歸入以下3 類:

　　1.實驗:在實驗中, 實驗措施是在模擬和控制的環(huán)境中在動物或志愿者身上進行;

　　2.臨床試驗:在臨床試驗中,首先對一組病人給予干預措施,例如藥物治療,然后對這組病人進行隨訪,觀察他們發(fā)生了什么情況;

　　3.調(diào)查:在調(diào)查中,研究人員在一組病人、醫(yī)務工作者或其他某些人群樣本中進行某些檢測。下一個框圖顯示了用于描述研究設計的一些常用術語。

　　第二手研究包括:

　　1.綜述,可以分為:(非系統(tǒng)性) 綜述:總結(jié)原始研究;系統(tǒng)性綜述:按一種預先確定的嚴格的方法對原始研究進行總結(jié);匯總分析:對一個以上的研究的數(shù)據(jù)資料進行綜合。

　　2.指南:從原始研究中得出臨床醫(yī)生應如何操作的結(jié)論。

　　3.決策分析:應用原始研究的結(jié)果建立概率的樹狀結(jié)構,供醫(yī)務工作者和病人對臨床治療作選擇。

　　4.經(jīng)濟分析:應用原始研究的結(jié)果確定某一項治療措施對資源的應用是否合理。

　　問題3 :科研設計是否適合于這項研究?

　　對這個問題最佳的闡述方法是考慮這項研究涉及到哪個大概的科研領域。絕大多數(shù)研究都是有關下面框圖中的一個或多個大概的領域。

隨機對照臨床試驗

　　在隨機對照臨床試驗中,參加者是按照一種程序(類似于投擲硬幣) 被隨機分配到干預組(如藥物)或另一組(如安慰劑治療或另一種不同的藥物) 。兩組都被隨訪一個特定的時期,并按開始時所確定的研究結(jié)果(死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等) 進行分析。一般而言,除了治療措施外,兩組都是相同的。因此,從理論上說,研究結(jié)果的任何差異都歸因于治療措施。有一些比較治療組和對照組的臨床試驗并非隨機試驗。隨機分配在這些試驗中或許是不可能、不現(xiàn)實的或是不道德的———例如,比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見的是,缺乏經(jīng)驗的研究者比較一組(如病房A 中的病人) 和另一組(如病房B 中的病人) 。應用這樣的設計,根本不可能在統(tǒng)計學的水平上對兩組間進行合理的比較。

　　回答諸如下列問題應該用隨機對照臨床試驗:

　　1.對某一特定的疾病,所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好?

　　2.對某一特定的疾病,宣傳頁是否比口頭建議能更好地幫助病人對治療方法作出明智的選擇。但應該記住,隨機試驗有一些缺點(見框圖) 。

　　還應該記住,隨機試驗的結(jié)果在適用性方面有所限制,這是因為排除標準(確定哪些病人不應該進入研究的原則) 的偏倚;納入標準的偏倚(從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對象) ;拒絕給予某些組群的病人知情同意的機會以便納入該研究僅僅分析預先確定的“客觀”的終點結(jié)果,而可能排除了干預措施質(zhì)量的重要方面;以及發(fā)表偏倚(選擇性發(fā)表陽性結(jié)果的研究論文) 。目前,醫(yī)學雜志報道隨機對照臨床試驗有一個推薦格式,如果你在撰寫這方面的論文,應該盡力遵循它的要求。

隊列研究

　　在隊列研究中,根據(jù)暴露于某種特定物質(zhì)(如一種疫苗、一種藥物或一種環(huán)境毒素) 的不同,選擇兩組(或更多組) 人群,然后隨訪,觀察每一組有多少人發(fā)生了某一種特定的疾病或其它后果。在隊列研究中隨訪的時間通常以年(有時10 年) 來計算,因為許多疾病,尤其是癌癥發(fā)病需要這樣長的時間。值得注意的是,隨機對照臨床試驗通常是從已經(jīng)患有某種疾病的病人開始研究,但絕大多數(shù)隊列研究是從研究對象開始, 這些研究對象可能發(fā)病,也可能不發(fā)病。有一種特殊類型的隊列研究可用于確定疾病的預后(患有疾病的人可能發(fā)生什么后果) 。一組已經(jīng)被診斷為患有某種疾病的早期病人,或在篩選檢查中有陽性結(jié)果的病人被收集起來(起始隊列) ,然后反復進行隨訪,以觀察不同結(jié)果的發(fā)病率(每年發(fā)生的新病例) 和病程。世界上最著名的隊列研究是由Austin BradfordHill 爵士、Richard Doll 爵士及后來的Richard Peto 進行的。這項研究為最初的兩位作者贏得了爵位。他們隨訪了40000 名英國醫(yī)生,將他們分為4 個隊列(非吸煙者、輕度吸煙者、中度吸煙者及重度吸煙者) ,應用全病因死亡率(任何死亡) 和特異病因死亡率(某一種疾病導致的死亡) 作為觀察結(jié)果。在1964 年發(fā)表的10 年初步報告中,顯示吸煙者無論肺癌死亡率還是全病因死亡率都大幅度增加,并且有“劑量-反應”相關關系(吸煙越多,患肺癌的機率越大) 。他們走過了很長的一段路 ,最終證實吸煙和健康損害的聯(lián)系是病因性的,而非偶然性的。這項重要研究的20 年和40 年的結(jié)果(對那些1951 年收集并且沒有死亡的研究對象的隨訪率達到驚人的94 %) ,不僅表明了吸煙的危害性,也表明了從一個執(zhí)行良好的隊列研究中所獲得的證據(jù)的重要作用。

　　回答下列臨床問題應該用隊列研究:

　　1.高血壓隨著時間的推移會變好嗎?

　　2.早產(chǎn)兒在以后的生長發(fā)育和學習成績方面會發(fā)生什么情況?

病例-對照研究

　　在病例-對照研究中,患有某種特定疾病的病人被識別并與對照組(患有某些其它疾病的病人、總?cè)丝?、鄰居或親屬) 進行“配對”。然后收集過去暴露于某種疾病的可能致病因子的資料(例如,通過查找這些人的病例記錄,或讓他們回憶過去的病史) 。同隊列研究一樣,病例-對照研究通常研究疾病的病因(什么導致了疾病) ,而非疾病的治療。病例-對照研究在證據(jù)等級中排位比較靠下(見下文) ,但這種設計對罕見疾病的研究經(jīng)常是唯一的選擇。在病例-對照研究中,主要的困難和潛在的偏倚是準確判定誰是“病例”,因為只要將一個研究對象錯誤分配,就可以嚴重影響結(jié)果。另外,這種設計不能表明因果關系———病例-對照研究中A 與B 有關系并不能證明A 引起了B。

　　回答下列臨床問題應該用病例-對照研究:

　　1.俯臥睡眠姿勢增加小床死亡(嬰兒突然死亡綜合征) 的危險性嗎?

　　2.百日咳疫苗導致腦損害嗎?

　　3.高架電纜能引起白血病嗎?

橫斷面調(diào)查

　　我們可能都被要求過參加某一項調(diào)查,甚至只是有人問我們最喜歡哪種牌子的牙膏。流行病學家進行的調(diào)查與此做法相同:對某一有代表性的研究對象樣本(或病人) 進行訪問,通過檢查或研究以獲得對某一特定臨床問題的答案。在橫斷面研究中,資料是在一個單一的時間內(nèi)收集的,但可以回顧性地追溯過去的經(jīng)歷,如研究以前的病例記錄以調(diào)查過去5 年中病人的血壓被記錄過多少次。

　　橫斷面調(diào)查應該用于回答下列臨床問題:

　　1.3歲兒童的“正?！鄙砀呤嵌嗌?/span>?

　　2.精神科護士對嚴重抑郁癥患者使用電驚厥療法有多大信心?

　　3.有半數(shù)糖尿病病人沒有被診斷出來,是真的嗎?

病例報告

　　病例報告是以故事的方式描述單獨一個病人的病史:“B 夫人是一位54 歲的秘書,她于1995 年6 月開始胸部疼痛?”。病例報告經(jīng)常綜合到一起形成病例系列。在病例系列中,一個以上患有某種疾病的病人的病史被加以描述,以闡述這種疾病在某個方面的表現(xiàn)、疾病的治療,或目前更常見的,闡述對治療的不良反應。盡管傳統(tǒng)認為這種類型的研究提供的證據(jù)是“快速而含混”的,但病例報告可以傳遞大量的在臨床試驗或調(diào)查中可能丟失的信息。