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2015年3月31日~4月4日，中華醫(yī)學會第二十次全國眼科學術大會在廣州白云國際會議中心隆重舉行，來自亞太地區(qū)和全國各地的眼科醫(yī)師參與了此次盛會，分享了眼科學領域的最新研究成果。 在“玻璃體視網膜疾病繼續(xù)教育”專場，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院常青教授介紹了“感染性視網膜疾病”的鑒別診斷，包括獲得性眼部梅毒、眼部結核、內源性真菌性眼內炎、急性視網膜壞死、巨細胞病毒性視網膜炎（CMVR）、眼弓蛔蟲病的簡要介紹和診斷。 眼內炎癥性疾病，廣義地講可以是由特定病原體引起的眼內感染，也可以是免疫反應介導的眼內炎癥。臨床上包括感染性眼內炎、非感染性眼內炎和偽裝綜合征。根據感染途徑不同，感染性眼內炎又分為外源性眼內炎（如眼外傷和眼內手術后）和內源性眼內炎（病原體隨血液循環(huán)至眼內）。根據感染的病原體，可分為細菌性眼內炎（致病菌和條件致病菌，結核等）、真菌性眼內炎（最常見為念珠菌）、病毒性眼內炎（皰疹）以及由寄生蟲（蠕蟲和原蟲）引起的眼內炎。實際上，根據感染性視網膜疾病的表現，可分為兩大類：①全身感染性疾病為主，累及眼部；②眼部表現為主，且提示臨床醫(yī)師需要對其診斷。 病因學診斷 病因學診斷包括以下方面：①詳細的病史和系統(tǒng)回顧，包括評估有無糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血癥；菌血癥、敗血癥或發(fā)熱史（如有創(chuàng)手術史，靜脈置管、留置導尿管，其他部位感染灶）；性傳播疾病[ 如偽裝大師（The Great Masqueraders）]；②細致的眼部檢查；③有針對性的眼部輔助檢查和實驗室檢查，這些檢查有助于證實推測或為診斷提供線索；④及時的診斷性治療或手術，采集眼內液或眼內組織進行病原體鑒定。 獲得性梅毒 疾病介紹 獲得性眼部梅毒是由蒼白密螺旋體感染所致的性傳播疾病，也可通過輸血或者直接接觸感染部位感染，可累及包括眼在內的全身任何重要臟器。 診斷 獲得性眼部梅毒的診斷主要依賴于實驗室檢查和典型眼部表現。對于不能解釋的視網膜血管炎、視神經視網膜炎、視盤炎、常規(guī)治療無效或復發(fā)葡萄膜炎，均應進行血清學試驗，包非螺旋體篩選試驗[性病研究實驗室試驗（VDRL）、快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）]和螺旋體確診試驗[熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）]。獲得性眼部梅毒多無特異性癥狀，其特異性眼底病變?yōu)椋毙院髽O部鱗狀脈絡膜視網膜炎（ASPPC），表現為后極部視網膜深層出現單個或多個黃灰色大的扁平鱗形病灶，可有玻璃體炎、血管炎、視神經視網膜炎表現，50％雙眼發(fā)病，熒光素眼底血管造影（FFA）早期可見低熒光，晚期可見高熒光，視網膜色素上皮（RPE）處可見特征性的小豹紋樣斑點，晚期可有滲漏。 眼部結核 結核是由結核分枝桿菌引起的肉芽腫性疾病，世界衛(wèi)生組織（WHO）將結核列為全球急癥（global emergency），結核是單一病因引起死亡率最高的疾病，每年有300 萬人死于結核，全球有1/3 人群感染結核，其中10% 的人群會在一生中發(fā)病。中國結核發(fā)病率位居全球第2位，每年有130萬新發(fā)病例，僅次于印度。 眼部結核屬于肺外結核，其發(fā)病率逐年上升，診斷充滿挑戰(zhàn)，如缺乏統(tǒng)一的診斷標準，臨床表現多樣，缺乏微生物學和病理學證據，大多數不同時伴有系統(tǒng)性疾病。 推薦的診斷標準 確診眼部結核依賴于以下方面：①臨床表現；② 眼部檢查：a. 眼內樣本抗酸染色陽性或培養(yǎng)出結核桿菌；b. 結核菌聚合酶鏈反應（PCR）陽性；③全身檢查：a. 結核菌素純蛋白衍生物試驗（PPD）陽性；b. 胸部放射學檢查可見愈合的或活動性結核病灶；c. 確診活動性肺外結核；④排除其他可能的診斷（梅毒、弓形體等）；⑤診斷性治療：4 藥應用4~6 周判斷是否有效。若滿足上述標準① + ②，則可確診眼部結核；若滿足上述標準① +③或⑤ + ④，即可擬診眼部結核。 PPD[ 結核菌素皮膚試驗（TST）] 是至今仍被廣泛采用的古老的診斷結核的方法，但若患者接種卡介苗或發(fā)生非結核桿菌感染，可出現假陽性結果；用于免疫功能低下患者也可出現假陰性結果。在國外，多采用γ- 干擾素釋放試驗（IGRA）診斷結核，IGRA 通過檢測血液中被結核桿菌致敏的淋巴細胞所釋放γ-干擾素的量診斷結核桿菌感染。目前應用較為廣泛的IGRA 包括QuantiFERON-TB Gold In- Tube（QFT-GIT）和γ- 干擾素釋放的T 細胞斑點試驗（TSPOT.TB），前者應用酶聯免疫吸附試驗（enzymelinkedimmunosorbent assay，ELISA）檢測經結核分枝桿菌特異性抗原早期分泌靶抗原-6（early secretingantigen target- 6，ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白（culturefiltrate protein-10，CFP-10）刺激后分泌γ- 干擾素的濃度；后者應用酶聯免疫斑點技術（enzymelinkedimmunospot assay，ELISPOTassay）檢測經結核分枝桿菌特異性抗原ESAT-6 和CFP-10 刺激后釋放γ-干擾素的斑點形成細胞數（spot forming cell，SFC）。采用該試驗診斷結核，可以消除TST 引起的假陽性結果，但不能區(qū)分活動性和潛伏性結核。 小結 眼部結核應當引起臨床醫(yī)師的重視。20%的活動性結核患者表現為肺外結核，這些患者中60%無肺部體征。眼部結核的臨床表現多種多樣，應注意鑒別診斷，診斷基于患者的病史、臨床表現、體格檢查、輔助檢查（TST/CT等）、診斷性治療。治療方案尚未統(tǒng)一，建議采取標準抗結核方案，時間不少于9 個月。抗結核治療大于9個月復發(fā)率低。 內源性真菌性眼內炎 疾病介紹 內源性真菌性眼內炎指真菌隨血液播散至眼內（真菌血癥），該疾病一般先表現為真菌性脈絡膜視網膜炎，如突破內界膜，則發(fā)生真菌性眼內炎。真菌性眼內炎有很多，如念珠菌病、曲霉菌病、隱球菌病，眼科以念珠菌病最常見。念珠菌屬可分布于正常人的咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等，念珠菌只有在宿主抵抗力下降（如長期靜脈抗生素治療、近來手術和外傷等，特別要注意患者是否接受過小診所的靜脈輸液）時才會進入血液并全身播散，導致嚴重感染。一般而言，真菌性眼內炎患者會有一些高危因素。這些高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道手術等。2/3 的內源性真菌性眼內炎通常雙眼發(fā)病。臨床表現包括視力下降、飛蚊癥、視物變形、睫狀刺激（較輕）。 臨床表現 內源性真菌性眼內炎的非特征表現為輕度前節(jié)反應或玻璃體滲出，典型表現包括：單個或多個后極部白色邊界清楚圓形視網膜下或視網膜表面病灶，衛(wèi)星灶；病灶前玻璃體明顯混濁；病灶內可有新生血管或出血；玻璃體混濁可呈串珠狀，團塊狀；FFA 示早期脈絡膜或深部視網膜病灶早期低熒光，晚期高熒光著染。
診斷 內源性真菌性眼內炎的診斷依賴于典型體征、高危因素和玻璃體活檢結果。 急性視網膜壞死 疾病介紹 急性視網膜壞死主要是由水痘- 帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型以及巨細胞病毒引起的眼部疾病。好發(fā)于健康成年人，以虹睫炎起病，玻璃體炎明顯，可合并閉塞性視網膜血管病變、邊界清晰環(huán)狀融合的視網膜白色壞死灶和視神經病變。 診斷 急性視網膜壞死的診斷主要依據三聯征：視網膜壞死灶、閉塞性血管炎、玻璃體炎?？蛇M行PCR 檢測確定病毒類型。 巨細胞病毒性視網膜炎 疾病介紹 CMVR 常發(fā)生于患獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）或免疫功能抑制患者，尤其是T 淋巴細胞（CD4）<50/mm3 的患者，臨床表現為視力下降，眼前漂浮物；一般眼前節(jié)和玻璃體反應輕；視網膜血管炎、壞死、出血；黃白色壞死與出血相間；視網膜壞死樣裂孔，脫離。 診斷 CMVR 的診斷主要依據其臨床表現，血清抗體的診斷價值不大，因為大多數人群的血清抗體可表現為陽性。PCR 可直接檢測病毒性DNA，敏感度為80.9% ，特異度為97.4% ，但不能區(qū)分活動性或非活動性CMVR，因為CMV 也可分布于正常人。 眼弓蛔蟲病 疾病介紹 眼弓蛔蟲病主要發(fā)生于兒童和年輕人，主要為單眼發(fā)病，一般會有小狗接觸史。典型表現為慢性眼內炎、后極部肉芽腫、周邊視網膜肉芽腫和牽引改變。 診斷 眼弓蛔蟲病的診斷主要基于小狗接觸史和眼部表現，以及房水和玻璃體中發(fā)現嗜酸性粒細胞。ELISA弓蛔蟲抗體檢測診斷眼部弓蛔蟲病的特異度高。 總結 全身疾病多為感染性視網膜疾病的基礎，如巨細胞病毒感染是AIDS 患者的常見機會感染之一；細菌或霉菌導致菌血癥，可能經血液播散至眼內，引發(fā)感染。對于感染性視網膜疾病，應認識其典型表現，警惕非典型表現，重視病史的采集和眼部檢查，有針對性的實驗室檢查及局部活組織檢查可幫助診斷。 |
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