臨床治療主要是通過干預(yù)的手段來完成，無論是通過藥物還是設(shè)備，這個(gè)干預(yù)過程首先應(yīng)該具有理想的、消滅或減緩疾病的治療作用；同時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體有一定的損傷作用，如藥物的副作用、手術(shù)的創(chuàng)傷等等。治療作用和由干預(yù)本身導(dǎo)致的損傷作用共同組成了干預(yù)過程的整體。多年來，醫(yī)學(xué)工作者們一直努力拆分這個(gè)整體，試圖將其分為作用與副作用，以利于在臨床上增大作用而減少副作用。這種努力取得了一定的成果，但仍然受到種種的限制。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是近年來重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使醫(yī)務(wù)工作者有條件從新的角度認(rèn)識(shí)干預(yù)的本質(zhì)，并應(yīng)用實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)干預(yù)過程進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范?；貧w干預(yù)過程的整體性，正確對(duì)待再損傷的存在，正在改變著治療的決策，改變著醫(yī)務(wù)工作者的臨床行為。

重癥醫(yī)學(xué)有著明確的自身特征。隨著臨床要求的不斷提高，臨床干預(yù)的程度也不斷增強(qiáng)，從而對(duì)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)的代表性和準(zhǔn)確性，對(duì)臨床工作的目標(biāo)性和精確性提出了更高的要求。近年來，大量的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究集中在干預(yù)的作用和由干預(yù)直接或間接導(dǎo)致的再損傷方面，不僅對(duì)其機(jī)制，而且對(duì)治療過程中臨床行為的把控進(jìn)行觀察。在這個(gè)背景下，對(duì)治療與再損傷的認(rèn)識(shí)正在為重癥治療開拓著新的空間，改變著治療與再損傷之間的相互關(guān)系。

1  干預(yù)目標(biāo)的確立

似乎所有的治療都有自己的目標(biāo)，但臨床采用的干預(yù)方法并不一定直接達(dá)到治療目標(biāo)。實(shí)施干預(yù)措施之前，再一次確認(rèn)目標(biāo)與干預(yù)方法是否直接相關(guān)，往往會(huì)改變下一步的臨床行為。重癥醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向性治療，首先是目標(biāo)的確立。休克的治療以提高血壓為目標(biāo)，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)決定著干預(yù)方法的選擇和干預(yù)的強(qiáng)度。當(dāng)把休克的治療目標(biāo)設(shè)定為改善組織灌注，如采用乳酸、上腔靜脈血氧飽和度等參數(shù)作為干預(yù)目標(biāo)，就避免了事先設(shè)定的血壓值對(duì)干預(yù)強(qiáng)度的直接影響。這時(shí)的血壓僅僅作為中間指標(biāo)，將干預(yù)強(qiáng)度對(duì)治療與再損傷影響程度的界定進(jìn)一步推向休克的本質(zhì)，避免了以追求過高的血壓而實(shí)施的干預(yù)強(qiáng)度過大，或干預(yù)強(qiáng)度的不足導(dǎo)致的治療不到位。

再者，干預(yù)目標(biāo)影響著對(duì)方法的選擇與判斷。以提高血壓作為容量復(fù)蘇的目標(biāo)仍然是目前常見的臨床行為，一些對(duì)容量治療的批評(píng)也常由此而起。過多的容量輸入導(dǎo)致組織水腫，引起病情惡化，治療更加困難。實(shí)際上，大家都熟知的血流動(dòng)力學(xué)理論已經(jīng)提示我們，壓力僅與流量部分相關(guān)，流量可與容量相關(guān)。從而，不難看出容量復(fù)蘇本身與血壓升高之間的距離。由此也不難理解以血壓作為目標(biāo)導(dǎo)致容量復(fù)蘇的治療效果不佳或再損傷加重的巨大可能性。若以流量指標(biāo)為目標(biāo)，如每搏量、心排血量，則與血壓有更為直接的相關(guān)性。同理，應(yīng)用乳酸等反映組織灌注指標(biāo)作為容量復(fù)蘇的目標(biāo)也會(huì)影響對(duì)治療與再損傷判斷的準(zhǔn)確性。因?yàn)椋@些指標(biāo)雖然更接近休克的本質(zhì)，但可能不是某一個(gè)具體的干預(yù)方法，如容量復(fù)蘇可以單獨(dú)實(shí)現(xiàn)?？梢?，治療目標(biāo)的改變，對(duì)干預(yù)方法的實(shí)施產(chǎn)生了根本性的影響。

2  干預(yù)程度的定量

同樣一種干預(yù)方法可以是治療，也可以是再損傷，其中決定性因素是作用的程度。對(duì)重癥的治療措施大都希冀于對(duì)器官功能的明顯改善或是對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的迅速調(diào)節(jié)，從而決定了治療效果對(duì)強(qiáng)度可控性的依賴。生命體征監(jiān)測(cè)是重癥醫(yī)學(xué)臨床工作的重要組成部分，其作用不但是要對(duì)重癥做出診斷，而且還要對(duì)治療進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)。監(jiān)測(cè)的重要目的之一就是將干預(yù)的程度定量化，根據(jù)病情的變化隨時(shí)調(diào)整干預(yù)的方法和程度，使之更接近患者的情況。

同樣的方法，只是因?yàn)閯┝坎煌?，產(chǎn)生的效果可以完全不同，可以是最佳的治療，或是嚴(yán)重的再損傷。同一種液體，可以挽救生命，也可以導(dǎo)致死亡。心功能衰竭時(shí)對(duì)液體的謹(jǐn)慎管理已經(jīng)是臨床工作的常態(tài)。但由于缺少定量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，這種謹(jǐn)慎往往被脫水所替代。由此可導(dǎo)致嚴(yán)重的再損傷發(fā)生。Starling定律詳細(xì)地描述了心肌收縮力與前負(fù)荷的相關(guān)性，為臨床干預(yù)提出了基本原則：即使心肌收縮力降低，調(diào)整前負(fù)荷也應(yīng)該是增加心排血量的首要治療方法。這就需要明確的定量指標(biāo)對(duì)液體輸入量進(jìn)行嚴(yán)格管理。現(xiàn)在的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)已經(jīng)完全可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，不僅可以避免心功能衰竭時(shí)的容量過負(fù)荷，而且可以避免容量負(fù)荷不足情況下正性肌力藥的大量應(yīng)用。

另外，經(jīng)?？梢钥吹疥P(guān)于某種干預(yù)方法“開放性”與“限制性”應(yīng)用的對(duì)比研究工作的論文發(fā)表。這種研究試圖解決問題的本質(zhì)，實(shí)際是治療與再損傷的角力。細(xì)讀起來不難發(fā)現(xiàn)，這些工作大多是“過度”干預(yù)與“不那么過度”干預(yù)的比較，結(jié)果可想而知。在治療與再損傷的天平上，定量成為影響結(jié)果關(guān)鍵的一環(huán)?；蛟S，這些工作更重要的意義在于，應(yīng)該為干預(yù)方法選擇更適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)指標(biāo)，或如何將目前的指標(biāo)真正做到定量應(yīng)用。

3  指標(biāo)本意的回歸

監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為權(quán)衡治療與再損傷的重要工具，其本身的基本含義就成為影響這個(gè)指標(biāo)臨床應(yīng)用的關(guān)鍵所在。一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)在臨床上應(yīng)用多年，之后附加的表象可能會(huì)掩蓋其真實(shí)的本質(zhì)，導(dǎo)致治療與再損傷的結(jié)果偏向再損傷一邊?！八[”、“體質(zhì)量增加”都可以成為臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，若由此指導(dǎo)脫水治療，則再損傷的發(fā)生就似乎難以避免。在實(shí)施干預(yù)措施之前，重新審視一下采用的具體指標(biāo)與方法之間的相互關(guān)系：機(jī)體內(nèi)哪個(gè)部分的水需要減少?即使采用“血管外肺水”作為脫水的指導(dǎo)指標(biāo)治療肺水腫，也應(yīng)該注意方法與指標(biāo)本意之間的距離。除非所采用的干預(yù)方法是直接抽取肺組織中過多的液體。

回歸監(jiān)測(cè)指標(biāo)的本意更加明確了監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床應(yīng)用。一些臨床常用的指標(biāo)已被人為地附加了種種光環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)光環(huán)不在，甚至可能不在時(shí)，其價(jià)值就會(huì)受到懷疑。實(shí)際上，除非測(cè)量錯(cuò)誤，絕大多數(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)都能反映機(jī)體某個(gè)部位當(dāng)時(shí)的具體情況。無論是否被喜歡，它就在那里。如何把它翻譯成臨床語言是使用者的能力。以壓力指標(biāo)代替容量，是臨床工作中的多年習(xí)慣。當(dāng)臨床上可以應(yīng)用更貼切的容量指標(biāo)，而將壓力指標(biāo)回歸到壓力時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)壓力本身可帶來更為重要的臨床信息，對(duì)干預(yù)方法的實(shí)施有著更明確的指導(dǎo)作用。

4  再損傷對(duì)治療的導(dǎo)向

治療與再損傷不僅只有針鋒相對(duì)的一面，而且有著相輔相成的另一面。由于再損傷的出現(xiàn)，干預(yù)的過程才能夠向治療的方向發(fā)展，不同的干預(yù)措施才能夠更為有機(jī)地聯(lián)系在一起，促進(jìn)完整治療方案的形成。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是典型的再損傷。即使有這種再損傷的存在，在呼吸機(jī)應(yīng)用之初，這種干預(yù)方法也大大提高了當(dāng)時(shí)的治療水平。正是由于再損傷的存在，在之后的機(jī)械通氣發(fā)展過程中，對(duì)干預(yù)目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、定量管理等方面的研究及發(fā)展一直圍繞著再損傷進(jìn)行。肺保護(hù)性通氣策略的出現(xiàn)為這種干預(yù)措施的治療與再損傷規(guī)定了更為明確的臨界值，更為準(zhǔn)確地規(guī)范了臨床行為，治療的效果也大大提高。目前，這個(gè)發(fā)展過程仍然在繼續(xù)進(jìn)行中，機(jī)械通氣與急性腎損傷、急性循環(huán)功能障礙的相關(guān)機(jī)制正在被逐步理解和發(fā)現(xiàn)。

在個(gè)體患者的干預(yù)過程中，對(duì)再損傷的認(rèn)識(shí)也可增加治療的完整性。首先，臨床治療方案通常由多種干預(yù)方法組成。某一種干預(yù)方法的再損傷為另一種方法提供了被選擇的基礎(chǔ)。機(jī)械通氣在增加血氧含量的同時(shí)增加了胸腔內(nèi)壓，減少了靜脈回心血量，導(dǎo)致血壓下降。針對(duì)這種再損傷的出現(xiàn)，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的靜脈補(bǔ)液，增加靜脈回心血量，就成為應(yīng)該與呼吸機(jī)同時(shí)應(yīng)用的另外一種干預(yù)方法。這種干預(yù)方法應(yīng)用于臨床后，大大減少了由機(jī)械通氣導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)。新方法的加入帶來新的治療與再損傷，新的再損傷又可能帶出新的干預(yù)方法，從而使治療方案趨于完整。其次，某個(gè)具體千預(yù)措施會(huì)因?yàn)樵贀p傷的可能出現(xiàn)而實(shí)施得更加精確。以“血管外肺水”作為治療指標(biāo)進(jìn)行脫水時(shí)，指標(biāo)與干預(yù)措施之間的距離明確了增加發(fā)生循環(huán)容量不足的可能性。按照這種再損傷形成的機(jī)制引入心臟前負(fù)荷指標(biāo)，則可以縮短指標(biāo)與干預(yù)方法之間的距離。若進(jìn)一步以心排血量限制心臟前負(fù)荷降低的程度，則使這種干預(yù)措施更加精確地被控制在治療一邊。

可見，治療與再損傷共同構(gòu)成了臨床干預(yù)過程。再損傷在干預(yù)的開始就與治療同時(shí)存在。再損傷已經(jīng)不再僅僅是“副作用”的概念范疇，“避免副作用”也不再是像以往那么有可操作性的具體臨床行為。所謂“作用”與“副作用”通?？扇跒橐惑w，共存共長(zhǎng)，甚至互為因果。這個(gè)問題之所以重要，除了上述它自身的重要性之外，它幾乎是每位臨床工作者觸手可及、每天都必須面對(duì)、必須回答的問題。值得慶幸的是，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)為尋找最佳答案提供了一定的必要條件。