【摘要】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后隨著各種中毒癥狀出現(xiàn)，病人的緊張焦慮情緒也逐步出現(xiàn)，病人表現(xiàn)煩躁不安，情緒消極，治療護(hù)理不配合等現(xiàn)象，本文就23例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳病人的原因分析及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)，以便在今后的搶救工作中加以防范。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 反跳原因分析  護(hù)理

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者經(jīng)綜合搶救癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，部分患者病情突然急劇惡化，再次出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀而且加重，甚至死亡的現(xiàn)象稱急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳。因其病變突然，前驅(qū)表現(xiàn)不明顯，容易疏忽，一旦出現(xiàn)，治療難度加大，死亡率高^[1]。因此，在救治時應(yīng)把握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳發(fā)生的原因與規(guī)律，嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)反跳的先兆癥狀，及早治療，降低急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的發(fā)生，從而降低死亡率，提高搶救成功率。我院ICU 2006年5月 ~2010年2月收治153例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的23例反跳患者進(jìn)行了臨床分析總結(jié)，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1、臨床資料

  本組反跳患者23例均為2006年5月~2010年2月從急診科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科以及院外轉(zhuǎn)入的AOPP患者，其中男9例，女14例，年齡15 ~ 76歲，平均年齡41.2歲，多為口服中毒。主要為樂果、甲基對硫磷、敵敵畏等農(nóng)藥的重度患者。入院時均行洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉，清洗皮膚去除毒物，使用阿托品、復(fù)能劑治療，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，控制感染，防止消化道出血，糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)支持療法。入院時除一般治療外，均行特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、常規(guī)查動脈血?dú)?、膽堿酯酶活力（CHE）、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能、攝床旁胸片。23例AOPP反跳患者通過嚴(yán)密的先兆觀察，及時有效地采取了正確合理的搶救護(hù)理措施，22例成功治愈，占95.6 %，1例因服毒量大，入院時間太遲，合并呼衰、心衰、腎衰、腦水腫，經(jīng)全力搶救無效死亡，占4.4%。

2、 觀察反跳發(fā)生的原因及其規(guī)律

2、1 原因 （1）與有機(jī)磷農(nóng)藥本身毒性和服入劑量及方式有關(guān)^[2]。通過觀察顯示，樂果、氧樂果、甲拌磷農(nóng)藥中毒反跳發(fā)生率高。本組23例AOPP反跳患者中，樂果中毒8例，占34.8 % ；甲拌磷中毒4例 占17.4 %；敵敵畏中毒5例占 21.7 % ；對硫磷中毒4例，占17.4%。其他種類AOPP 2例，占8.7%。口服中毒比皮膚接觸中毒發(fā)生反跳率高。（2）、與清除毒物不徹底有關(guān)。如洗胃不徹底，胃腸道內(nèi)殘留農(nóng)藥繼續(xù)被吸收；洗胃后未經(jīng)口服硫酸鎂進(jìn)行導(dǎo)瀉，使進(jìn)入腸道的有機(jī)磷吸收中毒引起反跳；皮膚清洗不徹底或未更換污染衣物而繼續(xù)吸收中毒。（3）、與阿托品減量過快或停藥過早有關(guān)。另外診斷阿托品化時還應(yīng)除外“假性阿托品化”^[3] 。（4）、與復(fù)能劑使用過遲有關(guān)。若膽堿酯酶老化后再給過量復(fù)能劑，反而使膽堿酯酶被抑制，并可與磷?；卸久富蛴袡C(jī)磷農(nóng)藥形成有毒或毒性更強(qiáng)的磷酰肟^[4]。（5）、與毒物經(jīng)肝氧化增毒有關(guān)。（6）、與中毒時間長且中毒嚴(yán)重有關(guān)。（7）、與應(yīng)用某些不適當(dāng)?shù)乃幬镉嘘P(guān)。如短時間內(nèi)輸入大量葡萄糖液體，使血中可致活性膽堿酯酶被稀釋而血中阿托品濃度也暫時降低，另外合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羥，所以輸入葡萄糖液體后體內(nèi)乙酰膽堿的合成可能增加引起反跳。（8）、與進(jìn)食過早有關(guān)。進(jìn)食過早，毒物又可經(jīng)膽道排入腸道，引起毒物再吸收。（9）、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致心肌炎、心肌擴(kuò)大、心律失常、在某些誘因下突然出現(xiàn)心臟停搏。

2、2   觀察反跳發(fā)生的規(guī)律  反跳的發(fā)生與多種因素有關(guān)。如有機(jī)磷農(nóng)藥的種類、中毒方式、洗胃方法、洗胃液的溫度，個人抵抗能力等?？诜盟幏刺l(fā)生率高，皮膚接觸發(fā)生反跳率低；中毒越強(qiáng)，反跳發(fā)生的幾率越低；中毒性的樂果中毒患者最易發(fā)生反跳，反跳發(fā)生的時間多在病情穩(wěn)定以后；劇毒性的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者如果發(fā)生反跳，則出現(xiàn)較早。

2、3 觀察反跳發(fā)生的先兆  經(jīng)過臨床實(shí)踐，幾乎所有發(fā)生“反跳”的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，都有反跳先兆癥狀。如神志清楚的患者出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安；患者散大的瞳孔縮??；胸悶憋氣、腹痛、惡心嘔吐、唾液明顯增多、出汗、心率減慢等。

3、護(hù)理措施 

3、1 徹底清除毒物  口服中毒者要迅速徹底洗胃，洗胃時宜選用粗胃管，洗胃液根據(jù)毒物的種類選擇，一般采用溫清水，視病情輕重間隔4~6小時重復(fù)進(jìn)行，每次洗胃液注入300~500ml，如果注入量過大，則含有毒物的胃內(nèi)容物易被吸收或排入腸道。要遵循先出后入，出入量基本平衡，洗出液澄清無味為止的原則。同時常規(guī)使用導(dǎo)瀉劑，如硫酸鎂30g或甘露醇250ml，觀察導(dǎo)瀉效果，并需注入醫(yī)用活性炭200~300ml，以吸附殘留在胃黏膜皺襞上的毒物。皮膚接觸者，脫去污染的衣物，反復(fù)用肥皂水沖洗污染皮膚、毛發(fā)，特別注意指甲縫和皮膚皺褶處，必要時剪去頭發(fā)。清洗皮膚時禁用酒精或熱水擦洗，以免加重毒物吸收。

3、2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征  實(shí)行專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，制定護(hù)理計劃，加強(qiáng)對病情的觀察^[5]，認(rèn)真做好交接班。如出現(xiàn)嗜睡、煩躁、胸悶、體溫驟降、出汗等癥狀要提高警惕。

3、3 合理應(yīng)用拮抗劑和復(fù)能劑  用藥的原則是早期、足量、反復(fù)、持續(xù)、聯(lián)合用藥。阿托品化越早越好，采用靜脈持續(xù)泵入，維持用藥不得少于72h，一般用藥5~7天。阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、體溫升高，不超過39°、肺部羅音消失或心律加快等。復(fù)能劑需及早使用，一般連用2~3天，過晚則失去應(yīng)用價值。

3、4 維持患者呼吸功能  當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸停止，應(yīng)配合醫(yī)生行氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸，吸痰，保持呼吸道通暢。待患者病情穩(wěn)定，咳痰有力，血?dú)夥治霰O(jiān)測PaO₂>65mmHg  SaO₂>90%,TV>300ml既可采用SIMV模式幫助患者撤離機(jī)械通氣。對于長期帶機(jī)，產(chǎn)生心理依賴的患者給予精神鼓勵，并使用間斷撤機(jī)方法，增強(qiáng)呼吸肌力量。

3、5 正確輸液  避免使用高糖液，避免輸液過多過快，準(zhǔn)確記錄出入量，防止肺水腫發(fā)生。

3、6 進(jìn)行膽汁引流，以排除殘留毒物，防止再吸收。

3、7 合理飲食  中毒后24~48h進(jìn)食為宜。以清淡流質(zhì)飲食為主，應(yīng)少量多餐。對于樂果、對硫磷等半衰期較長的毒物應(yīng)適當(dāng)延長禁食時間，最好72h以后進(jìn)食。

3、8 心理護(hù)理  大部分AOPP的患者是因?yàn)橐粫r沖動，口服農(nóng)藥后即后悔，這類患者求生欲望強(qiáng)烈，而一部分患者是因?yàn)橹卮笊钍录艿酱驌?，如喪偶、落榜等，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)多與之溝通，用親人般的言語及行動關(guān)懷病人，講解疾病的知識，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵病人樹立正確的人生觀，積極配合治療，早日康復(fù)。

3、9 基礎(chǔ)護(hù)理  加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理  由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者的口腔黏膜變得干燥易出血，每天進(jìn)行2次口腔護(hù)理，動作要輕柔，口唇涂石蠟油或唇膏等。保護(hù)性約束時，約束帶的松緊適宜；翻身等護(hù)理操作時避免用力拖拉患者，以免損傷皮膚造成新的感染。避免過早下床活動，嚴(yán)重中毒者恢復(fù)期不可以早下床活動，要做好心電監(jiān)護(hù)，以防發(fā)生心律失常導(dǎo)致死亡，病情穩(wěn)定以后，再逐漸增加活動量。

       【參考文獻(xiàn)】

[1]李白英 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸驟停的護(hù)理體會[J]，實(shí)用新醫(yī)學(xué)雜志，2000,2（2）：156

[2]盧正林 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)食時間與病情反跳的關(guān)系[J]。廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報。2004。21(9)：300-301。

[3]趙德祿 實(shí)用內(nèi)科學(xué)，第11版[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.963~964

 [4]周明華，周石連。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血膽堿酯酶和治療[J]中華內(nèi)科雜志，1998.376.639

[5]張延彩 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的原因分析和護(hù)理[J].威海醫(yī)藥，2000,5:76：

[6]萬智，陳瑤，姜靜媛。有機(jī)磷中毒急救的幾點(diǎn)思考[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008,34（3）；232~233

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