編輯：小唐 審校：陳小兵

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

晚期胃癌患者的治療手段包括，化療、靶向治療、放療、姑息性治療等，對于如何選擇一線/二線/三線治療，陳小兵教授指出，要堅持“整體觀念，全程管理，科學(xué)決策，人文服務(wù)”的宏觀戰(zhàn)略，面對每一位胃癌患者，要在“東張西望”（參考美國、歐洲等西方國家，借鑒日本、韓國等東方國家）的基礎(chǔ)上，堅持“遵循指南，參考經(jīng)驗，結(jié)合意愿，個體決策”微觀戰(zhàn)術(shù)！

一線化療　

　　NCCN指南：(改良)DCF、(改良)ECF、氟尿嘧啶和順鉑均為1類證據(jù)，兩藥方案毒性較低，可優(yōu)先考慮，對于體力狀態(tài)評分較高的患者，可考慮三藥方案。

　　ESMO指南：推薦姑息化療， 對Her-2陰性患者，采用鉑類+氟嘧啶雙藥或三藥方案，對HER-2陽性患者，采用曲妥珠單抗+CF/CX，此外，還可以參加新藥臨床試驗。

　　總體來說，亞洲地區(qū)以兩藥聯(lián)合方案為主流，考慮療效與毒性平衡，歐美地區(qū)則以三藥聯(lián)合方案（ECF/DCF）為主流，強調(diào)較高的腫瘤緩解率與療效。

　　為了便于普及晚期胃癌的規(guī)范化治療，陳小兵教授將國家衛(wèi)計委合理用藥專家委員會的診療規(guī)范整理成如下表格供大家學(xué)習(xí)：

臨床上對兩種亞型的胃癌治療亟待突破，一是彌漫型胃癌，易對化療藥物耐藥，二是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移，在這里，陳小兵教授也向大家介紹了國內(nèi)最新的研究成果，對彌漫型胃癌采用含替吉奧的化療方案，對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移采用紫杉醇腹腔灌注加口服替吉奧。

二線化療　

　　NCCN指南：需參考一線已使用過的藥物及當(dāng)時的體力狀態(tài)，總體來說，用藥以伊立替康，紫衫類為主。

　　2010年后，晚期胃癌的二線單藥化療終于證實優(yōu)效于 BSC or ASC

　　2013~2014年，靶向單藥與靶向聯(lián)合化療加入了二線治療戰(zhàn)場

　　小結(jié)：

1.二線化療方案降低死亡風(fēng)險達(dá)34%

　　2.客觀療效（Objective response rate ，ORR) : 10%

　　3.疾病控制率（Disease control rate ，DCR) : 40%

　　4.不同的化療方案與給藥時程并沒有影響療效結(jié)果

　　對于常用二線化療方案，陳小兵教授也給出了以下推薦：

三線治療：化療藥物目前尚無規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)　

　　我國首個完全自主研發(fā)的靶向藥物阿帕替尼，已經(jīng)在國內(nèi)上市，目前推薦用于三線治療。其療效與安全性有待臨床進(jìn)一步驗證和觀察。其具體作用機制將在下面的靶向治療部分介紹。

靶向治療：曙光乍現(xiàn)，一二三線全覆蓋　

　　一線分子靶向治療：Her2靶點開啟靶向新時代

　　her2在胃癌過表達(dá)大約20%。目前僅有Trastuzumab單抗成功顯示對于胃癌治療有顯著的獲益，另一個小分子Lapatinib 則宣告失敗。

　　ToGA研究,開啟了胃癌靶向時代新時代,研究顯示Her2高表達(dá)患者, Trastuzumab聯(lián)合化療方案能顯著提升治療效果,延長生存。

　　目前正在開展中的研究主要有：在Trastuzumab的基礎(chǔ)上加入pertuzumab單抗后，療效是否會更好。評估對于Her2過表達(dá)的晚期胃癌一線治療失敗復(fù)發(fā)后, T-DM1單藥對比紫杉醇類藥物的療效。我們期待最終研究結(jié)果。

　　二線分子靶向治療：VEGF靶點首獲成功

　　雷莫蘆單抗(ramucirumab)：為新的VEGF靶向單抗,直接作用于VEGFR2,相繼開展的“REGARD”（確定單藥雷莫蘆單抗有效）與“RAINBOW”研究（顯示雷莫蘆單抗聯(lián)合紫杉醇療效可喜），結(jié)果均顯示對于晚期胃癌2線治療能延長OS,為目前首個在胃癌臨床應(yīng)用中取得突破的VEGF單抗。

　　三線分子靶向治療：VEGF靶點再有斬獲

　　阿帕替尼(Apatinib)：為中國自主開發(fā)成功的靶向VEGF的小分子靶向藥物,臨床研究已經(jīng)證實，用于2線治療失敗后晚期胃癌,相對BSC有較好的OS獲益。

　　目前正在開展中的研究：充滿期待

　　-針對沒有治療過的晚期胃癌或者胃食管接合處腫瘤的c-met高表達(dá)性患者,探究ECX方案聯(lián)合Rilotumumab單抗是否有更好的治療效果。

　　-針對晚期胃癌或胃食管接合處腫瘤的met高表達(dá)性患者,探究mFOLFOX6聯(lián)合Onartuzumab單抗是否有更好的治療效果。

　　胃癌靶向藥物治療展望

　　-對晚期胃癌1線治療失敗患者, REGARD研究顯示ramucirumab單藥的2線治療療效,并且與docetaxel及irinotecan在OS生存獲益是可比較的。

　　-此外Ramucirumab的另一個關(guān)鍵RAINBOW研究為首個III期試驗證實了聯(lián)合紫杉醇的2線治療能顯著改善OS。

　　-另一個熱門研究的靶點為c-Met， Rilotumumab與Onatuzumab相關(guān)試驗正開展中。

　　-其他包括基因為基礎(chǔ)及免疫相關(guān)的研究結(jié)果的進(jìn)行與發(fā)表,使胃癌的藥物治療將帶來更多的曙光與進(jìn)展。

基因分型　

　　基因分子分型引領(lǐng)的精準(zhǔn)醫(yī)療，更可能帶給臨床個體化治療更實際的幫助,對于方案的選擇性能提供具體的參考依據(jù),引領(lǐng)胃癌個體化的突破。基因測序可幫助腫瘤患者進(jìn)行個體化治療，從而達(dá)到較好的治療效果。美國臨床腫瘤年會發(fā)布的研究結(jié)果表明，80%多的醫(yī)生在腫瘤基因測試后改變了原來的治療方式。

總結(jié)　

　　一線治療

　　兩藥方案化療“高效低毒”，是一線首選(氟尿嘧啶類如替吉奧+鉑類)

　　三藥聯(lián)合，對PS評分高者可考慮(DCF/ECF及其改良版)

　　HER2陽性患者，推薦添加曲妥珠單抗聯(lián)合化療

　　二線治療

　　參考一線已使用過的藥物及PS評分，進(jìn)行個體化治療

　　以伊立替康為基礎(chǔ)的方案，或紫杉類藥物均有獲益

　　二線后治療

　　最佳支持治療為主，阿帕替尼顯示出初步療效

　　用藥如用兵，細(xì)節(jié)決定成敗，在本堂課最后，是常用化療藥物的毒性反應(yīng)及注意事項，快快Get起來吧~