質(zhì)子重離子治療技術(shù)

　　就目前質(zhì)子和重離子治療技術(shù)的國際上及上海質(zhì)子重離子中心的應(yīng)用情況方面，茅醫(yī)生介紹說，作為放療的一種，約在二十多年前，美國和日本就已經(jīng)開始了質(zhì)子和重離子治療腫瘤患者，但其相對于光子治療而言仍是一種非常新、而且僅少數(shù)放療中心在使用的技術(shù)。目前質(zhì)子治療患者在全世界累計超過 11 萬例，而重離子治療約僅1 萬例。相對于歷史更久遠和病例數(shù)更龐大的光子治療而言，重離子治療設(shè)備精密、對精確度要求高、治療步驟相對復(fù)雜，可以說剛剛進入發(fā)展階段。上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院于 2015 年 5 月 8 日正式開業(yè)，2014 年年中入組 35 例病人進行了臨床試驗，病人末次隨訪為治療結(jié)束后 9 個月，隨訪結(jié)果比較鼓舞人心，目前所有患者均維持腫瘤控制的同時僅出現(xiàn)了輕度的副作用。

質(zhì)子重離子治療的優(yōu)勢和劣勢

　　質(zhì)子重離子治療，或稱粒子治療，包括質(zhì)子和重離子治療兩種：質(zhì)子治療用的是質(zhì)子射線，重離子治療目前用的主要是碳離子射線。兩者均有放射物理學(xué)上的優(yōu)勢，即劑量分布的“布拉格峰”，也有人通俗形象地用“定向爆破”來描述。所謂“定向爆破”即射線的能量在穿透到某個深度時突然爆發(fā)，之后迅速下降到零或者接近零（碳離子會有一個小“尾巴”）?！氨啤钡纳疃瓤梢哉{(diào)節(jié)，因此可以選在腫瘤所在處，從而最大程度地保護正常組織。粒子射線入射的地方有一定的劑量，但總體來說，入射劑量低于腫瘤部位的劑量。也就是說，從入射途徑來看，在腫瘤之前，質(zhì)子重離子的入射相對劑量（入射劑量和腫瘤處的劑量比較）比光子低；在腫瘤之后，它的劑量可以迅速下降為零或者只有很少的劑量沉積?！八裕|(zhì)子重離子治療在劑量分布上有明顯優(yōu)勢，我們叫放射物理學(xué)優(yōu)勢或者劑量學(xué)優(yōu)勢?！?br>
　　除此之外，質(zhì)子重離子治療還有放射生物學(xué)上的優(yōu)勢。質(zhì)子和光子的相對生物效應(yīng)相仿，約在1.1~1.2倍；但是重離子的生物學(xué)效應(yīng)約是光子的3倍。所以重離子可能對攻克一些對傳統(tǒng)光子不敏感的腫瘤有更大的優(yōu)勢，比如大腫塊（直徑 5 公分以上）的肺癌、或是伴有壞死的腫瘤，這些腫瘤對光子放療很不敏感，即光子照射很難達到縮小或較長時間控制腫瘤的目的，碳離子在這方面的效果值得期待。

　　作為目前最先進的放療技術(shù)，質(zhì)子重離子治療在以下方面需要更加注意和重視。首先，這一技術(shù)比較精密和復(fù)雜，設(shè)備龐大、各環(huán)節(jié)各元件非常之多，需要專業(yè)團隊的維護；質(zhì)量控制和質(zhì)量保證方面也比光子設(shè)備更復(fù)雜。其次，由于質(zhì)子重離子射線對組織密度的敏感性比光子更高，相對而言，因為擺位不準、或者腫瘤活動造成的劑量分布差異會比光子更大。所以對治療師的責任心要求很高，對呼吸活動比較明顯的患者需要額外采用呼吸控制的技術(shù)等。第三，價格相對昂貴。這項技術(shù)設(shè)備的維護、水電等運營成本相當高，導(dǎo)致其價格高于一般的光子治療（如X線加速器、伽馬刀、射波刀等）。也因此，即便從廣義上說，適合光子治療的后者都可以采用質(zhì)子放療，但是實際操作中并不是所有有放療指征的患者都會被我們接受而給予粒子治療。比如，我們一般不接納姑息性放療（比如引起局部疼痛的骨轉(zhuǎn)移）的患者，因為光子放療就可以達到這類患者姑息止痛的目的，而副作用本身就很輕。

質(zhì)子重離子中心能否普及

　　問及對目前國內(nèi)有不少質(zhì)子重離子中心正在或者計劃創(chuàng)建的看法時，茅醫(yī)生說，創(chuàng)建質(zhì)子重離子中心成本很高，如果只是單一的質(zhì)子中心，成本相對較低，但與光子比較，成本依然偏高。與國家的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平相匹配的話，目前在中國大面積廣泛新建這樣的中心并不合適。老百姓的收入水平與其高價格不能匹配，導(dǎo)致能夠接受這一治療的病人在比例上并不多。但是，更多的新建此類中心的好處在于可能使價格迅速降低，從這點來說值得嘗試。如前所述，理論上所有的光子治療患者都適用質(zhì)子治療，但考慮到“成本效益”，質(zhì)子治療不可能也不需要全面替代目前的光子治療而成為標準治療。但如果成本可以下降，再加上我國巨大的人口和癌癥人群基數(shù)，一定范圍擴大質(zhì)子中心是應(yīng)該考慮的。但對于重離子治療，一方面因為其成本更高，另一方面還有很多不確定之處仍需進一步研究，因此個人認為還不適合在大范圍的人群中推廣。我們需要更謹慎更安全地推廣新技術(shù)，因為我們的對象是病人，不能在病人身上做一個風(fēng)險系數(shù)非常高的試驗去證明某個理論，需要有更堅實的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的支持，需要三思而行。

放射治療在肺癌治療中的地位

　　茅醫(yī)生在美國、德國、日本等有學(xué)術(shù)訪問和技術(shù)培訓(xùn)的經(jīng)歷，談及腫瘤放射治療在腫瘤治療中地位時，茅醫(yī)生指出，放射治療作為常規(guī)的對抗腫瘤的三大武器（手術(shù)、放療和化療）之一，至今的地位仍是非常重要的。約四分之三的病人在肺癌治療的過程中需要接受放療，但放療在早、中和晚期病人中的作用和地位不一樣。如立體定向放射治療（SBRT/SABR）技術(shù)對早期肺癌的治療效果目前基本被放療界一致認為與手術(shù)效果相當。這種情況下，病人能避免一次開刀，尤其對有合并癥或高齡等不適合開刀的病人，可作為一種根治性治療手段。中晚期的如伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌病人，目前的標準治療仍然是放療結(jié)合化療。既往的治療常規(guī)只對晚期患者做姑息性治療，即放療僅僅用來緩解癥狀或預(yù)防嚴重不良事件的發(fā)生，不能延長生存。但隨著放療技術(shù)和藥物治療效果的提高，越來越多的證據(jù)表明，肺癌晚期病人中有一類伴有寡轉(zhuǎn)移的患者，即轉(zhuǎn)移的病灶數(shù)比較少（通常是不多于 5 個），局部治療對他們能提高局部控制、延長無病生存時間、甚至延長總生存。正如今天的論壇上一些教授提到的以后肺癌的分期可能由現(xiàn)在的IVa、IVb2類劃分變?yōu)镮Va、IVb、IVc3類，即寡轉(zhuǎn)移肺癌的病人另外列在其他有多發(fā)、廣泛遠處轉(zhuǎn)移的患者前，需要提高放療等局部治療手段在這類病人的地位。

　　最后，茅醫(yī)生總結(jié)說，放療在肺癌治療中的地位甚至可以說越來越高，作用越來越值得肯定：早期病人中可與手術(shù)相媲美；而在一部分晚期病人中不僅可以起到姑息的作用，還可以延長病人的生存。而且相比手術(shù)而言，放療的創(chuàng)傷和風(fēng)險小很多。放療的地位在提高，其中質(zhì)子重離子放療，以其放射物理學(xué)和放射生物學(xué)上的優(yōu)勢，隨著技術(shù)的發(fā)展成熟、成本的下降，未來的發(fā)展空間很大。

　　如上所述，鑒于質(zhì)子重離子出色的放射物理學(xué)特性，可以為幾乎所有接受放療的患者帶來正常組織受量降低的好處。但正常組織劑量降低的程度和作用因人而異，結(jié)合其相對昂貴的價格以及和光子放療同為局部治療手段的性質(zhì)，我們建議質(zhì)子重離子用于根治性放療的患者或者局部治療價值仍然比較大的寡轉(zhuǎn)移患者。就胸部腫瘤而言，質(zhì)子重離子主要更適合以下患者：

　　1、基礎(chǔ)心/肺功能差需要盡可能保護這些正常組織者，質(zhì)子治療可以最大程度地降低周圍關(guān)鍵臟器的照射劑量，尤其是低劑量區(qū)的照射范圍；

　　2、靶區(qū)較大、因心肺脊髓等正常組織限量不得不降低照射劑量者，質(zhì)子放療可以因能夠更好地保護正常組織而給予根治量的放療，從而提高腫瘤的控制率；

　　3、距離關(guān)鍵臟器（如脊髓）相對較近但尚未累及的患者，質(zhì)子重離子更銳利的邊界可能有利于更好地避開脊髓；

　　4、對大腫塊或者腫瘤伴有壞死者，碳離子治療可以提高局部腫瘤控制的概率。